1 / 57

De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV

De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV. Erik Hendriks Universiteit Maastricht vakgroep Epidemiologie CEBP – Maastricht - www.cebp.nl. Evidentie! (N=1000). Epidemiologische gegevens. Gegevens lopen uiteen: Prevalentie: 1.6% (Rutgers, 1998)

lamya
Download Presentation

De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV Erik Hendriks Universiteit Maastricht vakgroep Epidemiologie CEBP – Maastricht - www.cebp.nl

  2. Evidentie! (N=1000)

  3. Epidemiologische gegevens Gegevens lopen uiteen: Prevalentie: 1.6% (Rutgers, 1998) 2.0% (Kaiser, 1999) Incidentie: 2.8 per 1000 0.4‰ 25-44 jaar 10.6‰ > 75 jaar (Lamberts 1994, Kaiser, 1999)

  4. Prognose - Mortaliteit

  5. Claudicatio intermittens “etalagebenen” • “met tussenpozen mank lopen”; • klacht van perifeer arterieel obstructief vaatlijden; • klachten ontstaan bij inspanning, verdwijnen in rust; • pijn, vermoeidheid, kramp in benen; • Klachten treden op na eenzelfde hoeveelheid inspanning;

  6. Vierpuntsschaal van Fontaine(ernst van de klachten) I er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten II bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens III er is sprake van pijn in rust IV er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen N.B. patiënten die worden verwezen voor fysiotherapie betreffen m.n. patiënten met ernstschaal II (rutherford schaal)

  7. Pijnschaal ACSM • Graad 1: licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn • Graad 2: matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht kan worden afgeleid • Graad 3: intense pijn waarvan de aandacht niet kan worden afgeleid • Graad 4: martelende en ondraaglijke pijn

  8. Risico / Prognostische factoren Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar!

  9. KNGF Richtlijnen en CVRMCOPD, Harfalen /Revalidatie Artrose Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar!

  10. Incidentie hart & vaatziekten bij meerdere risicofactoren (incidentie / 100.000)

  11. Beloop van claudicatio intermittens • 75 % ervaren stabilisatie of verbetering van de klachten • 25% krijgen binnen 5 jaar ernstiger klachten • Uiteindelijk ondergaat 2-5% een amputatie • Verhoogde kans op cardio- en cerebrovasculaire ziekte en sterfte. Binnen 10 jaar krijgt: 21% CVA, 43% coronaire hartziekten, 24% CHF • Kans op overlijden is 2-3x verhoogd • Levensverwachting 10 jaar korter

  12. Specifieke trainingsvariabelen voor de bestrijding van risicofactoren Hypertensie: (begin laag intensief) Trainingsintensiteit is 50-85% HRmax of 40-70% van VO2max (Borggschaal op 11-13) De training duurt 30-60 minuten, met een frequentie van 3 tot 7 dagen per week Bij krachttrainingen worden veel herhalingen gegeven met een lage weerstand

  13. Hypertensie • Twee tot drie maal verhoogd voorkomen PAV • Versnelde toename van ernst PAV Echter: Verlaging bloeddruk geeft een vermindering van cardiovasculaire complicaties Streefwaarde: Systolische bloeddruk < 140 mmHg Donnelly R, Yeung JMC. Management of intermittent claudication: the importance of secondary prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:100-7.

  14. Diabetes: (denk aan de sensibileit) Trainingsintensiteit is 50-90% HRmax of 50-85% van VO2-max (Borggschaal op 11-15) Een lagere intensiteit kan noodzakelijk zijn bij complicaties en/of chronische diabetes De training duurt 20-60 minuten, met een frequentie van 4 tot 7 dagen per week.

  15. Diabetes en Fysiotherapie • Twee maal verhoogd voorkomen PAV • Sterke verergering PAV • 35% kans op acuut koud been (versus 19%) • 21% kans op amputatie (versus 3%) Echter: Goede behandeling geeft een afname van complicaties Streefwaarde: HbA1C < 7,0% Akbari C, Logerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:373-81.

  16. Obesitas: Trainingsintensiteit is 50-70% van VO2 max (Borggschaal op 11-13) De training duurt 40-60 minuten (of 2 sessies per dag van 20-30 minuten) met een frequentie van 5 dagen per week Bij opbouw intensiteit ligt de nadruk meer op toename duur dan intensiteit.

  17. Hyperlipidemie: 40-70% van piek-VO2 of op geleide van Borgschaal op 11-16 De training duurt 40 minuten; 1-2 sessies gedurende 5-7 dagen per week Bij opbouw intensiteit ligt nadruk meer op toename duur dan intensiteit.

  18. Co-morbiditeit • Verminderde cardiale belastbaarheid, agina pectoris / ischaemie, hartritmestoornissen, angst • Hypertensie; cardiovasuclaire risicofactoren • Diabetes mellitus: hypo’s, wondjes, voetproblemen • COPD • Hartfalen / hartproblemen (operaties) • Metabool syndroom

  19. Behandeling claudicatio intermittens • Conservatief; looptraining • Van interval tot duur, krachttraining en combinaties daarvan 2. Medicatie 3. Invasieve ingrepen: - Percutane Transluminale Angioplastiek (dotteren) - Bypass chirurgie 2 en 3 Mogelijk in combinatie met looptraining!

  20. Efficiëntie Veiligheid Loop- therapie 160% verbetering loopafstand, toename in kwaliteit van leven Complicaties zijn zeldzaam Angio-plastiek 100%-150% verbetering LA , toename in kwaliteit van leven <0,5% mortaliteit en morbiditeit Chirurgie 75%-100% verbetering LA, toename in kwaliteit van leven 2-3% mortaliteit; 5-10% morbiditeit Chirurgen 10-15% Looptherapie bij PAV

  21. De patienten: en de ernst van het gezondheidprobleem I er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten II bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens III er is sprake van pijn in rust IV er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen + Patienten na een revascularisatie + Risicofactoren / co-morbiditeit

  22. Behandeldoelen 1. Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen 2. Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen 3. Verbeteren looppatroon 4. Verminderen bewegingsarmoede • Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten • Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl, ...... Primaire uitkomstmaat is loopafstand (max. en pijnvrij)? Andere: zelfstandigheid, QoL, toename activiteiten

  23. Behandeldoelen 1. Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen 2. Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen 3. Verbeteren looppatroon 4. Verminderen bewegingsarmoede • Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten • Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl, ...... Risico reductie!

  24. Risicofactoren Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest en prognose ongunstiger. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; non-compliance (medicatie – looptraining etc.) Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar!

  25. Co-morbiditeit • Verminderde cardiale belastbaarheid, agina pectoris / ischaemie, hartritmestoornissen, angst • exclusie eerste lijn: patienten met lage cardiale belastbaarheid • Hypertensie • Diabetes mellitus (type-2): hypo’s, wondjes, voetproblemen; artrose • Metabool syndroom

  26. Effectiviteit behandeling • Oefentherapie effectiever dan medicatie of dotteren • Oefentherapie even effectief als bypass in het vergroten van de maximale loopafstand • Oefentherapie is goedkoop (KEA) en veilig • Begeleide programma’s zijn effectiever Brandsma et al., 1997 Stewart et al., 2002 Leng et al. 2002 (2004) Bendermacher et al., 2006 Nicolai et al 2010

  27. Optimizing Treatment • 200 min. Maand SET • Minimaal 3 maanden • Activerend beleid • Voorwaarde voor een goede uitkomst (> 100%)

  28. Classificatie van Fontaine • Fontaine stadium 1 • EAI < 0,9 zonder klachten • Fontaine stadium 2 • EAI < 0,9 met claudicatio • 2a -> Loopafstand minder dan 100 meter • 2b -> Loopafstand meer dan 100 meter • Fontaine stadium 3 • EAI < 0,9 met nachtpijn / rustpijn • Fontaine stadium 4 • EAI < 0,9 met weefselverlies

  29. Trainen bij patiënten met CI is: • Erg hard nodig i.v.m. slechte prognose • Effectief (maar let op doelmatigheid!) • Complex ?? • ….. Het is meer dan alleen lopen!!

  30. Prestatiebeperking Claudicanten • Perifere prestatiebeperking • Bloedverdeling naar actieve spieren kan bij inspanning niet op normale wijze worden verhoogd • Perifere circulatie wordt progressief beperkt bij een toename van de belasting • Grotere afhankelijkheid van de anaërobe glycolyse • Prestaties worden ook beperkt door inactiviteit – slechtere conditie, slechtere cardio-pulmonale systeem, slechtere spierfunctie (afname spiervezels, lactaattolerantie, enzymen etc. etc.

  31. Effecten Immobilisatie / inactiviteit • Max. aërobe UHV neemtsnelaf, oxydatievecapaciteit • Afnamespiermassa, mn type I vezelsnemenaf • Cappilarisatieneemtaf • Krachtneemaf Max. aeroob UHV (VO2-max) neemtaf!

  32. Onderdelen van een behandeling:het lopen! • Warming-up + cooling down 5-10” elk! • Accent op lopen – tot CI optreedt • Intensiteit voldoende om in 3-5” symptomen van claudicatio op te roepen tot ACSM grade 3-4 • Rust tot symptomen grotendeels zijn verdwenen • Intermiterend lopen (lopen – rust patroon) tot ca. 60” uitbreiden • Minimaal 3-5 x per week (2x onder begeleiding) • Dagelijks intermitterend lopen minimaal 30”

  33. Energiebronnen

  34. Behandeldoel 1: Verminderen objectieve inspanningsbeperking • 1a. Vergroten maximale (pijnvrije) loopafstand d.m.v. begeleide looptraining “door de pijn heen lopen”. Het is aangetoonddat looptraining een effectieve behandeling is bij claudicatio patiënten (niveau 1) Het is aannemelijkdat looptraining de meest effectieve methode is bij claudicatio patiënten (niveau 2)....... als het gaat over lopen!

  35. Looptraining: het loopt niet vanzelf goed De beste resultaten worden behaald onder voorwaarden dat: • Intensiteit: door de pijn heen lopen score 3-4 op ACSM pijnschaal (niveau 2) • Lengte van het programma > 6 maanden (niveau 2) • Belastingsvorm: lopen (niveau 2) • Trainingsfrequentie: > 3x per week trainen (niveau 2) • Trainingsduur: > 30 minuten (niveau 2) • Begeleide trainingsprogramma’s (niveau 2) • Het is niet aangetoond dat fysiotherapeutische begeleiding effectiever is dan begeleiding door andere deskundigen.

  36. Behandeldoel 1: Verminderen objectieve inspanningsbeperking 1b. Vergroten VO2max 2-3x per week: >20-30 min. trainen op een intensiteit van: > 50% VO2 max en een Borgscore van: 12-15

  37. Trainingseffecten • Looptijd neem toe • Loopafstand neemt toe • Algemeen welzijn neemt toe • Aantal wandelperiodes neemt toe (met 4-5 stuks extra per uur) • Loopbekwaamheid (efficientie van het ‘gaan’) neemt toe!!!!

  38. Beoordelingscriteria: toename loopafstand (6 weken?)

  39. Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen. Intervaltraining, 3/week, 20-40 minuten, pijnscore oplopend tot 3-4 ACSM-schaal 40-70% VO2 max (borgscore 11-15)

  40. Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen. Interval 3-4 minuten, (vrijwel) volledig herstel, looptraining met helling Belastingsprogressie: telkens iets verder door de pijn heen lopen (zonder blessures en zonder tekenenvan overbelasting)

  41. Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2b. Verminderen angst voor inspanning door: - trainen in een veilige omgeving - normale inspanningsverschijnselen leren herkennen - aanleren / begrijpen (belang van) Borgschaal - tekenen van (cardiale) overbelasting leren herkennen - plezier in bewegen krijgen

  42. Behandeldoel 3: Verbeteren looppatroon • Loopscholing • Krachttraining kan loopsnelheid vergroten

  43. Ganganalyse (+ video) Patiënten met claudicatio intermittens A.g.v. claudicatio intermittens: - afwijkend looppatroon: - minder krachtige afzet - verminderde afwikkeling voet - onvolledig afgemaakte standfase - verminderde dorsaalflexie bij hielcontact - in midsteun standfase te snelle plantairflexie

  44. Behandeldoel 4: verminderen risicofactoren hart- en vaatziekten • Dagelijks bewegen • 30-60 minuten per dag • Matig intensief (4-5.5 MET’s) • Nederlandse Norm Gezond Bewegen • Duurtraining • Grote spiergroepen, dynamische contracties • Beginnen met 40-50% VO2 max.

  45. Hoe vaak en hoe lang bewegen? • 5 of meerdere dagen / week • > 30 min. / dag • Hoeft niet aaneengesloten te zijn • Arbeidsintervallen > 3-4 min.

  46. Nederlandse norm gezond bewegen • 18-55 jaar • 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (5-6,5 METs) • 55+ • 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (3,5-5 METs) • Elke extra activiteit is meegenomen • 1 MET is zuurstofopname van 3,5 ml/kg lich.gewicht

More Related