1 / 29

DR. KUTAY BİBEROĞLU FİZYOPATOLOJİ VE TANI PCOS Sempozyumu, 27/28. 02. 2010, EÜTF, Kayseri

DR. KUTAY BİBEROĞLU FİZYOPATOLOJİ VE TANI PCOS Sempozyumu, 27/28. 02. 2010, EÜTF, Kayseri. Polikistik Over Sendromu. Genelde 2 ° , üreme çağında veya anovülatuar infertillerde 1 ° en sık endokrinopati. Fenotip. : . folikülogenez. “. anovülasyon. ”. ;. ü. steroidogenez.

bernadine
Download Presentation

DR. KUTAY BİBEROĞLU FİZYOPATOLOJİ VE TANI PCOS Sempozyumu, 27/28. 02. 2010, EÜTF, Kayseri

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DR. KUTAY BİBEROĞLU FİZYOPATOLOJİ VE TANI PCOS Sempozyumu, 27/28. 02. 2010, EÜTF, Kayseri

  2. Polikistik Over Sendromu • Genelde 2°, üreme çağında veya anovülatuar infertillerde 1° en sık endokrinopati Fenotip : folikülogenez “ anovülasyon ” ; ü steroidogenez “HA & tek başına E” ; metabolizma “tip II DM riski (%8)” defektleri Adinopektin * & proinflamatuar belirteç ü Þ Ý (IL - 6, TNF, CRP, nötrofil ) a android obesite (%30 - 75), viseral ya ğ art ışı , endotel disfonksiyonu & İ R - H İ (%25 - 30 < 30 ya ş ), metabolik sendrom a CVD Dislipidemi , CAD, HT, CVA, End . hiperplazi / Ca . ü * Adinopektin Þ & IL - 6 Ý = HDL Þ & LDL / H İ Ý

  3. Klinik / Biyokimyasal Hiperandrojenizm T / hirs ü tizm, sebore, ± akne*, alopezi • Ý PCOS / idiopatik / HAIR - AN / • (%65 - 86) (%15) (%1 - 5) [Cushing, akromegali, PRL, tiroid disf., iatrojenik (T, danazol, OCP, glükokort.)] CAH / tümör (%1 - 8) (%0.2) over sT ( tT ≈ N) – § Ý 4 over A - & T § è adrenal 4 DHEA(S) – adrenal A T § è è 5 α red ü ktaz aktivitesi § Ý T DHT 3 α / β A diol G è è Sekresyon , metabolizma, klerens , o periferik d ö n ü ş ü m, SHBG * %15-20 PCOS olgusunda, T değil özellikle DHEAS 

  4. Polikistik Over Sendromu Spektrum, semptomlar kompleksi … ü IUGR, h ı zl ı kilo al ı m ı , ya ğ l ı kar ı n erken pubar ş ü (4 ya ş ) , H İ , erken menar ş , dislipidemi , (<8 ya ş / Ý DHEA / Ý n ö trofil ) , disadipositokinemi PCOS ( Þ adiponektin ) , Perinatal programlanma ; genetik risk ü (19. Kr . i ns ü lin R psikososyal & davran ış sal “ farkl ı l ı k ” lar b ö lgesi) Akantozis nigrikans , akrokordon ü Uyku apnesi ü Non - alkolik ya ğ l ı karaci ğ er hastal ığı ü [T è viseral adiposit lipoliz Ý è portal (& sist .) non esterifiye FA]

  5. Erken prenatal androjenik etki – PCOS tetikleyicisi • Prenatal androjen kaynağı? - fetal programlama (GTH fazlalığı), maternal hiperandrojenizm (fibrillin-3 gen polimorfizmi, uzun SHBG (TAAAA) allel) veya plasental yetmezlik, steroid biyosentez disregülasyonu Kim JJ et al. Fertil Steril 2008; 90:2318–2323 Xita N et al. Hum Reprod 2008; 23:693–698 Demissie M et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008; 295:262–268 • Obesite  PCOS fenotipi Steckler TL et al. Endocr150: 1456–1465, 2009 • T  fonksiyonel hiperandrojenizm, PCO,  LH, insülin rezistansı & anovulatuar infertilite  adrenokortikal enzimler, pankreatik-beta hücre kütlesi, bazal GnRH atım jeneratör aktivitesi Abbot DH, Bird IM. Rev Endocr Metab Disord 2009; 10:33–42 Nisenblat V, Norman RJ. Curr Opin Endocr, Diab & Obes. 2009, 16:224–231

  6. Hiperinsülinizm - İnsülin Rezistansı • Postnatal androjen fazlalığı Nisenblat V, Norman RJ. Curr Opin Endocr, Diab & Obes. 2009, 16:224–231 • Mitojen aktive protein kinaz aktivitesinde (MAPK) kalıtımsal mutasyon  insülin reseptörü (İnR) & İnR sübstrat 1’de tirosin yerine serin fosforilasyonu McAllister JM. Trends Endocrinol Metab 2006;17:65–71 • İnsülin CYP 450 17  Ovaryen HA  (ACTH) adrenal HA  SHBG   serb.T  IGFBP-I  • İR  Hİ  IGF-1  T interna  (LH) ovarian HA Bremer AA, Miller WL. Fertil Steril 2008; 89:1039–1048 Diamanti-Kandarakis E. J Steroid Biochem and Molecular Biol 2008;109:242–246 Asagami T et al. Metabolism 2008; 57:1355–1360

  7. Hiperandrojenizm nedenleri • Multifaktoryel over >> adrenal > adipoz • Mikrosomal P450c17  17, 20-liyaz aktivitesi • T. İnterna (PCOS vs non PCOS) A420X (P & 17 OH P)  • Hİ,  LH,  LH/hCG over cevabı   Androjen (A) Wickenheisser JK et al. Trends in Endocr Metab 2006;17: 63–69 • Opioid (AGnRh “feedback” supresyonu ) • Naltrexone  opioid   GnRh   LH & T  • FSH  Granüloza / Teka parakrin etki  A  Moret M et al. Neuroendocrinology 2009; 89:131–139. Hendriks ML et al. Reprod Biomed Online 2008; 16:765–771 Moran C et al. Fertil Steril 2008; 90:2310–2317. Ahmed MI et al. Hum Reprod 2008; 23:2564–2569. Wachs DS et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1827–1833.

  8. Ovaryen Patofizyoloji • Prenatal / postnatal androjen etkisi •  adipozite & erişkinlikte PCOS fenotipi • Çok sayıda antral folikül & teka hücresi • 17 hidroksilaz, 17-20 liyaz aktivite artışı  HA • Ekzojen ve endojen faktörler • FSH, LH, insülin, AMH & adipokinler [resistin, visfatin, adiponektin, leptin, TNF-a, IL-6, monosit kemoatraktan protein-1, retinol-bağlayıcı protein 4] vb. • PCOS adipositleri • Adiposit glükoz transportu aracı Glut 4  Rosenbaum D et al. Am. J. Physiol 1993; 264: E197–202 •  glikojen sentaz kinaz-3 tirosin fosforilasyonu   P450c17 aktivitesi  androjen sentezi

  9. Polikistik Over Morfolojisi • Primordial  primer ve erken antral folikül  •  A   GTH bağımsız folikül gelişmesi •  A   Gr. hc. FSH R sayısı &  FSH cevabı •  AMH, EGF, TGF α, follistatin &  GDF-9  fol. aresti • Erken antral folikül atrezi  •  anti-apoptotik faktörler (insulin & BCL-2) •  apopitotik factörler (BCL-1) Homburg R. Hum Reprod 2009;24(7) 1548–1555 • Fertil, nonhirsüt (NH):%20-30 PCO (>35 %7.8) Gilling-Smith C et al.1994; J Clin Endocrinol Metab 79:1158–65 • 34 vs 44 yaş = PCO - Sağlıklı %6 vs %2 ; Metabolik send. %10 vs %5 Korhonen S et al. Fertil Steril 2003;79:1327–1334 GDF 9 = “growth differentiating factor-9”

  10. PCOS – Genetik geçiş • Çok sayıda aday gen, farklı klinik tablo ve tanı kriterleri • Kr. 19p13.2* insülin reseptör geni Urbanec M. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3:103–111 • CYP11a gen polimorfizm PCOS Sam S et al. Diabetes Care 2008; 31:1237–1241 • Heterojen fenotip-erkek fenotipi ? ; hormon Rx / yaşlanmayla değişebilen fenotip Goodarzi MO et al. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:398.e1–398.e6. Billargeon JP et al. Diabetologia 2007; 50:2424–2432. Franks S et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3396–3402 • PCOS  % 40 anne & kız kardeşleri PCOS(½ klasik, ½ ovülatuar) Kent SC et al. J Clin Endocinol Metab 2008; 93:1662–1669 • PCOS ve fertil non-PCOS -aile büyüklükleri farksız Goodarzi M. Semin Reprod Med 2008; 26:5–13 Nam MM, Strauss JF. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:188–204 Unluturk U et al. PPAR Res 2007; 2007:1–23 *fibrillin 3 – transforming growth faktör beta ailesinden = follikülogenezde etkili

  11. Ob vs non Ob PCOS – 65 vs 20% SHBG Atrezi Obesite İnsülin* İnsülin reseptör sinyal bozukluğu IGFBP-I  Teka (IGF-I) Serbest E2 SerbestT  LH* FSH Hirsutism A 4 T T  Endometrial kanser E 1 *Steroidogenez, p 450 C 17, LH R, IGF 1R  Aromataz, IGFBP-1 yapımı, SHBG yapımı  Adiposit glükoz transportu aracı Glut 4  İnsülin R - tyrosin yerine serin fosforilasyonu

  12. PCOS - NIH 1990 1. Kl.  biyokim. hiperandrojenizm (HA) 2. Kronik anovülasyon (AN)* 3. Aşağıdaki tanıların ekartasyonu * amenore %30-40 ; oligoamenore %85-90  PCOS • Fonksiyonel hipotalamik amenore (FHA) • Hiperprolaktinemi • Tiroid disfonksiyonu • Non-klasik adrenal enzim defektleri • Androjenik tümörler, eksojen androjenler • Cushing’s sendromu Prevalans : %6.5-6.8

  13. Rotterdam 2003“consensus” • En az ikisi [ Kl. / Biyo. hiperandrojenizm (HA) ; Kr. Oligo/anovülasyon ; PCO* ] • 1. Kl.  Biyo. HA & Kr. Oligo/anovülasyon  PCO  KLASİK PCOS • 2. Kl.  Biyo. HA & PCO & Ovülasyon  OVÜLATUAR PCOS( gizli PCOS ) • 3. Kr. Oligo/anovülasyon & PCO – Kl.  Biyo. HA yok  NON-HİPERANDROJENİK PCOS ???????? ≥ 12, 2-9 mm. fol. ; ≥ 10 ml. Fertil Steril 2004;81:19–25 ; Hum Reprod 2004;19:41–7  2 yeni fenotip Prevalans : 11.9-17.8

  14. PCOS ekartasyonu • Fonksiyonel hipotalamik amenore (FHA) • 3.Kr. oligo-anovülasyon & PCO & HA • FHA : ≥ 6 ayamenore + N (LH, FSH, TSH, PRL & Androjen) • Oligo - anovülasyon :  %83 PCO • Hiperprolaktinemi • (PCOS - % 5-30) • Tiroid disfonksiyonu • (PCOS ve endometriosis olgularında özellikle SCH araştırılmalı) • Non-klasik adrenal enzim defektleri • (%1-8 ; HA, H, PCO, kr. OA, IR + ; aynı kısa/uzun dönem komplik.) • Androjenik tümörler, eksojen androjenler • % 0.2; tT>150-200 ng/dL ; DHEAS >600-700 μg/dL • Cushing’s sendromu • HA’lerin <%1’i, özgün tablo 24 st idrar kortizol 10-90 Gece pl. Kortizol <15 mcg/dl

  15. “Androgen Excess Society (AES)”2006 • 1-Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenemi • 2-Ovulatuar disfonksiyon (oligo / anovulasyon) ve/veya PKO görüntüsü • PKO & OA fenotipi ayrı bir grupta incelenmelidir Prevalans : %10.2-12

  16. NE KADAR ÇOK FENOTİP… O KADAR ÇOK TANI TESTİ…

  17. Non-klasik Konjenital Adrenal Hiperplazi • Klinik / biyokimyasal hiperandrojenizm  • Hirsütizm  • Kronik anovülasyon  • Polikistik overler  • İnsülin rezistansı Pall M et al.(2005)Hum Rep. 84(suppl 1) s422  PCOS ile aynı kısa / uzun dönem komplikasyonlar ?  Aynı spektrum ?

  18. PCOS spektrumunda abartılı genişleme… Rott-PCOS (1.5 X) > NIH-PCOS  WHO-II içinde PCOS tanısı %55  %91 Rott-PCOS - obesite, İR ; metabolik dilüe.. • Klasik PCOS sıklığı : 6-8%  ?? Broekmans FJ (2006) BJOG 113:1210–17

  19. Hangi testler yapılsın? • A. FSH, LH, estradiol, 17-OH projesteron • B. DHEAS, testosteron • C. TSH, PRL • D. Vajinal ultrason • E. Hepsi 

  20. FSH & LH & 17 OH P • GnRH atım sıklığı   LH/FSH  (1.5) • Klasik PCOS - 34% ; Ovülatuar PCOS - 10% • İdiopatik HA - 20% Carmina E. Fertil Steril 2006;85:1582–5 • Non-obes PCO – LH > obes PCO • Hİ  LH  ; Kilo kaybı  LH  • Sık örnekleme & BMI ile düzeltme %90 LH Taylor A.(2006) Fertil Steril 86(Suppl 1):S12 • LOCAH – • pre-ov. <200 (N) ; 200-800 (?) ; >800ng/dL (AN)

  21. FreeA FreeE SHBG HYPOTİROİDİ TRH  Dopamin GnRH  PRL, TSH, LH  Oligomenore : 23 vs 8 % ; Amenore : 12 vs 0 % Arojoki M et al. Gyn Endoc 2000:14:127–31; Bjoro T et al. Eur J Endocr 2000: 143; 639–47 Krassas GE et al. Clin Endocr 1999: 50;655–59 ; Joshi J.V et al. J Postgrad Med 1993: 39; 137–41

  22. AITD & İnfertilite* RR = 2·1 (1·7– 2·6) 26·9 vs.8.3% 44 vs. 9% Poppe K et al.Clin Endoc 2007: 66;309–21

  23. Androjenler Klasik PCOS >>> Ovülatuar PCOS > idiopatik HA • tT vs. sT vs. FAİ (<5) [ total T(nmol / L)/ SHBG(nmol / L) ] x 100 • tT & sT – güvenirsiz * • Yeni in-vitro “bioassay”lerRoy P et al. Hum Reprod Update 2008; 14:73–82 • Yüksek duyarlı PSA ölçümüVural B et al. Obstet Gynaecol Res 2007; 33:166–173 *T vs E2 - A halkasında 1 çift bağ & C 18’de 1 metil grubu farklı

  24. Androjenler DHEA-S yaş düzeltilince 20-25%  Kumar A et al.(2005) Clin Endocrinol 62:644 –9 • Yaş (> 30 )& ırk (siyah ) Winters, S.J et al (2000) Fertil Steril 73; 724–29 • BMI – DHEA (S) ilişkisi ? ( -* / +** ) *Ashim K et al. (2005) Clin Endocrinol 62 (6); 644-49 **Barrett-Connor E et al., (1996) J Clin Endoc Metab, 81, 59–64 • HI - adrenal androjen ilişkisi ?( -* / +** )*Kauffman RP(2006) Fertil Steril 85:1010–6 **Ashim K et al. (2005) Clin Endocrinol 62 (6); 644-49 Nisenblat V, Norman RJ. Curr Opin Endocr, Diab & Obes. 2009, 16:224–231

  25. Vajinal Ultrason • Kronik anovülasyon – endometrium morfolojisi • Polikistik Over Morfolojisi – Ro multikistik / multifoliküler over • *En az 1 overde 2-9 mm  12 folikül / over & ekodens stroma ±[ 10 mL*(0.523 x 3 boyut)] • PCOS olguları >%80, anovülasyon 57%, amenore 26% *RoCOC, CL, >10 mm fol, kist, asimetri * > 7–7.5 cm³Carmina E. Fertil Steril 2005

  26. Hİ – İR Tanısı • Açlık insülini 10-20 IU/ml • AKŞ / insülin  4.5 • glükoz (2 st. post 75 gm.) • N < 140, AN 140-199, NIDDM (tip II)  200mg/dL • insülin (1 & 2 st. post 75 gm.) • > 80-100 (Hİ), >300 IU/ml (ağır Hİ & İR) HOMA-IR : (İdeal normal-kilolu <35 yaş HOMA-IR: 1.0 mol U/L2) [mmol/L glukoz(mg/dL x 0.05551)xU/mL insulin]/22.5 veya [mg/dL glükoz x U/mL insulin] / 405 (homa.calculator@dtu.ox.ac.uk/favicon.ico) Quantitative Insulin Sensitivity Check Index – HOMA-IR’in log değişimi (QUICKI) 1 / [ log (İnsülin 0 U/mL)* + log (Glükoz 0 mg/dL)**] Normal- insülin : 12 mU/mL;Glükoz / insülin : 6.4; HOMA : <3.90molmU/L2 ; QUICKI : 0.332 PCOS / BMI >28 – IR tanısı %76.7, %95.3, %95.3 Carmina E & Lobo RA (2004) Fertil Steril 82:661

  27. İnsülin Rezistans Sendromu • Risk faktörleri • CVD, HT, NAFLD, AN, PCOS • Tip 2 DM, CVD, HT aile öyküsü • Gest. DM, glükoz intolerans öyküsü • Sedanter yaşam tarzı • BMI > 25kg/m² • Obes PCOS - 65% ; zayıf PCOS - 20% • Yaş > 40 ACE position statement. Endocr Pract 2003:9(No.3) • Normoinsülinemik obes PCOS vs non-PCOS = CVD riski farksız Brinkworth GD et al.(2006) BJOG 113:1308–14

  28. IRS tanımı ( ≥ 2 +) 1. TG > 150 mg/dL 2. HDL* < 50 mg/dL 3. KB > 130/85 mm Hg 4. Açlık 110-125 mg/dL Post-glük.120 dak. 140-200 mg/dL ACE position statement. Endocr Pract 2003:9(No.3) Metab. Sendr.* (≥ 3 +) 1. TG 2. HDL 3. Bel > 88 cm. Bel / kalça > 0.8 4. AKŞ > 110 mg/dL 5. KB > 130 / 85 mm Hg İnsülin Rezistans Sendromu 2003 Rotterdam FertSter 2004;81:19-25 *T. kol. / HDL<3.5 *PCOS vs GENEL(eşit BMI) : 45% vs. 6% (20-29 yaş) ; 53% vs.14% (30-39 yaş) Majör prediktör : s.T & SHBGEssah P&Nestler JE (2006)Fert Ster 86(Supl 1):S18–19

More Related