1 / 37

A PROPÓSITO DE UN CASO….

A PROPÓSITO DE UN CASO…. ELENA COSSIO R1 HOSPITAL BIDASOA. ENFERMEDAD ACTUAL. Varón de 53 años traído en ambulancia por disnea.

blythe
Download Presentation

A PROPÓSITO DE UN CASO….

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A PROPÓSITO DE UN CASO…. ELENA COSSIO R1 HOSPITAL BIDASOA

  2. ENFERMEDAD ACTUAL Varón de 53 años traído en ambulancia por disnea. Hace 4 días comienza con un cuadro de infección respiratoria con expectoración blanquecina, mialgias generalizadas y tos de predominio nocturno. No fiebre. No dolor torácico, ni palpitaciones. No oliguria.

  3. ANTECEDENTES PERSONALES • No alergias medicamentosas. • HTA, DM tipo 2, Hipercolesterolemia. • Arteriopatía periférica. Varios stents implantados en EEII. • Amputación de varios dedos de pies; último en dic 2011. • Difteria en la infancia, traqueotomía. • HDA por úlcera duodenal (2006). • Esteatosis hepática • Exfumador, desde hace 2 meses. • Tto habitual (18/3/12): Glimepirida, Dianben, Atorvastatina 10, Adiro 100, Clopidogrel 75, Enalapril 20, Omeprazol.

  4. EXPLORACIÓN FÍSICA • TA: 217/130 , FC 142 lpm, Sat 94% (VMK al 50%), Tª 35,8 C • Consciente y orientado. Sudoroso, taquipneico, pálido con cianosis acra y en ambos flancos. Abundante trabajo respiratorio, con uso de musculatura accesoria. • CyC: no IY • AC: rítmico. • AP: roncus y crepitantes generalizados. • Abd: anodino. • EEII: amputación de todos los dedos del pie izdo y del 1º dedo del dcho. Mínimos edemas en tobillos. Pulsos tibiales post simétricos.

  5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Gasometria art (FiO2 0.5): pH 7.26 , sat 83% , pO2 55 , pCO2 55 , HCO3 24.7 , CO2 total 26.4, exceso bases -3. IR global y acidosis respiratoria. • BQ: Cr 0.92 , Glu 305 , urea 38 , Na 138 , K 4.58 , Troponina T u 37.7 , CK 107 . • HG: Hb 13.8 , Hto 42.3 , VCM 106.5 , Plaq 324 , Leucos 14000 con fórmula normal. • Coagulación: INR 0.86, Dímero-D 395.

  6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2) • ECG: RS a 140 x’. • Rx tórax: derrame pleural bilateral, con posible imagen de condensación en hemitórax inferior izdo.

  7. TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS • 2 puffsolinitrina • Nebulización 1 ccVentolin + Atrovent 500 • Actocortina 300 iv • 2 ampseguriliv • 2 mg Cl Mórfico • 1000 cc SF + 6 UI Actrapid + 15 mEqClK • 1 ampSeguriliv • 500 mg Tavaniciv

  8. EVOLUCIÓN BIPAP con IPAP a 16 y EPAP a 4 + O2 a 15 L (03:50 h) -> Sat 92%. Tras 3 Seguril, 2 mg Cl mórfico, 2 puff solinitrina y BIPAP-> sat 95%. Se baja progresivamente O2, primero a 13 L y luego a 10 L. ECG: RS a 115x’, y se mantiene sin cambios. Gasometría art (04:50 h) con BIPAP + O2 a 10 L: pH 7.36 , sat O2 90% , pO2 61, pCO2 42, HCO3 23.7, exceso bases -1.7 Vómito -> Primperan + Seguril (TAS 144) y sat O2 97% -> se baja O2 a 3 L. Se decide ingreso en la 3ª unidad.

  9. JUICIO DIAGNÓSTICO • EDEMA AGUDO DE PULMÓN • POSIBLE NEUMONÍA SUBYACENTE?? • DESCOMPENSACIÓN DE DM

  10. EVOLUCIÓN 18/3/12 en la 3ª unidad: TA 116/77 , FC 108 , Sat 91% (BIPAP + O2 3 L). Estable hemodinámicamente. Eupneico con Bipap 14/6 + O2 a 3L. Diuresis-> 3000 ml, TA 120/80. No disnea en decúbito, ni dolor torácico. AP: algunos crepitantes en base dcha. Retiran BIPAP gafas nasales a 3 litros. Rx T control: mejoría Rx, desaparece el patrón intersticio alveolar en pulmón dcho y se aprecia una opacidad en base dcha sugestivo de derrame pleural.

  11. ECG: RS, depresión ST en V4-5 de 0’5 mm. Aparece isquemia subepicárdica en las mismas derivaciones. • Evolución enzimática: Tropo 37 176 con CKMB 11.5 Indice CK-MB /CK total 8.4 • Gasom art (con O2 a 3 L): pH 7.41 , sat 96%, pO2 71 , pCO2 37 , HCO3 23.5 , CO2 total 24.6, Exceso bases -0.9 JD: SCASEST. EAP secundario.

  12. 19/3/2012: • Anal: Glu 124, tropo T u 175.5 , CK 116. Hb 10.9, Leucos 10.2, VSG 18. • Se decide traslado a Policlínica para cateterismo urgente.

  13. EDEMA AGUDO DE PULMÓN • Concepto • Etiología • Signos y síntomas • P. complementarias • Tto

  14. CONCEPTO • Episodio de disnea súbita secundaria a un deterioro de la función del VI, sin tiempo a que se pongan en marcha los mecanismos compensadores. • ↑P en AI -> ↑P vv pulmonares -> ↑P retrógrada, hasta capilares pulm -> extravasación de líquido a intersticio y alvéolos.

  15. ETIOLOGÍA • EAP Cardiogénico (+ frec): • IAM • Arritmias • Crisis HTA • TEP • Taponamiento cardíaco (ICD, pulso paradójico e hipoT) -> Ecografia • Miocarditis • Estenosis mitral • I Renal • EAP no cardiogénico: • Infecciones, neumonitis postrradiación, inhalación tóxicos, SDRA, hipoalbuminemia…

  16. Causas de descompensación de IC • Infecciones, sobre todo respiratorias y urinarias. • Isquemia miocárdica • Arritmias • TEP • Mal control de TA • Anemia • Mal cumplimiento del tratamiento • Hipertiroidismo • Intoxicación digitálica • Fármacos (AINES)

  17. Síntomas EAP • Disnea, ortopnea, DPN. • Tos nocturna con expectoración rosada, a veces hemoptoica. • Oligoanuria • Diaforesis profusa

  18. Exploración física EAP • Signos de bajo GC: • hipoT • Sudoración profusa • Frialdad cutánea • Cianosis periférica • Cuadro confusional • ACP: crepitantes +/- sibilancias; ruido de galope, soplo sistólico mitral,... • Signos de fallo V.D: IY, hepatomegalia, RHY, edemas periféricos.

  19. P. Complementarias EAP • Analítica: • HG: leucocitosis neutrofílica sin evidencia de infección. • BQ con enzímas cardiacas, ProBNP, … • Orina con sedimento (urea, Cr, Na y K) • Gasometría arterial • ECG • Rx tórax: • patrón alveolar bilateral en “alas de mariposa”. • Cardiomegalia, edema intersticial, líneas B y A de Kerley, derrame pleural (si unilat->dcho), redistribución vasc.

  20. TRATAMIENTO EAP • Objetivos: • Mejorar ventilación y trabajo pulmonar • ↓ hiperT venosa y capilar pulmonar • Corregir causas

  21. Medidas generales - posición semisentado - vía venosa periférica -> s. glucosado 5% - oxígeno VMK al 50% o reservorio a altos flujos  VMNI  VMI - monitorización ECG y TA - sondaje vesical -> diuresis horaria - corregir acidosis metabólica -> bicarbonato sódico 1M

  22. El tto del EAP es una “MOVIDA” • Morfina • Oxígeno • Vasodilatadores (si TA >90-100) • Inotrópicos (si hipoT o no mejoría) • Diuréticos • A sentarse

  23. TTO FARMACOLÓGICO EAP TA normal o elevada (TAS 90-160): • Nitroglicerina: • 1 o 2 puffssolinitrina sublingual • Perfusión iv dosis inicial 20 µg/min (diluir 15 mg=3 amp de 5 ml)en 250 cc SG al 5%, a 7 gotas/min (21 ml/h). Ir aumentando de 10 en 10 µg hasta mejoría clínica o TAS < 90. • Seguril 2 amp (40 mg) iv y repetir a los 10-15’ según respuesta. Posteriormente 20 mg/6 h.

  24. TTO FCOLOGICO EAP (2) • Morfina 3-5 mg iv: • 1 amp (10mg) diluida en 9 ml SF. • Repetir cada 10-15’ hasta alcanzar dosis total de 15 mg (15 ml de la dilución preparada). • Precaución en pacientes con riesgo de depresión respiratoria o bajo nivel de conciencia. • DA y Dobutamina si no mejoría y sospecha bajo gasto

  25. TA baja (TAS< 90mmHg): drogas vasoactivas. • Contraindicada NTG y dobutamina • DA en perfusión 5µg/kg/min iv (diluir 1 amp=200 mg en 250 cc SG 5% y perfundir a 10 gotas/min (30 ml/h). Se puede ir aumentando hasta aumentar TAS>90 o diuresis > 35 ml/h, hasta un max de 20 µg/kg/min = 40 gotas/min (120ml/h) • Dobutamina en perfusión si no mejoría, sobre todo si función sistólica y resist periféricas altas

  26. TA elevada (TAS> 160 o TAD >110): • Si persiste a pesar de NTG y seguril • Capoten dosis inicial de 25 mg =1comp subling. • Se puede repetir a los 10-20’. • Si FA rápida sin hipoT-> Digoxina : • Si no toma : dosis inicial 0,25 mg iv cada 2 h hasta control de FC o alcanzar dosis max 1’5 mg. • Si toma y no intoxicación: 0’25 mg/día

  27. CRITERIOS DE IOT • Hipoxemia progresiva rebelde al tto (PaO2 < 55) • Acidosis respiratoria progresiva con PaCO2 > 50 y pH < 7.20 • Trabajo respiratorio excesivo (FR > 40 rpm)

  28. CRITERIOS VMNI • FR >25 rpm • Uso de musculatura accesoria • PCO2>45 (BIPAP), PCO2 normal CPAP. • pH< 7,35. • Cociente PaO2/FiO2 < 250 • CocienteSat O2/FiO2 < 320 • Ausencia de contraindicaciones

  29. CONTRAINDICACIONES VMNI • Parada respiratoria. • Necesidad de proteger de la vía aérea. • Paciente no colaborador. • Inestabilidad hemodinámica • Abundantes secreciones respiratorias. Vómitos. • Crisis comicial • Traumatismo facial, quemaduras, cirugía o cualquier defecto anatómico que interfiera con el adecuado ajuste de la interfase. • PaO2/FiO2 < 150 • Desconocimiento de la técnica

  30. EFECTOS RESPIRATORIOS DE LA VMNI • Reduce FR • Mejora los signos de fatiga muscular. • Aumento de la ventilación alveolar. • Mejoría de la relación V/Q. • Reclutamiento alveolar. • Aumento del volumen pulmonar inspiratorio y espiratorio. • Mejoría del intercambio de gases.

  31. EFECTOS HEMODINAMICOS DE LA VMNI • ↑ P intratorácica-> ↓ P intramural VI -> ↓ postcarga. • ↓retorno venoso -> ↓precarga de ambos ventrículos -> ↓ congestión pulmonar. • Cuidado en pacientes con inestabilidad hemodinámica.

  32. BIBLIOGRAFÍA • Medicina de Urgencias y Emergencias. Jimenez Murillo, 4ªEdición. • Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de Octubre, Ed. 2011. • www.cfnavarra.es

  33. ESKERRIK ASKO

More Related