DPOC como doença sistêmica: uma visão clínica

1. VIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 2007 DPOC como doença sistêmica: uma visão clínica Irma de Godoy Profa Ajunta de Pneumologia Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP

2. DPOC é doença respiratória prevenível e tratável caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível • Obstrução é progressiva e está relacionada a resposta inflamatória anormal dos pulmões a agentes nocivos (tabagismo) • Acomete primariamente os pulmões e está associada com manifestações sistêmicas importantes ATS/ERS e SBPT, 2004

3. Efeitos sistêmicos da DPOC Anormalidades nutricionais Alterações musculares Obstrução ao fluxo aéreo Efeitos no metabolismo ósseo Efeitos cardiovasculares

4. Mecanismos prováveis Tabagismo Genética Medicamentos Hipóxia tecidual Inflamação Sistêmica DPOC Sedentarismo Sintomas

5. Mecanismos da disfunção muscular DPOC • SEDENTARISMO • DESNUTRIÇÃO • INFLAMAÇÃO SISTÊMICA • HIPÓXIA • EXTRESSE OXIDATIVO • CORTICOTERAPIA • HORMÔNIOS ANABÓLICOS INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA ALTERAÇÕES MUSCULARES TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO QUALIDADE DE VIDA Gosker, Am J Clin Nut 2000

6. Inflamação sistêmica Leucócitos Gan, Thorax 2004

7. Inflamação sistêmica TNF alfa Gan, Thorax 2004

8. Inflamação sistêmica PCReativa Gan, Thorax 2004

9. PCR versus sobrevida Cano, Chest 2004

10. Anormalidades nutricionais • Perda de peso: • 25- 40% dos pacientes com VEF1<50% • 10-15% dos pacientes com doença leve a moderada • IMC < 20 - 21 kg/m2: • 12 – 17 % dos pacientes • IMMC < 16 kg/m2 (homens) e 15 kg/m2 (mulheres): • 25% a 35% dos pacientes com DPOC II/IV Agusti, Proc Am Thor Soc 2005 Anker, Clinical Nutrition 2006

11. Anormalidades nutricionais Sanchez F , 2007

12. Anormalidades nutricionais IMC e mortalidade por DPOC 2132 pacientes com DPOC Landbo, Am J Respir Crit Care Med 1999

13. Anormalidades nutricionais Mortalidade DPOC +/- DPOC grave – IMC < 25 DPOC grave – IMC > 25 DPOC moderada DPOC ausente ou leve 1612 pacientes com DPOC Seguimento de 5 anos Prescott et al. Eur Respir J 2002

14. Anormalidades nutricionais ANTADIR 4088 pacientes hipoxêmicos IMC e Hospitalização Chest 2003; 123(5):1460-6

15. Avaliação NutricionalBioimpedância Peso, resistência e reactância Fórmulas específicas para portadores de DPOC Kyle, Eur Respir J 1998

16. Figura 3. Colocação dos eletrodos na mão direita Figura 4. Colocação dos eletrodos no pé direito Massa magra do corpoBioimpedância

17. Massa magra do corpo 86 DPOC • Seguimento de 6 anos Slinde, Respiratory Med 2005

18. Massa magra localizada MMII ASTMI - DPOC ASTMI – Não DPOC Área secção transversa TC Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629

19. Área de secção transversa de MMII • 142 pacientes com DPOC • Acompanhados em média 41 ± 16 meses ASTMI versus mortalidade Marquis, Am J Respir Crit Care Med 2002

20. Avaliação Nutricional Antropometria Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]2 ) Avaliação de Pregas cutâneas e da circunfência do braço e cálculo da área muscular do braço

21. Área muscular do braço • 96 DPOC • Seguimento de 3 anos AMB versus mortalidade Soler-Cataluña,Chest 2005

22. Alterações nutricionais Recomendações: • A evidência de benefício da suplementação alimentar é limitada, há necessidade de novos estudos controlados • Combinada com atividade física e com estímulo anabólico tem potencial para melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientes Clinical Nutrition 2006;25:311-318

23. suporte nutricional em 203 pacientes • isolado • associado a esteróides anabólicos >2kg/2sem mortalidade Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1971-1997

24. Intervenção: tipos • Inicialmente realizar aconselhamento dietético enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam alto valor energético O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução da ingestão regular de calorias Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5 kcal/ml, entre as refeições Clinical Nutrition 2006;25:311-318

25. Diminuição de massa magra do corpo • Terapia medicamentosa : broncodilatadores e evitar corticosteróide sistêmico • Reabilitação pulmonar minimiza o sedentarismo, melhora capacidade oxidativa e a capacidade de exercício dos músculos periféricos • Treinamentos de força muscular e agentes ergogênicos

26. Tabagismo e DPOC Doença cardiovascular • Prevalência alta • Fatores de risco comuns • Tabagismo • Idade mais avançada • Sedentarismo VEF1 Risco IAM Inflamação sistêmica Anthonisen, Ann Int Med 2005 Sin, Proc Am Thor Soc 2005

27. DPOC e Doença cardiovascular • Pacientes com DPOC têm risco de eventos cardiovasculares 2 a 3 vezes maior mesmo após ajuste para colesterol total, hipertensão, obesidade e tabagismo • Para cada 10% de descréscimo no VEF1 o risco de mortalidade cardiovascular aumenta 28% e eventos não fatais aumentam 20% nos pacientes com DPOC leve/ moderada • DPOC leve apresenta maior risco de morrer devido a doença coronariana que devido a insuficiência respiratória • Mesmo na DPOC grave as principais causas de óbito são cardiovasculares e menos que 25% morre devido a insuficiência respiratória Curkendall, Eur J Epidem 2006 Sin, Proc Am Thor Soc 2005

28. Tabagismo e DPOC Doença cardiovascular • 33% câncer de pulmão • 22% doença cardiovascular • 7.8% causas respiratórias Anthonisen, Ann Int Med 2005

29. Cardiovascular: 27% Rabe, N Engl J Med, 2007

30. DPOC e Doença cardiovascular • Parar de fumar diminui substancialmente o risco de morrer de doença coronariana após dois anos • Em fumantes o risco de IAM é três vezes maior em relação aos que cessaram o tabagismo U.S. Department of Health and Humans Services. Publ 90-8416

31. VEF1 (l) Idade Anos Efeitos da idade e do tabagismo no declínio do VEF1 Declínio do VEF1 Mortalidade de causa cardíaca Anthonisen, Ann Int Med 2005 Sin, Proc Am Thor Soc 2005

32. Doença cardiovascular PCR e VEF1 risco cardiovascular Sin, Circulation 2003

33. Razão de risco para infarto agudo do miocárdio de e corticosteróide inalado Risco 32% < IAM Huiart, ERJ 2005

34. DPOC e alterações ósseas • Não há grandes estudos epidemiológicos que investigaram esta associação em pacientes com DPOC em diferentes estádios da doença • Entretanto os dados disponíveis mostram que: • 35 a 72% têm osteopenia • 36 a 60% têm osteoporose

35. DPOC e alterações ósseas normal osteopenia osteoporose Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004

36. DPOC e alterações ósseas • Causas de osteoporose: • Tabagismo • Deficiência de vitamina D • Depleção nutricional • Sedentarismo • Uso de corticosteróides • Hipogonadismo Biskobing, Chest 2002

37. DPOC e alterações ósseas • Recomendações • Realizar densitometria óssea nos pacientes de risco: • Uso de altas doses de CI ou oral • Mulheres menopausadas ou com anemorréia • Homens com hipogonadismo • Risco de fratura • BMI< 22 kg/m2 • Repetir densitometria cada 12 meses • Garantir ingestão adequada de cálcio e vitamina D • Reposição hormonal quando apropriado e na ausência de contra-indicações Biskobing, Chest 2002

38. Manifestações sistêmicas • O conhecimento dos comprometimentos sistêmicos da DPOC e das suas conseqüência progrediu • Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento dos mesmos ainda não estão totalmente esclarecidos • Terapias delineadas para abordagem de algumas das complicações sistêmicas da DPOC são conhecidas • A compreensão da interação complexa entre a DPOC e seus efeitos sistêmicos e do impacto das diferentes terapias no círculo vicioso da doença pode permitir o desenvolvimento de novas estratégias e otimizar a abordagem destes pacientes

39. Manifestações sistêmicas • Conclusões • DPOC está associada com efeitos sistêmicos significativos que acometem vários tecidos e sistemas extra-pulmonares • O manejo clínico dos pacientes com DPOC deve contemplar a abordagem e tratamento destas complicações