De rol van vezels bij diverticulose en diverticulitis

1. De rol van vezels bij diverticulose en diverticulitis E. Steenhagen, diëtist

2. Rol van vezels bij diverticulose / diverticulitis • Voedingsvezels • Vezelrijke voeding • Rol van vezels bij: • Pathogenese van divertikellijden • Behandeling van divertikellijden • Conclusie

3. Voedingsvezels • Definitie voedingsvezel: koolhydraten, verbindingen analoog aan koolhydraten, en lignine en daaraan verwante stoffen die in de dunne darm van de mens niet worden verteerd of opgenomen (Gezondheidsraad 2006). • Drie eigenschappen: • Resistent tegen digestie en hydrolyse door spijsverteringsenzymen • Bereiken intact het colon • Effect op functie maagdarmstelsel • Functionele indeling: fermenteerbaarheid en viscositeit

4. Voedingsvezels: functionele indeling Visceus / fermenteerbaar (oplosbaar) • Vertraagde maagontlediging • Vertraging of vermindering glucose absorptie • Binding galzure zouten en vetzuren, met afgifte in colon nadien • Toename bacteriemassa in colon • Fermentatie tot korte keten vetzuren (KKV) (acetaat, butyraat, propionaat) • Vertraging intraluminale pH door fermentatie • Bevordering water- en electrolytenabsorptie door KKV

5. Voedingsvezels: functionele indeling (2) Niet visceus / niet fermenteerbaar (onoplosbaar) • Bevorderen verzadiging • Toename faecale massa in colon • Verkorting colon passagetijd

6. Oplosbaar Guar: 100% Psyllium: 90% Haver: 50% Groente: 50% Fruit: 30-65% Peulvruchten: 10-25% Onoplosbaar Tarwezemelen: 90% Mais zemelen: 90% Haver: 50% Groente: 50% Fruit: 35-70% Peulvruchten: 75-90% Gehalte aan oplosbare en onoplosbare voedingsvezels

8. Vezelconsumptie in Nederland • Voedselconsumptiepeiling 2003 (Hulshof KFAM e.a.; RIVM, www.rivm.nl) • Voedingsvezel: ± 2,1 (SD 0,8) g / MJ • Inname groente en fruit: ± 102 g groente en ± 93 g fruit • Richtlijn voor de vezelconsumptie 2006 (Gezondheidsraad, www.gr.nl) • Voedingsvezel: 3,4 g / MJ, 32 tot 45 gram per dag • Richtlijnen Goede Voeding 2006 (Gezondheidsraad, www.gr.nl) • Advies 200 g groente en 200 g fruit

9. Voeding en voedingsvezels Vezelrijke producten: • Volkoren-, rogge-, tarwe- en meergranenbrood, volkoren knackebröd / beschuit • Aardappelen, zilvervliesrijst, volkoren pasta • Peulvruchten • Groente (rauw en gekookt), vers fruit • Gedroogde vruchten • Noten, pinda’s • Volkoren (ontbijt)koek, volkoren biscuit • (Drink)ontbijtproducten en vruchtensappen met toegevoegde vezels

10. Pathogenese van divertikellijden -rol van vezels • The major factor: lack of adequate fiber intake. (Bogardus ST, J Clin Gastroenterol 2006; Stollman N, Lancet 2004) • Strong inverse relationship between population fiber intake and the prevalence of diverticulosis. (Aldoori WH, Am J Clin Nutr 1994; Miura S, Dis Colon Rectum 2000; Painter NS, J R Coll Surg Edinb 1995) • A disease of western civilisation / a western-style diet. (Aldoori WH, Am J Clin Nutr 1994; Burkitt DP, Lancet 1972; Nakaji S, Eur J Nutr 2002; Painter NS, BMJ 1971; Hjern F, Aliment Pharmacol 2006) • Diverticulosis: less common among vegetarians (Gear JS, Lancet 1979; Nair P, Dig Dis 1994)

11. Pathogenese van divertikellijden -rol van vezels – studies bij ratten • Fisher et al (Am J Clin Nutr 1985) • N = 1800 ratten • Prevalentie divertikels: 45% in de groep vezelarm dieet vs 9% in groep vezelrijk dieet • Wess et al (Gut 1996) Prevalentie divertikels bij het kind: • Ouders + kind vezelrijk dieet: 0% • Ouders vezelrijk dieet + kind vezelarm dieet: 21% • Ouders + kind vezelarm dieet: 42%

12. Pathogenese van divertikellijden -rol van vezels Hypothese • wet van Laplace: P (pressure)= T (tension) / R (radius) (Painter NS, Burkitt DP, BMJ 1971; Basford JR, Arch Phys Med REhabil 2002) • Vezelrijke voeding > faecesgewicht + passagesnelheid van faeces neemt toe > intraluminale druk neemt af > minder kans op ontwikkelen divertikels • (Burkitt DP, Lancet 1972; Fisher N, Am J Clin Nutr 1985)

13. SYMPTOMATISCH DIVERTICULAIR LIJDEN Voedingsvezel (vooral uit groente en fruit) beschermend 385 cases uit 47.888 mannen in 4 jaar (Health Professionals Follow-up Study) RR (95% CI)* hoogste vslaagste kwintiel g/d hoogste kwintiel Totale voedingsvezel 32,0 0,58 (0,37-0,71) Totale vezels uit fruit 8,8 0,61 (0,43-0,87) Totale vezels uit groente 12,4 0,59 (0,41-0,86) Totale vezels uit granen 13,5 1,06 (0,76-1,47) * Na correctie voor leeftijd, lichamelijke activiteit, totale energie en totaal vet Aldoori et al., Am J Clin Nutr 1994;60:757-64

14. SYMPTOMATISCH DIVERTICULAIR LIJDEN Bescherming vooral door onoplosbare vezels Latere analyse (Health Professionals Follow-up Study): 362 cases van 43.881 mannen in 4 jaar g/d hoogste kwintiel RR (95% CI)* hoogste vs laagste kwintiel Totaal voedingsvezel (3 methoden) 0,60 (net als in 1994) Oplosbare vezel 8,6 0,90 (0,62-1,29) Onoplosbare vezel 22,7 0,63 (0,44-0,91) Hemicellulose 11,7 0,88 (0,62-1,25) Cellulose 8,0 0,52 (0,36-0,75) Lignine 2,4 0,62 (0,43-0,89) * Na correctie voor leeftijd, lichamelijke activiteit, totale energie en totaal vet Aldoori et al., J Nutr 1998;128:714-719

15. Behandeling van divertikellijden – rol van vezels • Tot 1920: vezelrijke voeding • 1920 – 1960 / 1970: slakkenarm / residuarm dieet • Onverteerbare voedselresten in divertikels > perforatie > diverticulitis • Geen evidence voor deze theorie • Huidige vezelrijke dieetrichtlijnen bij divertikellijden: evidence beperkt

16. Behandeling van divertikellijden -rol van vezels Diverticulose, asymptomatisch: • Mogelijk profylactisch baat bij vezelrijke voeding • Fruit en groente meer beschermende werking dan granen (Aldoori WH, Am J Clin Nutr 1994, J Nutr 1998; Marlett J, J Am Diet Assoc 2002)

17. Behandeling van divertikellijden -rol van vezels Diverticulose, symptomatisch: Stapsgewijs opbouwen dagelijkse vezelinname Totaal 6 placebo gecontroleerde studies: • 2 studies: vezelrijke voeding niet effectief (DeVroede G, Gastroenterol 1977; Hodgson J, MBJ 1972) • 2 gerandomiseerde, dubbelblinde studies • Na 3 maanden vezelrijke voeding significante reductie van symptomen / klachten (Bodribb AJ, Lancet 1977) • Ondanks versnelde passagetijd en toename faecesgewicht geen significante verbetering van symptomen (Ornstein M, BMJ 1981)

18. Behandeling van divertikellijden -rol van vezels Diverticulitis • Conservatieve behandeling, o.a. • (helder) vloeibaar dieet • Bij verbetering klinisch beeld (2-3 dagen): orale voeding, inclusief vezelinname, langzaam uitbreiden • Postoperatief: opbouwen tot vezelrijke voeding Vezelrijke voeding normaliseert motoriek en defaecatiepatroon (Findlay J, BMJ 1974) Vezelrijke voeding beschermt tegen late complicaties ( Hyland JM, Br J surg 1980; Leahy AL, Ann R Coll Surg Engl 1985)

19. Conclusie Pathogenese • Zeer sterke aanwijzingen dat een tekort aan vezels (m.n. onoplosbare, cellulose) in de voeding ten grondslag ligt aan het ontstaan van divertikels. Behandeling • Geen evidence voor slakkenarm / residuarm dieet! • Rol van vezels bij de behandeling van divertikellijden: evidence beperkt; veelal kleine, ongecontroleerde, retrospectieve studies • Algemeen (inter)nationaal advies: vezelrijke voeding Toekomst • Meer onderzoek nodig! • Pathofysiologie diverticulitis: effect van oplosbaar vezel (prebiotica) op de darmfora?