OLGU SUNUMLARI İLE AYIRICI TANI

OLGU SUNUMLARI İLE AYIRICI TANI CETAD Eğitim Programı 2. Modül 26/11/2004

AYIRICI TANI • Terapi kişi daha odadan girdiğinde hatta bazen girmeden başlar • Kişi ile eşit konum, saygılı tutum • Terapist-hasta/danışan ilişki ve mesafesi • Ciddiyet • Güçlü empati • Sıcak ve şefkatli yaklaşım • Konuya hakimiyet • Güven verici tutum • Objektivite • Kararlılık

AYIRICI TANI • BAŞVURU YAKINMASI ( cinsel istek, uyarılma, orgazm, ağrı vb )   • AYRINTILI CİNSEL-MARİTAL-MEDİKAL ÖYKÜ   • AYIRICI TANI ( CİB var mı? Varsa cinsel istek, uyarılma, orgazm, ağrı ? )   • ETYOLOJİDE PSİKİYATRİK HASTALIK VAR MI ?   • ETYOLOJİDE İLAÇ, ALKOL-MADDE KULLANIM BOZ. VAR MI ?   • ETYOLOJİDE SİSTEMİK HASTALIK/ ORGANİK PATOLOJİ VAR MI?

AYIRICI TANI CİNSEL İSTEK UYARILMA ORGAZM AĞRI ↓ ? Uygun kişi, uygun zaman, uygun yer

CİNSEL İSTEK • Erotik düşünce ve fanteziler • Çevreden gelen cinsel uyaranlara karşı duyarlılık • Cinsel uyaranlarla tahrik olabilirlik • Orgazmı planlama ve hedefleme • Bir partnerle cinsel etkinliği ya da masturbasyonu başlatma • Partnerinin başlattığı cinsel etkinliğe yanıt verebilme

UYARILMA • SUBJEKTİF UYARILMA • OBJEKTİF UYARILMA ( EREKSİYON, LUBRİKASYON )

CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞU • YAYGIN ( GLOBAL ) • DURUMSAL ( SITUATIONAL )

OLGU ÖRNEKLERİ - 1 • Bay S.Y. 57 yaşında, emekli memur, 28 yıllık evli, 3 çocuk sahibi. • Başvuru nedeni: Son 6 aydır depresyon, hipokondriyak uğraşlar • Eşi 48 yaşında emekli öğretmen • 10 yıldır hipertansiyon ve antihipertansif kullanım öyküsü, labil TA tam tanımlanamayan iskemik kalp hastalığı ve zaman zaman nitrat içeren ilaçların kullanımı. • 20 mg sitalopram ile başlatılan tedavi ve sürdürülen görüşmelerde yaklaşık 7-8 yıldır erektil disfonksiyon öyküsü, son 5 yıldır eşiyle hiçbir cinsel etkinliğinin bulunmadığı çünkü ED nedeniyle cinsel birleşmenin gerçekleşmediği, zaten eşinin de uzun yıllardır cinsel konularda çok isteksiz ve soğuk olduğu bilgisinin elde edilmesi • Yapılan çok sayıda ürolojik muayene ve değerlendirmede hiçbir organik patolojinin saptanmamış olması. Papaverin enj. Testi (+) Penil Doppler US Sonuçları normal olarak değerlendirilmiş.

OLGU ÖRNEKLERİ - 2 • Bayan E.S. 27 yaşında, 5 yıllık evli, 2 yaşında bir kızı var evhanımı • Başvuru nedeni: son 6 aydır başlayıp giderek artan depresif yakınmalar, son 15 gündür ortaya çıkan panik atakları • Yapılan görüşmede mutlu bir evliliği olduğunu, severek evlendiğini, bugüne kadar hiçbir ciddi anlaşmazlıklarının olmadığını belirtiyor, herhangi bir psikososyal stressör tanımlamıyor. • Herhangi bir bedensel hastalığı, alkol-madde kullanımı yok • Soygeçmişinde özellik yok • Yapılan eş görüşmelerinde kayda değer bir bilgi sağlanamadı • 3 ay önce, sertralin+alprazolam ardından sitalopram ile sürdürülen antidepresif tedavi ile panik atakları kontrol altına alındı ancak depresif yakınmalarda önemli bir değişiklik olmadı. Bu 3 ay boyunca toplam 5 görüşme yapıldı.

OLGU ÖRNEKLERİ - 3 • Bay S T, 32 yaşında, 7 yıllık evli, 3 yaşında bir oğlu var. • Başvuru yakınması: 3 yıldır cinsel isteksizlik ve sertleşme güçlüğü • 3 yıl önce şirketinin içine düştüğü ekonomik zorluklar sonrasında başlayan depresyon tedavisi 2 yıl sürmüş, 2 yıl boyunca maprotilin 75-150 mg, fluoxetine 20 mg ve venlafaksin 150 mg gibi antidepresif ilaçları düzenli olarak kullanmış • 1 yıldır depresif yakınması yok, herhangi bir ilaç kullanmıyor. • Marital bir sorunu olmadığını ancak son dönemde cinsel sorunlar nedeni ile tartışmalar yaşamaya başladığını belirtiyor. • 2 yıllık Diabetes Mellitus öyküsü mevcut ancak yalnızca diyet uyguluyor. Ürolojik değerlendirme normal ancak Penil Doppler US’de “minimal arterial patoloji” saptanmış.

OLGU ÖRNEKLERİ - 4 • Bay M S, 42 yaşında, 21 yıllık evli, 3 kız çocuğu var • Doğu illerimizden birinde yaşıyor, tarım arazileri var • Büyük bir aşiret liderinin oğlu • Başvuru yakınması: 7 aydır sertleşme güçlüğü • 10 yıldır depresyon ve panik bozukluk tanıları ile tedavi görüyormuş. Çeşitli antidepresif ilaçları kullanmış ancak son 7 aydır herhangi bir antidepresan kullanmıyor. • Mutlu bir evliliği ve ailesi olduğunu, asla ayrılmayı düşünmediğini, ancak bu durumun evliliğini olumsuz yönde etkileyebileceğinden korktuğunu belirtiyor. • 7 aydır sildenafil kullanıyor, başlangıçta kısmen yararı olmuş ancak son 3 aydır dozu 100 mg’a çıkarmış olmasına karşın hiçbir yararı olmuyormuş.

OLGU ÖRNEKLERİ - 5 • Bayan ST, 28 yaşında, 6 yıllık evli, 2 çocuğu var (5 ve 2 yaşlarında), öğretmen • Başvuru yakınması: 2 yıldır cinsel isteksizlik • Yapılan psikiyatrik muayenede herhangi bir psikiyatrik bozukluk saptanmıyor. • Herhangi bir bedensel hastalığı, ilaç kullanımı yok. • Evliliklerinde başka bir sorun yok. • Eşi de öğretmen, isteyerek/anlaşarak evlilik, evlilik öncesi 2 yıl süren flört dönemi, o dönemde aralarında koit dışında cinsellik yaşanıyor, isteği yeterli, eşini arzuluyor.

OLGU ÖRNEKLERİ - 6 • Bayan UL, 24 yaşında, 1 yıllık evli, çocuğu yok, evhanımı • Başvuru yakınması: cinsel birleşme kuramama • Görücü usülü isteyerek yapılan evlilik. Eşini sevdiğini belirtiyor • Evlilik öncesi düzenli masturbasyon alışkanlığı var. Mast. Ile orgazm oluyor. Ancak evliliğinde mast. dışında hiç orgazm tanımlamıyor. • Cinsel yaşamlarından söz açıldığında gözleri doluyor. Sorulduğunda, “cinsel yaşamlarının adeta bir kâbus olduğunu” belirterek söze başlıyor. • Birkaç ayrı jinekolog tarafından yapılan muayenelerinde hiçbir organik patoloji saptanmamış.

OLGU ÖRNEKLERİ - 7 • Bay KR, 24 yaşında, 1 yıllık evli, çocuğu yok, kasap • Başvuru yakınması: sertleşme sağlayamama • Muhafazakar bir çevrede yetişmiş, evlilik öncesinde hiçbir cinsel deneyimi yok.Masturbasyon deneyimi yok. • Görücü usülü isteyerek yapılan evlilik. Başlangıçta eşini çok sevdiğini, ancak artık aralarının eskisi gibi iyi olmadığını, eşinin ve eşinin ailesinin kendisini sürekli suçladığını, artık insan içine çıkamaz hale geldiğini belirtiyor. • Suisid düşüncelerinden sözediyor. • Eşinin cinsel isteksizliğinden yakınıyor. • Başvurduğu ürologlar kendisine yardımcı olamamışlar. Yapılan incelemelerde testesteron düzeyi alt sınırda bulunmuş. Penil enj. Tedavisi önerilmiş • Eşi ise sorunun kendisinden kaynaklanmaması nedeniyle herhangi bir doktora başvurmayı reddediyor, sorununu kendisinin çözmesini istiyormuş.

OLGU ÖRNEKLERİ - 8 • Bayan FG, 32 yaşında, 11 yıllık evli, 2 çocuğu var, evhanımı • Başvuru yakınması: cinsel isteksizlik, orgazm olamama • Bu yakınmalarının son 3 yıldan beri, özellikle ikinci doğumundan sonra olduğunu belirtiyor. • Yapılan psikiyatrik muayenesinde hafif anksiyete yakınmaları dışında patoloji saptanmadı. • Herhangi bir ilaç kullanmıyor. • Jinekolojik muayenesinde organik herhangi bir patoloji saptanmamış. Hormon profili normal. • Severek evlenmişler, premarital 3 yıl süren flört dönemi tanımlıyor. • Halen evliliklerinde sorun olmadığını, anlaştıklarını belirtiyor.

OLGU ÖRNEKLERİ - 9 • Bay CT, 30 yaşında, 6 yıllık evli, 1 çocuğu var, işçi • Başvuru yakınması: erken boşalma ve sertleşme güçlüğü • Yapılan ürolojik muayene ve değerlendirmelerde organik bir patoloji saptanmamış. Papaverin enj. Testi (+) Sildenafil, penil enjeksiyon tedavisi önerilmiş. • Eşinin 3 yıl önce bir depresyon geçirdiğini, tedavisinin halen sürdüğünü, halen fluoksetin 20 mg/gün kullandığını, bu nedenlerle olsa gerek eşinin üç yıldır cinsel isteksizliğinin bulunduğunu belirtiyor. • Yapılan psikiyatrik muayene ve değerlendirmede hafif anksiyete yakınmaları dışında önemli bir psikiyatrik sendrom saptanmadı.

EREKTİL DİSFONKSİYON - TANIM • Herhangi bir cinsel etkinliği başlatmak veya sürdürmek için yeterli ereksiyonu sağlamada güçlük • Durumsal / Yaygın • Psikojenik / Mikst • Primer / Sekonder • Subjektif / Objektif

EREKTİL DİSFONKSİYON - TANIM • DURUMSAL : *partnere özgü *cinsel etkinliğe özgü *cinsiyete özgü *zamana özgü *mekana özgü • YAYGIN *organik/mikst ED *psikojenik/inhibe tip *latent/overt eşcinsellik *ağır kronik psikojenik ED

EREKTİL DİSFONKSİYON - TANIM • PSİKOJENİK : *performans anksiyetesi *negatif kognisyonlar *kişilik boz.(obsesif, narsisistik, bağımlı…) *depresyon *psikozlar *diğer psik. boz. • MİKST : *sistemik hast. *nörolojik hast. *epilepsi *kronik/malign hast. *kalp-damar hast. *ilaç kullanımı *alkol-madde kullanımı

EREKTİL DİSFONKSİYON - TANIM • PRİMER : • SEKONDER : *cinsel isteksizlik *PE’ye sekonder *partnerin cib’ine sekonder *marital çatışmaya sekonder

EREKTİL DİSFONKSİYON - TANIM • SUBJEKTİF • OBJEKTİF

PSİKİYATRİK YAKLAŞIM • Psikiyatrik Muayene • Psikometrik Ölçümler ( WAIS, Bender, Rorschach, MMPI, SCID-I, SCID-II, Hamilton-depr, Hamilton-anks, Yale-Brown OKB Ölçeği ...) • Kapsamlı Cinsel Öykü • Cinsel Öykü Form ve Skalaları ( CÖF, GRISS, EİBUDÖ ...) • Laboratuar ( Kan biokim, hormon profili, EEG, MRI ... ) • Diğer tıp dallarına yönlendirme/konsültasyon ( üroloji, jinekoloji, nöroloji, endokrinoloji ... )

GÜNÜMÜZDE CİNSELLİK • Biyolojik perspektif: Cinsellik, temel bir içgüdüdür. Cinsel işlevler, başta merkezi sinir sistemi, beş duyu ve genital organlar olmak üzere tüm bedenin katıldığı ve 30’dan fazla hormon, peptid ve nörotransmitter sisteminin karmaşık bir etkileşimi ile yürütülen bir süreçtir. Sonuç olarak, sağlıklı bir cinsel yaşam için sağlıklı işleyen bir biyoloji olmazsa olmaz bir kuraldır.

GÜNÜMÜZDE CİNSELLİK • Psikolojik perspektif: Sağlıklı işleyen bir beden cinselliği sağlıklı bir şekilde yaşayabilmek için gerekli altyapıyı sağlar. Ancak, o cinselliğin nasıl yaşanacağını, kiminle yaşanacağını, ne zaman, nerede ve nasıl olacağını, nasıl uyarılıp nasıl doyuma ulaşılacağını, cinsellikle ilgili korkuları, kaygıları, takıntıları, performans anksiyetesini vb. belirleyen ise merkezi sinir sistemi ve insan psikolojisidir.

GÜNÜMÜZDE CİNSELLİK • Sosyokültürel perspektif: Cinsel eğitim ve bilinç düzeyi, kişilerin yetiştiği ve içinde yaşadığı aile, yakın çevre, alt kültür ve toplumsal yapı, gelenekler ile dini inanç ve ahlaki tutumlar da cinsel tutum ve davranışlarımızı belirleyenler arasındadır. Birçok zaman, yalnızca sosyo kül- türel nedenler herhangi bir cinsel işlev bozuk- luğunun ortaya çıkmasında başlıca rolü oynaya- bilmektedirler.

BİRİNCİL TANI Uygun kişi, yer, zaman Yetersiz uyarı Cinsel istek azlığı Orgazm bozuklukları Partnerde CİB İlişki sorunları Eş reddi Eşcinsellik Sıklık uyumsuzluğu Fizyolojik değişiklikler ETYOLOJİ Depresyon Diğer psikiyatrik boz. Alkol-madde kul. boz. İlaç kullanımı Bedensel/sistemik hastalıklar Cerrahi/radyoterapi sonrası UYARILMA BOZUKLUKLARI

PSİKOJENİK / ORGANİK • KARAKTERİSTİĞİ ORGANİK PSİKOJENİK • Başlangıç Yavaş seyir Akut • Koşulları Yaygın Durumsal • Gelişimi Sabit Değişken • Koit dışında ereksiyon Yetersiz Yeterli • Psikoseksüel Sorunlar Sekonder Primer • Partner Sorunları Sekonder Primer • Anksiyete ya da korku Sekonder Primer

PSİKOJENİK / ORGANİK • Spontan ereksiyonlar oluyorsa; • Sabah ereksiyonları oluyorsa; • Masturbasyon sırasında ereksiyon oluyorsa; • Başka partnerle ereksiyon oluyorsa; Organisite faktöründen uzaklaşılır.

Cinsel işlev bozukluklarında hazırlayıcı etkenler • Cinsel eğitimin yetersizliği • Tutucu ortamda büyüme • Cinsel mitler • Yetersiz cinsel deneyim • Yaşam biçimi • Kişilik özellikleri • Travmatik cinsel deneyimler

Cinsel işlev bozukluklarında başlatıcı etkenler • Abartılı performans beklentileri • Bedensel hastalıklar • Psikiyatrik bozukluklar ( depresyon ...) • Tedavide kullanılan ilaçların yan etkileri ( antidep- resanlar ....) • Alkol ve madde kullanımı • Yaşlanma • Sadakatsizlik • Eş kaybı

Cinsel işlev bozukluklarında sürdürücü etkenler • Performans anksiyetesi • İlişkide yaşanan sorunlar • Cinsel mitler • Psikiyatrik bozukluklar • Bedensel hastalıklar • Tedavide kullanılan ilaçların yan etkisi • Alkol ve madde kullanımı

EREKTİL DİSFONKSİYON - SIKLIK • % 5 - % 50  % 10 • 40 yaşın üzerinde ED sıklığında belirgin artış (%40-50) • 40 yaşın üzerinde ED sıklığında yaşla doğru orantılı artış • Türkiye’de 40 yaş üzerinde % 65

PSİKİYATRİSTLER VE EREKTİL DİSFONKSİYON • CİB merkezlerine yüksek ED başvuru oranı • Psikiyatrik hastalık gruplarının tümünde (depresyon,anksiyete boz., psikoz, vb) • Psikiyatrik ilaç tedavilerinde (antidep, anksiyolitik, antipsikotik, antiepileptik..vb) • Kronik psikiyatrik sürecin yarattığı yeti yitimi, sosyal izolasyon, partner kaybı, performans anksiyetesi vb.

PSİKİYATRİSTLER VE EREKTİL DİSFONKSİYON GÜÇLÜKLER: • ED hastalarında düşük hekime başvuru oranı • ED hastalarında düşük psikiyatriste/psikoloğa başvuru oranı • Tüm hekimlerde cinsel işlevleri sorgulamada çekingenlik • Psikiyatristlerde cinsel işlevleri sorgulamada çekingenlik • CİB terapilerini/tedavilerini uygulamada bilgi ve deneyim eksikliği • CİB Merkezlerinin azlığı

PSİKİYATRİSTLER VE EREKTİL DİSFONKSİYON GÜÇLÜKLER: • Yanlış anlaşılabileceği kaygısı • Hasta ya da yakınının tepkisinden çekinme • Hastayı kaybetme kaygısı • Cinselliği ve cinsel sorunları konuşmada güçlük • Ayırıcı tanı kaygısı • Cinsel tedavilerde bilgi ve deneyim eksikliği (İlaç sektörünün psikiyatristlerle ilgili mitleri )

PENİSİN ARDINDAKİ ADAM • Performans anksiyetesi • Negatif kognisyonlar • Suçluluk ve günahkarlık duyguları • Cinselliği inkar • Geçmişteki olumsuz deneyimler • Boşanma • Cinsel travma

PENİSİN ARDINDAKİ ADAM • Mahremiyet ve gelenekler • Bağımlı aile ilişkileri • Çift ilişkisinin dinamikleri ( öfke, dominans, statü, güven, yakınlık duygusu, cinsel çekim, partnerin cinsel sorunları … ) • Partnerin cinsel isteksizliği • İletişim güçlükleri • Extramarital ilgi, aşk ya da ilişki

PENİSİN ARDINDAKİ ADAM • Yaşam dönemleri ve zorlukları ( iş kaybı, göç, doğum, menopoz, gebelik vb ) • Yaşlanma kaygısı • Sağlıkla ilgili kaygılar • Alkol ya da madde kullanımı • Psikiyatrik hastalıklar

PSİKİYATRİSTLER VE ED’de ORAL İLAÇ TEDAVİLERİ • Cinsel/çift terapilerinin uygulanamadığı tüm primer ED olgularında • Cinsel/marital terapilerde ek olarak • Depresyon • Anksiyete bozuklukları • Psikotik ve duygudurum bozuklukları • Psikiyatrik ilaç tedavilerinde antidot olarak

ED’de ORAL İLAÇ TEDAVİLERİ • Yakın çevrede cinsel terapi deneyimi bulunan profesyonellerin olmadığı durumlar • Hastanın ya da partnerinin terapiyi reddetmesi • Hastada ya da partnerde ciddi psikiyatrik hastalık ya da ağır kişilik bozukluğu • Hastada ya da partnerde ciddi alkol-madde kullan. • Ciddi marital çatışma • Değişken, multipl partnerler • Ekstramarital ilişkinin varlığı • Hastanın ya da çiftin cinsel sorunlarına öncelik veremeyecek durumda olmaları ED:Integrating Couple Therapy, Sex Therapy, and Medical Treatment; Weeks GR, Gambescia N, 2000

ED’de CİNSEL TERAPİ + ORAL İLAÇ TEDAVİLERİ • Primer / inatçı ED olguları • Düşük özgüven / deneyimi olan olgular • Aleksitimik olgular • Ek bedensel / biyolojik etkenlerin ya da ilaç kullanımının olduğu olgular • Cinsel terapinin daha önce uygulandığı ancak etkisiz kaldığı olgular Fagan P: Handbook of Clinical Sexuality for Mental Health Professionals, 2003

ED’DE CİNSEL TERAPİ • CİNSELLİK KAVRAMI • CİNSEL ANATOMİ, FİZYOLOJİ VE CİNSEL İŞLEVLER KONUSUNDA BİLGİLENDİRME • CİNSEL MİTLERİN TARTIŞILMASI VE DÜZELTİLMESİ • EŞ İLİŞKİSİNİN GELİŞTİRİLMESİ • KİŞİLİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ • EŞLİK EDEN PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARIN TEDAVİ EDİLMESİ • EŞLİK EDEN BEDENSEL HASTALIKLARLA MÜCADELE • KULLANILAN İLAÇLARIN, ALKOL-MADDE KULLANIMININ GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

ED’DE CİNSEL TERAPİ • UYGUN KİŞİ • UYGUN ZAMAN, UYGUN YER VE ORTAM • CİNSEL BİRLEŞME YASAĞI • CİNSEL UYARI TEKNİKLERİNİN GELİŞTİRİLMESİ • SENSATE FOCUS- I VE SENSATE FOCUS- II • SIKMA (SQUEEZE) TEKNİĞİ • AŞAMALI OLARAK KOİTE GEÇİŞ • ORAL İLAÇ TEDAVİLERİNİN EKLENMESİ

ED’DE CİNSEL MİTLER • Erkek cinselliğe her zaman hazırdır. • Cinsellik, cinsel birleşme (koit) demektir. • Bütün dokunuş ya da yakınlaşmalar cinsel birleşmeyle bitmelidir. • Cinsellik demek, sertleşmiş bir penis demektir. • Cinsellik kendiliğinden olmalı, asla planlanmamalı ya da konuşulmamalıdır. • Gerçek bir erkeğin cinsel sorunu olamaz. • Duygusallık, yakınlaşma, iletişim gibi kavramlar erkeklere özgü değildir ve zayıflık belirtisidir. • Cinsellik, bir erkek için performans/iktidar alanıdır. • İyi bir cinsellik, erkeğin orgazmı ile biten bir cinselliktir. • Cinsel bir sorun yaşayan erkek, bunu asla kabul etmemeli, partnerini ya da başka etkenleri sorumlu tutmalı, hekimden ve tedaviden ise sonuna kadar kaçmalıdır.

ED’DE CİNSEL TERAPİ • Cinsellik kötü, utanç verici ve günahtır • Masturbasyon kötü, utanç verici ve günahtır • Cinsellikten (çok) zevk almak kötüdür • İyi seks kötü kadınlara özgüdür • Kadınlar cinselliğin yalnızca bir objesidir • Kadınlar cinselliği erkeklere karşı kullanırlar • İyi bir ilişkide cinsel sorun olmaz, cinsel sorun varsa sorun ilişkidedir

BOŞALMA BOZUKLUKLARI • Erken boşalma (kontrolsüz boşalma) • Geç boşalma ( retarde ejakülasyon ) • Boşalamama ( inhibe ejakülasyon ) • Hazsız boşalma ( anhedonik ejakülasyon ) • Retrograd boşalma • Yumuşak penisle boşalma • Ağrılı boşalma

ERKEN BOŞALMA - TANIM • Süre ( 1’, 2’, 3’ ve 5’ ) • Prekoital • Partnerin orgazmından önce (%50) • Kendi istediğinden önce • Boşalmasını kontrol edememe ( yeterli süre erteleyememe )

ERKEN BOŞALMA - SIKLIK • Erken boşalma % 21- 35 ( Erkeklerin beşte biri ile üçte biri arasındaki bir bölümü ) • ABD’de yapılan sistematik bir araştırmada % 29 • Diğer boşalma bozuklukları % 3-4

BOŞALMA BOZUKLUKLARI-ETYOLOJİ • Erken boşalma: %99 Psikojenik / Primer %1 Organik / Sekonder • Diğer boşalma bozuklukları Organisite çok daha yüksek

BOŞALMA BOZUKLUKLARI-ETYOLOJİ *Pelvik ve üriner infeksiyonlar *Pelvik ve üriner operasyonlar *Nörolojik hastalıklar *Sistemik hastalıklar *İlaç-alkol-madde kullanımı

OLGU SUNUMLARI İLE AYIRICI TANI