II Congresso Brasileiro de DPOC

1. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na DPOC Belo Horizonte 23 de Agosto de 2007 II Congresso Brasileiro de DPOC Frederico Thadeu A. F. Campos Hospital Madre Teresa Hospital Júlia Kubitschek

2. Impacto do sono na DPOC Sono Neurônios motores respiratórios Impulsocortical Sensibilidadedos quimiorreceptores Contração músculos respiratórios Mecânicapulmonar:Resistência fluxo aéreoCRFRelação V/Q Hipoventilação Hipoxemia Hipercapnia

3. Mecanismos da hipoxemia durante o sono na DPOC •  da CRF e da reserva alveolar O2 • Hipoventilação • Sono REM associado a inibição dos músculos respiratórios •  da sensibilidade dos quimiorreceptores à PaCo2 e PaO2 •  do limiar do despertar • Alteração da relação V/Q • Posição da saturação de base na curva de dissociação da oxihemoglobina

4. DPOC e SAHOS DPOC SAHOS Prevalência 15,8% São Paulo (Estudo PLATINO) Prevalência 4% homens 2% mulheres NEJM 1993; 328:1230 - 35 Síndrome de Overlap Flenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61

5. Sleep in chronic obstructive lung diseaseFlenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61 • Hipoxemia profunda transitória é comum durante o sono REM nos “blue bloaters”, estes pacientes normalmente apresentam hipoxemia e retenção de CO2 quando respirando em ar ambiente • Hipoxemia  ventilação no sono REM Piora da relação V/Q  CRF • A hipoxemia durante sono REM pode ser prevista pela medida do PaO2 em ar ambiente nos pacientes com DPOC • Pacientes obesos, roncadores, cefaléia após O2 noturno  Síndrome de Overlap • Terapia com O2 pode ser perigosa para estes pacientes  vasoconstrição pulmonar

6. Duas questões a serem respondidas a respeito da Síndrome de Overlap Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na DPOC • Se a DPOC é um fator de risco para a SAHOS (Síndrome de Overlap). • Se a hipoxemia e hipoventilação, quando associadas a síndrome de overlap, levam a danos maiores ao paciente.

7. Association of Chronic Obstrutive Pulmonar Disease and Sleep Apnea Syndrome Chaouat A et al. AJRCCM 1995; 151(1): 82-6 • Estudo prospectivo em 265 pac. SAHOS / IAH > 20/ hora) • VEF1 / CV < 60% 30 / 265 (11%) Overlap SHOS p Idade (anos) 58 + 9 53 + 10 = 0,01 PaO2 66 + 10 74 + 10 < 0,001(mmHg) PaCo2 42 + 6 38 + 4 < 0,001(mmHg) PAPm 20 + 6 15 + 5 < 0,01(mmHg) Todos pac. com Síndrome de Overlap eram do sexo masc, IMC idêntico nos dois grupos

8. Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway DiseaseMark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14 • Estudo de base populacional = 5.954 • Sleep Heard Health Study (NIH) • Objetivo primário • Determinar se existe associação entre DPOC e SAHOS • DPOC: VEF1 / CVF < 70% • SAHOS: IDR > 10 , > 15

9. Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway DiseaseMark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14 Associação entre DPOC e SAHOS: índice de distúrbio respiratório por evidência espirométrica de doença obstrutiva das vias aéreas FEV1 / CVF > 70% FEV1 / CVF < 70% p (n = 4.818) (n = 1.138) IDR > 10 E / hora 28,86 22,32 < 0,0001 IDR > 15 E / hora 18,63 13,97 < 0,0002

10. Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway DiseaseMark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14 Os dados do estudo indicam que a associação entre DPOC leve e SAHOS ocorre por acaso, e não por ligação fisiopatológica. Resultado principal

11. Pulmonary Hemodynamics in the Obstrutive Sleep Apnea SyndromeChaouat A. Chest 1996;109:380-86 • 220 pac. avaliados • IAH > 20 por hora • PAPm > 20 mmHg • HP em 37 pac. de 220 (17%) • Os pacientes com HP apresentaram volumes pulmonares menores (CV,VEF1, VEF1/CVF) assim como ↓ PaO2,↑ PaCO2,↑ IAH e ↓ SaO2 noturna significantemente alterados em relação ao grupo sem HP. Conclusão: HP é observada em menos de 20%. HP está fortemente ligada a presença de padrão ventilatório obstrutivo, hipoxemia, hipercapnia, e geralmente ocorre em associação à DPOC. Neste aspecto a gravidade da SAHOS tem um papel secundário.

12. Manifestation of Pulmonary Hypertension During REM Sleep in Obstructive Sleep Apnea SyndromeNiijima M. et al. AJCCM 1999; 159:1766-1772 Objetivo • Avaliar se os estágios específicos do sono podem afetar a pressão arterial pulmonar em pacientes com SAHOS. 19 pacientes 10 HAP + / 09 HAP - Conclusão: O estudo demonstra que a curva de resposta da PAP apresentou uma elevação acentuadamente maior no sono REM, em relação ao NREM, provavelmente relacionada a maior hipoxemia neste estágio, e a elevação da PAP foi mais acentuada nos pacientes com HP prévia.

13. Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Haemodynamics in OSA patients treated with CPAPChaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831 • Objetivo principal • Avaliar a taxa de sobrevida de pacientes com SAHOS tratados com CPAP e o valor prognóstico, pré-tratamento, da função pulmonar e hemodinâmica. • 296 pacientes IAH > 20 por / hora 275 homens 21 mulheres

14. Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Haemodynamics in OSA patients treated with CPAPChaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831 • Fora a idade as covariáveis associadas a baixa sobrevida foram: • Fumantes pesado > 30 pacotes/ano • Baixa capacidade vital • Baixo VEF1 • Elevada pressão média AP • Após 5 anos 26 dos 296 (9%) pacientes faleceram Resultado da análise multivariada Conclusão: A sobrevida do paciente com SAHOS tratado com CPAP é próxima ao da população geral. O prognóstico é pior no subgrupo de paciente com passado de tabagismo pesado e DPOC associada.

15. Indicação de estudo do sono na DPOC (Polissonografia) A indicação de PSG no paciente com DPOC é semelhante aquela para desordens respiratórias relacionadas ao sono • Poliglobulia • Cor Pulmonale • Deterioração neuropsicológica PaO2 > 60 mmHg São indicações complementares de estudo do sono no paciente com DPOC

16. Sintomas diurnos Sonolência ou fadiga diurna Dificuldade em concentração e memória para fatos recentes Depressão Sintomas noturnos Despertares Insônia Nictúria Respiração Ronco alto Sufocamento Apnéias assistidas Condições de risco aumentado Menopausa História familiar de SAHOS Hipertensão AVC Diabetes mellitus Abuso de álcool Hipertensão pulmonar Sinais Obesidade Retrognatia Macroglosia Edema MMII Hiperplasia amígdalas e adenóides Sinais e Sintomas da SAHOS Chest 2007; 132: 352-337. Sleep 2005; 28(4): 499-521

17. Opções de tratamento para o paciente com DPOC e SAHOS (Síndrome de Overlap) • Medidas gerais • Otimizar a terapêutica da doença de base • Fisioterapia • Tratar prontamente a exacerbação infecciosa • Suplementação de oxigênio • Baixo fluxo para minimizar o risco de retenção de dióxido de carbono • Terapêutica farmacológica • Broncodilatador: anticolinérgicos, 2 agonistas • Teofilina • Almitrila • Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (VNIPP)

18. Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPDMcNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831 • A queda na saturação de oxigênio ocorre nos pacientes com DPOC grave, principalmente durante o sono REM, devido a hipoventilação e ao distúrbio V/Q. A possível contribuição da limitação do fluxo aéreo é desconhecida. • 95 pac. • PaO2 < 75 mmHg • Idade média 66,4 anos • VEF1 35% • 80 pac. concluíram o estudo • 56 realizaram a 2apolissonografia

19. Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPDMcNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

20. Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPDMcNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831 • Conclusão: O estudo conclui que produzir um bloqueio anticolinérgico sustentado com tiotropium inalado leva a um aumento da SatO2 durante o sono no paciente com DPOC, independentemente do droga ser utilizada pela manhã ou a tarde. Este efeito é acompanhado por uma melhora nos parâmetros espirométricos, mas sem mudança significativa na qualidade do sono.

21. Tratamento Clínico da SAHOS Indicações do CPAP Chest 1999; 115: 863-866 • Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstrutive Sleep Apnea Patients: A Consensus Startement • Consenso Brasileiro em Ronco e Apnéia do Sono Hypnos Suplemento 1 Novembro 2001 Indicação formal • IAH > 30 com ou sem sintomas • IAH 15-30 com sintomas • Hipersonolência diurna • Doenças cardiovasculares • Hipertensão arterial • Isquemia miocárdica • Doença cerebro-vascular isquêmica • Dessaturação de HbO2 > 3% e < 90% Possível indicação • IAH 15-30 assintomáticos • Discutir opções de tratamento • Emagrecimento • Aparelhos intrabucais • Modalidades cirúrgicas • IAH 5 - 15 sintomáticos (hipersonolência diurna) • IAH < 5 hipersonolência diurna inexplicada por outras causas (SRVAS?)

22. Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study.Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7 Objetivo • Verificar a freqüência de prescrição de BIPAP no grupo de pacientes com SAHOS, que o CPAP foi ineficaz ou nãotolerado, durante a titulação. • Avaliou 286 pac. • 105 completaram o estudo PSG (diagnóstica) PSG (titulação) CPAP  intolerância / falência PSG (titulação) BIPAP

23. Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study.Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7 Resultado • 81 (77%) CPAP foi satisfatório • 24 (23%) necessitaram BIPAP • Pacientes que necessitaram BIPAP • 11 de 17 com SAHOS associada à SOH • 9 de 16 com SAHOS associada à DPOC • Conclusão: a terapêutica com CPAP é eficaz na maioria dos paciente com SAHOS. Existe um subgrupo de pacientes com SAHOS associado ao DPOC e à SOH em que o BIPAP é a melhor modalidade terapêutica

24. Nasal contiuous positive airway pressure with supplemental oxigen in coexistent sleep apnoea-hypopnoea syndrome and severe chronic obstructive pulmonary diseaseSampol G. Eur Respir J. 1996, 9, 111-116 Valores da Sa O2 , PaO2 , Pa CO2 e pH durante o sono REM na aplicação de CPAP com e sem suplementação de oxigênio Objetivo • Avaliar a utilidade de CPAP com O2 para correção da obstrução de vias aéreas superiores e hipoxemia durante o sono em pacientes estudados com SAHOS e DPOC grave • 10 pacientes com SAHOS + DPOC VEF1 < 50% • PSG diagnóstica 1ª noite • PSG titulação CPAP 2ª noite • PSG titulação CPAP + O2 3ª noite • Conclusão: CPAP com suplementação de O2 constitui uma alternativa terapêutica positiva para pacientes hipoxêmicos com SAHOS e DPOC

25. Conclusão • A prevalência de SAHOS entre pacientes com DPOC leve é semelhante à população geral • Quando a SAHOS e DPOC coexistem o paciente usualmente tem sintomas típicos da SAHOS • Pacientes com DPOC grave apresentam perturbação do sono, freqüente dessaturação durante o sono NREM e principalmente durante o sono REM • Dessaturação noturna é rara quando a SaO2 é menor que 95% em repouso • A dessaturação noturna é mais freqüente quando a relação VEF1 / CVF é > 65% e o grau de dessaturação é proporcional à anormalidade funcional pulmonar

26. Conclusão • Outros fatores associados ao grau de dessaturação noturna são obesidade e hipercapnia • Os pacientes portadores da Síndrome de Overlap tem um risco maior de desenvolver hipertensão pulmonar • O uso do CPAP é o tratamento de escolha para os pacientes com SAHOS e DPOC, porém quando não tolerado o BIPAP é a melhor opção terapêutica • Nos casos de SAHOS e DPOC grave, a necessidade do uso de oxigênio associado à VNIPP deve ser avaliada