VEREM Bursa Halk Sağlığı Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Kontrol Programları Şubesi

1. VEREMBursa Halk Sağlığı Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Kontrol Programları Şubesi Hazırlayan:Dr. SUHA ÖZKAN Ankara Verem Savaşı Dispanseri 66. Verem Eğitim ve Propaganda Haftası 06-12 OCAK 2013

2. Tüberküloz (verem) hastalığı nedir? “Mycobacterium tuberculosis” isimli basilin insanlarda yaptığı, tüm organları tutabilen, bulaşıcı ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır

3. Nasıl bulaşır? KaynakHava yoluSağlam İnsan Hasta insan Öksürük, aksırık ve Solunumla aldığı TB konuşmaile çıkardığı mikrobu nedeniyle tüberküloz (TB) mikrobu ENFEKTE olur

4. Bulaşmada damlacık çekirdeği • Konuşma ile 0-210 partikül • Öksürme ile 0-3.500 partikül • Hapşırma ile 4.500-1.000.000 partikül çıkarılır 1 Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin (damlacık çekirdeği) solunmasıyla olur 2 Standart ısı ve nemde damlacık çekirdeğindeki TB basillerinin; %60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz saat canlı kalabilmektedir 3 1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245 2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961 3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967:95

6. Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır) TB hastası

8. Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 1: Hastaya ait faktörler: • Akciğer tüberkülozu olması, balgamında basil bulunması ve basil sayısı (yayma pozitifliği) • Balgamın aerosol oluşturması (öksürük, hapşırık, sulu balgam) • Basilin canlılığı • Basilin virulansı

9. Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 2: Ortama ait faktörler: • Ortamın sık havalandırılması • Ultraviyole, güneş ışığı • Kaynağa yakın olma

10. Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 3: Kişiye ait faktörler: • Hastalığa/basile dirençlilik (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG, vs.) • Hastalanmayı artıran durumlar, diğer hastalıklar • Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre • Yaş (0-14 yaş grubundakiler daha çok etkilenir)

11. TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA Suya düşen taş prensibi* Rastlantısal temaslı Aile Kaynak hasta Akraba, arkadaş Enfekte olmayan Enfekte olan * Veen 1992 Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21

12. TÜBERKÜLOZ SORUNUNUN BOYUTLARI TÜBERKÜLOZ, ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU OLMAYA DEVAM ETMEKTEDİR Dünyada, erişkinlerde bulaşıcı hastalıklardan ölümün en büyük ikinci nedenidir (HIV/AIDS’ den sonra)

13. Dünyada Tüberküloz • Dünyada her yıl yaklaşık 9 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta ve 1,7 milyon insan veremden ölmektedir • 2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB basili ile enfektedir • Enfekte olanların %10’unda, aktif hastalık gelişmesi ihtimali vardır • Çok ilaca dirençli hasta sayısı her yıl artmaktadır

14. 17. Güney Afrika 18. Tanzanya 19. Tayland 20. Uganda 21. Vietnam 22. Zimbabwe 1. Afganistan 2. Bangladeş 3. Brezilya 4. Kamboçya 5. Çin 6. Kongo 7. Etiyopya 8. Hindistan 9. Endonezya 10. Kenya 11. Mozambik 12. Myanmar 13. Nijerya 14. Pakistan 15. Filipinler 16. Rusya Yüksek Olgu Yükü Olan ülkeler (22 ülkede, dünyadaki tüm TB hastalarının % 80’i bulunmaktadır.)

15. 2007 Yılı TB İnsidansı (100 binde) WHO 2009 Raporu

16. TÜRKİYE’DE VEREM

17. TÜRKİYE’DE VEREM • Türkiye’de her yıl yaklaşık 17 bin yeni verem hastası ortaya çıkmaktadır • 2008 Yılında Verem Savaşı Dispanserlerine (VSD) kayıtlı toplam 18.452 verem hastası bulunmaktadır • Bu hastaların %62’si erkek, %38’i kadındır • Hastaların yaklaşık %70’inde akciğer tüberkülozu varken, %30’unda akciğer dışındaki organlar (Lenf bezleri, plevra, kemik, böbrek, beyin) tutulmuştur

18. TÜRKİYE’DE VEREM • 2008 yılı verem hastalarının %43,1’i 15-34 yaş grubundadır 18

19. HEDEFLER Ulusal Tüberküloz Kontrol Programının halk sağlığı açısından öncelikli hedefleri; • Hastalığın bulaşmasını önlemek • Hastalanan kişilerin tümüyle iyileşmesini sağlamak • Hastalığa yakalananların sayısını (morbiditeyi) azaltmak • Hastalığa bağlı ölümleri (mortaliteyi) azaltmak Bu hedefe ulaşılabilmesi için tedaviye uyumun ve devamın sağlanması gereklidir

20. DSÖ’NÜN BELİRLEDİĞİHEDEFLER TANI HEDEFİ: Varolan balgam yayması pozitif tüberküloz olgularının % 70’ ini bulmak TEDAVİ HEDEFİ: Balgam yayması pozitif hastalarda %85 tedavi başarısı sağlamak

21. VEREM TANISI

22. TANI - Semptomlar • Solunum Sistemi Bulguları • Öksürük • Balgam çıkarma • Hemoptizi • Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı • Nefes darlığı • Ses kısıklığı • Sistemik Bulgular • Ateş (intermittan) • Gece terlemesi • İştahsızlık, kilo kaybı • Halsizlik, yorgunluk • Hastalığın olduğu organa özgün bulgular (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik vb.) İki- üç haftadan uzun süren öksürükte veremden şüphelenmek gerekir

23. TANI - Hastalık Öyküsü ve Temas Araştırılması • Şikayetlerin başlangıcı ve seyri • Şikayetleri için daha önceden yapılan tetkikler ve uygulanan tedaviler • Daha önce TB tanısının ve tedavisinin olup olmadığı • Aile ve yakın çevresinde TB hastasının varlığı • Hastalık için yatkınlık (HIV(+), D.M., silikozis, K.B.Y., steroid kullanımı, bazı kanser türleri ve tedavileri, alkol bağımlılığı, beslenme durumu, stres, v.b..) • Diğer dış faktörler: Cezaevinde, bakımevlerinde, sığınma evlerinde kalma, evsizler, sağlık çalışanları, kapalı ortamda fazla sayıda insanın bulunması v.b.

24. TANI - Bakteriyoloji Tüberkülozda bakteriyolojik tanı esastır İncelenebilecek Örnekler:Balgam, indüklenmiş balgam, açlık mide suyu, bronkoskopik aspirasyon sıvısı, BOS, plevral mayi, idrar, eklem sıvısı, biyopsi materyali, v.b. Mikroskopi: Balgamda ziehl-neelsen boyama ile ARB incelemesi Kültür: Mikroskopisi yapılan materyalin Löwenstein-Jensen katı ve/veya otomatize sıvı besiyerine ekilmesi İlaç duyarlılık testi: Üremiş kültürde, tedavide kullanılan antitüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının araştırılması

25. TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin mikroskopik görünümü (kırmızı renkte) Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB basilleri Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB) denir.

26. TANIDA KÜLTÜR İNCELEMESİ Tüp Besiyeri L. Jensen katı besiyerinde üremiş verem mikrobu kolonileri Kültürde tüberküloz basilinin üretilmesi en kesin tanı yöntemidir

27. TANI - RADYOLOJİ AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI Sol akciğerde iltihap *PA akciğer filmlerinin aktif TB tanısında duyarlılığı %70-80’dir *Yalnız radyoloji ile TB tanısı konulamaz Sağ üst alanda kavite

28. TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ (PPD) • Cilt içine enjeksiyon yapılır48-72 saat oluşan kabarıklık ölçülür • PPD testinin pozitif olması kişinin mikrobu aldığını gösterir • Kesin hastalığı göstermez

29. Tüberkülin Cilt Testinin Değerlendirilmesi BCG’lilerde 0-5 mm Negatif kabul edilir 6-14 mm BCG’ye atfedilir *15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon) BCG’sizlerde 0-5 mm Negatif kabul edilir 6-9 mm Şüpheli kabul edilir, bir hafta sonra tekrarlanan testte 6-9 mm negatif, 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir *10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon)

30. Hastalığın tuttuğu organlar • Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan hastalık • Verem hastalığı %70-80 oranında AC’leri tutar • Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir • Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar • En sık akciğer zarları, lenf bezleri, kemikler, böbrekler, beyin zarları tutulur • Vücudun bütün organlarında hastalık yapabilir Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı hastalık olabilir

31. BİLDİRİM VE KAYIT • Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır • Tanı konduktan sonra bir hafta içinde İl Sağlık Müdürlüğüne bildirilir • Tanı konulan verem hastaları gizlilik kuralları içinde dispanserde kaydedilir

32. TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

33. TEDAVİ İlaç Tedavisinin İlkeleri: 1- En etkili, en güvenli ve en kısa süreli tedavi 2- Çoklu ilaç kullanılmalı 3- İlaçlar düzenli kullanılmalı 4- Yeterli süre ilaç kullanılmalı • Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır • Tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar

34. Tüberküloz tedavisindeki ilaçlar • İzoniyazid (H) • Rifampisin (R) • Pirazinamid / Morfozinamid (Z) • Streptomisin (S) • Etambutol (E)

35. Hastanın tedavisi sürerken hastaneye yatırılması gereken durumlar • Genel durumun bozuk olması • Komplikasyonların varlığı (solunum, kalp yetmezliği v.b..) • Ağır ya da sık hemoptizi olması • İlaç allerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisini gerektiren ilaç yan etkileri • Ayaktan tedavide sorun yaşanan ve tedaviye uyumsuz hastalar • Tedavi başarısızlığı olan veya kronik hastalar

36. Çok İlaca Direnç Multi-Drug Resistance (MDR) • TB tedavisinde kullanılan izoniyazid ve rifampisinin ikisine birden direnç olmasıdır • Birlikte başka ilaçlara direnç olabilir veya olmayabilir • Daha önce tüberküloz ilacı kullanmamışsa (<1 ay) primer, bir aydan fazla tüberküloz tedavisi varsa edinsel ilaç direnci söz konusudur • Çok ilaca direnci (ÇİD) saptanan hastaların, standart birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen Türkiye’de belirlenmiş 4 hastane tarafından ikinci grup ilaçlarla tedavi edilmektedirler

37. Çok İlaca Dirençli Tüberküloz Duyarlı TBDirençli-TB Tedavi başarısı % 95-98 % 56-80 Tedavi süresi 6 - 9 ay 18-24 ay İlaç maliyeti 100 $ 10 000 $ İlaç toksisitesi az çok Ölüm riski az çok İşgücü kaybı kısa uzun

38. TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE UYARILAR • Tedavi şemasındaki ilaç kombinasyonlarından eksik ilaç başlanmamalı, eksik ilaçla tedavi sürdürülmemeli • Özellikle, ÇİD tedavisinde kullanılan ikinci grup ilaçlar, normal TB hastalarında sorumsuzca kullanılmamalı • Yan etkilere dikkatli yaklaşım gösterilmeli. Major yan etkide ilaç çıkarılırken, tedavinin devamında ne yapılacağı uzman merkezlere danışılmalı • Asla tedaviye yeni ilaç eklenmemeli. Başarısızlığa giden bir hastada yeni dirençlere neden olunmamalı • Düzenli olarak yapılan bakteriyolojik incelemelerle tedavideki uyum ve düzelme izlenmeli

39. İZLEMDE TEK STANDART DGT DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ

40. Hastanın tedaviye uyumunu sağlamada gereklilikler • Bilgili, motive ve güleryüzlü dispanser çalışanları • Hastanın iyi eğitimi ve bu eğitimin devamlılığı • Hasta ile gözetim planı yapılması ve uygulanması • Tedavide sağlık personeli gözetimi olması • Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum tespiti ve adres doğrulanması • Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve ekonomik destek sağlamak • İlaçların eksiksiz temini, ücretsiz tedavi

41. Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) nedir? • DGT, görevlendirilmiş bir kişinin, hastanın her doz ilacını yuttuğunu gözlemesidir. (Bu görevli sağlık çalışanı olmalı) • Böylece hastanın tedaviye uyumu garantilenir, her doz ilacı içtiğinden emin olunur

42. Neden DGT? • Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulaşmaktadır • Hasta ile aynı havayı solumak, mikrobun bulaşması için yeterlidir • Sağlıklı kişilerin tüm yaşamları boyunca kendilerini korumaları olanaksızdır Bu nedenle hedefimiz • Hastalanan kişileri en kısa sürede bulmak • Bunların tedavilerini garantileyerek çevresindeki kişilere bulaştırmalarını önlemek

43. DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların tedaviye uyumsuz olabilmeleridir • En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin zorluğu • Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme • Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam, yaş, cinsiyet gibi değişkenler • Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb. Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler

44. Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda bırakmanın olası sonuçları • Hastalık tablosunun tekrarlanması • İyileşememe • Bulaştırıcılığın devam etmesi • İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli mikrobun diğer kişilere bulaşması • Ölüm olasılığının artması • Tedavi maliyetinin artması Tedavinin garantisi= DGT

45. TEDAVİNİN SONLANDIRILMASI • Hasta, hastalığının özelliklerine uygun tedavi rejimindeki ilaçları yeterli süre ve düzenli kullanması sonunda kontrol edilir • İyileştiğine karar verilen hastanın ilaçları kesilir ve tedavi sonrası kontrollere gelmesi söylenir • Tekrar benzer yakınmaları olursa, hemen dispansere başvurması öğütlenir • Dispanserdeki tüm dosya ve kayıtları süresiz olarak arşivde saklanır

46. Başarılı Tedavi Sonuçları Kür: Tedavi başlangıcında balgam yayması pozitif olan bir TB hastasının biri idame döneminde, diğeri tedavi sonunda olmak üzere iki defa negatifliğinin gösterilmesi Tedavi tamamlama: Akciğer dışı TB hastasının veya AC TB’de tedavi başlangıcında balgam yayması ne olursa olsun, tedavi sonunda negatifliği gösterilemeden tedavi süresinin tamamlanması

47. Diğer Tedavi Sonuçları Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın, iki ay ya da daha fazla ilaçlarını kullanmaması Tedavi başarısızlığı: Tedavinin beşinci ay veya sonrasında balgam yayma pozitifliğinin saptanması Ölüm: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle olan ölümler

48. Tüberkülozdan Korunma • Toplumsal korunma Bulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve bunları etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı durumdan çıkarmak • Kişisel korunma BCG ile aşılama İlaçla koruma (kemoprofilaksi)

49. BCG ile aşılama • Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda %80’e varan oranlarda bulunmuştur* • Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl sürelidir, ancak 15 yıl devam ettiğini de bildirenler vardır** • Özellikle küçük yaşlarda ölümcül seyreden milier tüberküloz ve menenjit tüberküloza karşı etkinliği vardır *Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983 **Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague (1991)

50. İlaçla koruma • Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB hastalarının etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma olasılığını azaltmak için • Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif tüberküloz hastalığı gelişme olasılığını azaltmak için riski yüksek olanlarda yapılan koruyucu tedavidir • Genellikle İzoniyazid kullanılır • Genelde toplam koruma tedavi süresi 6 aydır