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LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ?

LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ?. D FARGE, Hôpital Saint Louis, Service de Médecine Interne, INSERM U6997. L’HOPITAL PUBLIC : LE RETOUR A L’HOTEL DIEU ? D Farge, D Jourdain Meninger, Hermes 2004. Contexte. Fin années 70 : dégradation situation socio-économique

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LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ?

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  1. LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ? D FARGE, Hôpital Saint Louis, Service de Médecine Interne, INSERM U6997

  2. L’HOPITAL PUBLIC : LE RETOUR A L’HOTEL DIEU ?D Farge, D Jourdain Meninger, Hermes 2004

  3. Contexte • Fin années 70: dégradation situation socio-économique • Fin années 80: Afflux de patients sans couverture social (associations, urgences) • 1988: Réouverture de l’hôpital aux plus démunis • 1993(circulaire Veil): consultations « précarité » • 1998: loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions • Permanences d’Accès aux soins de Santé (PASS) • CMU • 2000: CMU / AME rénovée • 2004: modification AME (3 mois résidence) • 16 MARS 2005: circulaire AME soins urgents

  4. Précarité • Pas une catégorie sociale particulière • Absence d ’une ou plusieurs sécurités • Logement • Emploi • Instruction/ diplômes • Famille, lien social • Couverture maladie • Santé • Suite d’évènements  fragilisation économique, sociale et familiale

  5. Minima « sociaux »:2004/mois:(pour non travailleurs Caisse Alloc Fam) 1)Allocation supp de vieillesse: 1956 - 569 € 2) Allocation adulte handicapé: 1975 - 569 € 3) Allocation Parent Isolé: 1976 - 512 € + 170 € / enfant 4) Allocation d’insertion: 300 € (détenus libérés, demandeurs d’asile) 5) Allocation d’assurance veuvage: 1980- 2004 510 €

  6. Revenus minimum (pour ceux en capacité de travailler) 2) Allocation spécifique de solidarité: 946 € (chômeurs de longue durée) 3) Revenu Minimum d’Insertion (RMI): 410 € (plus d’un million d’allocataires) 4) Salaire Minimum de Croissance (SMIC) 1228 € (juillet 2003) => 3, 3 M BENEFICIAIRES au 1/1 2003

  7. Pauvreté en FranceObservatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale, rapports 2002 et 2004 • 4,5 M personnes < seuil de pauvreté estimé à 580 €, soit environ 7% des ménages • 1,6 M: sans douche ni toilettes • 12,7% : familles monoparentales • 500 000 personnes vivent en hôtel, meublé ou en sous-location • En 2000, 1 individu sur 3 a renoncé à des soins, pour des raisons financières

  8. RAPPORT Imposables non-imposables NON- IMPOSABLES IMPOSABLES AGES 10,8 Tous âges 24,8 230 93,4 189,8 203 En dessous de 1 De 1 à 4 40,3 66,6 165 En dessous de 5 50,5 94 186 De 5 à 9 15,9 15,7 99 De10 à 19 3 8,2 273 De 20 à 29 6 11,8 197 De 30 à 39 4,5 15,5 344 De 40 à 49 1,4 14,5 1 036 De 50 à 59 8,6 25,1 292 De 60 à 69 15,1 39,5 262 De 70 et plus 32,9 138,5 421 Total 10,515 44,08 Nombre de décès 114 1,097 Taux de mortalité annuel (pour 1000) selon la catégorie fiscale Rhode Island, 1865

  9. …PRECARITE : des processus • Précarité limitée • Fragili-sation • Habitude • Sédentarisation

  10. Logiques de recours aux soins : une typologie provisoire • Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000

  11. Enquête INED, Paris et petite couronne, 1998Des jeunes peu diplômés

  12. Vie et santé des jeunes sans domicile ou en situation précaire à ParisEnquête INED, Paris et petite couronne, 1998 L’hébergement la nuit précédant l’enquête

  13. Aide médicale état • Bénéficiaires: étrangers irréguliers et ressources < plafond (identique au seuil de la CMU) • Dépôt de demande: organismes d’assurance maladie, centres communaux d’action sociale, services sanitaires et sociaux, associations agréées • Paris: bureaux d’accueil de la SS (hôpitaux) • Identité / adresse (hébergement, association) • Ouverture: date de dépôt / rétroactivité • Validité: 1 an; 170.000 bénéficiaires • Paris, 93: soins à l ’hôpital et en ville • Ailleurs:Soins en ville si résidence > 3 ans (sauf Paris et 93)

  14. Couverture Maladie Universelle (CMU) • Conditions d ’accès: • Résidence en France stable et régulière (ininterrompue > 3 mois) • Etrangers si situation régulière • Affiliation gratuite au régime général si ressources < plafond • 1,2 millions de bénéficiaires • Ouverture de droit à la date du dépôt de la demande (peut être rétroactive) • Affiliation par la CPAM du lieu de résidence • Maintien des droits: 4 ans

  15. CMU complémentaire • Bénéficiaires: cf CMU de base et ressources < seuil (ex 550 euros pour une personne, 820 euros pour un couple) • Ouverture de droit à la date de décision et non du dépôt de la demande (ne peut pas être rétroactive) • 4,4 millions de bénéficiaires • Nécessité d ’une domiciliation par un organisme agréé pour les SDF • Maintien des droits: 1 an (renouvelable)

  16. Aide médicale état • Bénéficiaires: étrangers irréguliers et ressources < plafond (cf CMU) • Demande: CPAM, associations agréées Paris: bureaux d’accueil de la CPAM (hôpitaux) • 170.000 bénéficiaires • Validité: 1 an • Paris, 93: soins à l ’hôpital et en ville • Ailleurs: soins en ville si résidence > 3 ans

  17. Aide médicale état: modifications de l ’accès à partir du 2 janvier 2004(loi de Finances rectificative JO du 31/12/03) • Durée de résidence ininterrompue en France d ’au moins 3 mois • Suppression de l ’admission immédiate à l ’AME • Dispositif de prise en charge des soins urgents par une dotation versée par l ’Etat à la CNAM

  18. Circulaire DHOS/DSS/DGAS n°141 du 16 mars 2005 • Soins urgents des étrangers en situation irrégulière qui ne bénéficient pas de l’Aide Médicale Etat. • Etrangers avec visa de tourisme exclus • Prise en charge par l’Etat dans le cadre d’une enveloppe financière limitative. • Notion de soins urgents= “ dont l ’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l ’état de santé de la personne ou de l ’enfant à naître”

  19. Accidents « graves » (2/2) • Sources: Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000

  20. Consommation de tabac % dans la population Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000 et Enquête Baromètre Santé 2000, CFES.

  21. Rapport à l’alcool (CAGE) • Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000 et Enquête Baromètre Santé 2000, CFES.

  22. DIABETE ET PRECARITE Maladie chronique et Précarité : Projet de vie et Précarité Diabète = Maladie chronique + Projet Risques à terme Conduites préventives (Ré)organisation de vie Contraintes alimentaires Contraintes thérapeutiques Suivi complexe Etat ou maladie ?

  23. Droits sociaux Ressources Isolement Compréhension Langue Habitudes alimentaires Dépression Refus ALD - AME - CMU Achats Hypoglycémie Insuline Education Exclusions alimentaires Abandon de traitement Inobservance Précarité et Diabète: difficultés

  24. Dépistage Diététique Médicaments Insuline Autosurveillance Hygiène Bilans Complications Consultation - Dispensaire Les prix, les techniques Rechercher la simplicité Expliquer Simplifier Soins de jour Grouper les examens Hospitaliser Précarité et Diabète: Ressources

  25. Précarité et Diabète Il ne s ’agit pas à travers le diabète de supprimer l ’état de précarité le plus souvent subie, parfois voulue, mais d ’aménager la prise en charge de façon compatible avec les situations, les souhaits, les possibilités des patients.

  26. REMERCIEMENTS • Patients • Consultation Verlaine, Hopital St louis • Bouallouche, A Krivitsky, P Vexiau,

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