INFECCIONES OSTEOARTICULARES Y DE PARTES BLANDAS

1. INFECCIONES OSTEOARTICULARES Y DE PARTES BLANDAS ADOLFO VILLARREAL GALINDO SEPTIEMBRE DE 2012

2. INTRODUCCION • Este tema se centra en las infecciones óseas, articulares y de partes blandas, especialmente causadas por bacterias: • Artritis séptica. • Infección de prótesis articular. • Osteomielitis. • Infección de piel y tejidos blandos.

3. ARTRITIS SEPTICA • Definición: se consideran artritis sépticas aquellas artritis infecciosas producidas por bacterias de carácter piógeno, que son capaces de originar una rápida destrucción articular, y constituyen por lo tanto, una auténtica urgencia médica.

4. SUBDIVISION Artritis gonocócica Artritis no gonocócica Diferencias epidemiológicas, clínicas y px No tiene una gran vigencia actual Poca frecuencia de artritis gonocócica en nuestro medio

5. SUBDIVISION No se incluyen en el grupo de artritis séptica las producidas por: • Mycobacterium tuberculosis. • Brucella sp. • Candida sp. • Criptococcus neoformans. • Enfermedad de Lyme. • Parvovirus. • VIH. • Artritis reactivas. Ya que éstas no producen deterioro articular con tanta rapidez, por lo cual no implican un manejo urgente.

6. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA DE LA ARTRITIS SEPTICA • Se presenta en todos los grupos de edad. • Más frecuente en mayores de 65 años. • Más frecuente en inmunodeprimidos. • El Staphylococcus aureus es el gérmen causal más frecuente en adultos de cualquier edad. • Cualquier articulación puede ser afectada, pero la más frecuente es la rodilla (50%), seguida por el hombro y la cadera.

7. ETIOLOGIA • Según la guía del IMSS: • El 75 % de los casos se debe a cocos Gram (+), y de éstos el más frecuente es el Staphylococcus aureus. • Los bacilos Gram (-) representan alrededor de 20 % de los casos. Estos se presentan en pacientes con enfermedades crónicas como cáncer, diabetes, cirrosis.

8. FISIOPATOLOGIA • En la gran mayoría de los casos la vía de contaminación es la hematógena, a partir de un foco primario. • Diseminación local de una infección vecina. • Menos frecuentemente se debe a la pérdida de continuidad de los tejidos, con inoculación directa.

9. DIAGNOSTICO CLINICO • Fiebre, incapacidad para el movimiento de la articulación, con dolor en ésta, y datos de inflamación. • Para el diagnóstico clínico de artritis séptica en neonatos y lactantes, se recomienda la búsqueda intencionada de irritabilidad, fiebre, posición antiálgica y limitación de movimiento.

11. IMÁGENES DIAGNOSTICAS • Las radiografías simples usualmente son normales. Los cambios pueden incluir aumento del espacio articular, por aumento del líquido intraarticular. • La ecografía es más sensible que la radiografía para demostrar el aumento del líquido intraarticular.

13. IMÁGENES DIAGNOSTICAS • La TAC y la RMN no diferencian la artritis séptica de la artritis no infecciosa. Pero si proporcionan la localización topográfica exacta de la lesión, y si hay osteomielitis concomitante.

14. ASPIRACION • El examen de elección para confirmar el diagnóstico de artritis séptica es la aspiración la cual no debe ser diferida si se sospecha dicha patología.

15. TRATAMIENTO • El tratamiento empírico inicial debe incluir un antibiótico que cubra el estafilococo, como dicloxacilina o una cefalosporina de primera generación. • Los resultados del Gram son la mejor guía para la toma de decisiones posteriores. • El tratamiento se mantiene por 3 a 4 semanas.

16. INFECCION DE PROTESIS ARTICULAR • La infección de las prótesis articulares se produce en la mayoría de los casos durante su implantación, a partir de la flora cutánea del propio paciente, del personal que realiza la cirugía y del medio ambiente del quirófano.

17. ETIOLOGIA • La etiología varía según el mecanismo patogénico de la infección, siendo los cocos Gram positivos los más frecuentes ( > 50 % ), y de éstos los más frecuentes son los estafilococos.

18. PRESENTACION CLINICA • Dolor constante. • Fiebre. • Signos locales como eritema, calor e induración de la piel • La presencia de fístula con supuración es diagnóstica de infección del implante.

19. LABORATORIO Y GABINETE • La proteína C reactiva y la VSG suelen estar elevadas en las infecciones de prótesis. • La leucocitosis solo suele observarse en infecciones agudas. • La radiografía simple necesita al menos 6 meses de evolución de la infección para mostrar cambios y por tanto solo es útil en las formas crónicas.

20. FISTULA EN PROTESIS INFECTADA

22. LABORATORIO Y GABINETE • La ecografía es útil para la localización de hematomas y abscesos y sirve de guía para la aspiración percutánea con aguja. • La aspiración de líquido de la articulación , además de confirmar el diagnóstico, sirve para iniciar el tratamiento antibiótico específico.

23. TRATAMIENTO • Los objetivos del tratamiento ante una paciente con una prótesis infectada son: erradicar la infección, eliminar el dolor y restaurar la funcionalidad de la articulación con la menor morbilidad posible.

24. OSTEOMIELITIS • La osteomielitis es una infección generalmente bacteriana de la médula y de la cortical del hueso. • El estafilococo dorado continua siendo el agente causal más frecuente, pero si se toman en conjunto, los Gram ( - ) lo superan. También puede ser causada por gérmenes anaerobios.

25. OSTEOMIELITIS • La osteomielitis afecta más a los huesos largos, la metáfisis de éstos (80 %), predominantemente en miembros inferiores, con más frecuencia en la región distal del fémur. • Clínicamente la osteomielitis se puede presentar con fiebre de inicio súbito, dolor óseo, rechazo a mover el miembro afectado y signos inflamatorios locales.

26. DIAGNOSTICO POR PARACLINICOS • Biometría hemática muestra leucocitosis con desviación izquierda. • VSG elevada. • Proteína C reactiva elevada. • Radiografía: edema de tejidos blandos y pérdida de las líneas grasas situadas entre los músculos. Sólo hasta que pasan de una a dos semanas, aparece la reacción perióstica y la destrucción de la cortical.

29. TRATAMIENTO • En el manejo de la osteomielitis se recomienda la combinación de dicloxacilina con un aminoglucósido como gentamicina o amikacina, a las dosis de acuerdo a peso y condiciones del paciente, y se debe mantener entre 4 y 6 semanas, de las cuales, los primeros 14 días será por vía intravenosa y posteriormente por vía oral.

30. INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS • 1) Erisipela. • 2) Celulitis. • 3) Impétigo. • 4) Foliculitis. • 5) Furúnculos y Antrax. • 6) Hidrosadenitis supurativa. • 7)Infecciones necrotizantes de los tejidos superficiales (gangrenas).

31. ERISIPELA Y CELULITIS • Los cuadros de erisipela y celulitis representan una causa importante de morbilidad, hospitalización y en ocasiones de mortalidad en la población general. • Para ninguna de las dos condiciones se ha aclarado el valor predictor de los signos o síntomas asociados a ellas, o un gold standard diagnóstico.

32. ERISIPELA Y CELULITIS • La erisipela es una infección aguda de la piel asociada a estreptococos, especialmente la especie pyogenes, y menos frecuentemente por los beta-hemolíticos del grupo B o C. • La erisipela señala una inflamación infecciosa aguda en placas, que afecta la epidermis, y se asocia con fiebre, linfangitis, leucocitosis y ocasionalmente adenopatías regionales.

33. ERISIPELA Y CELULITIS • En la erisipela, el compromiso superficial de la piel explica los límites precisos de la placa, la que además se presenta con bordes sobreelevados. • A diferencia de los cuadros de erisipela, la Celulitis, denota una inflamación más profunda y no necesariamente de causa infecciosa, y no tiene bordes definidos ni bordes sobrelevantados.

34. ERISIPELA Y CELULITIS • La celulitis puede presentarse con fiebre, ataque al estado general, bacteriemia y abscesos locales. También se asocia con Estreptococo pyogenes, pero en ocasiones es causada por estafilococo dorado. • De las causas no infecciosas que aparentan una celulitis, destaca la tromboflebitis superficial, donde por lo general no hay fiebre, y puede mejorar con AINE´s sin necesidad de antimicrobianos.

35. ERISIPELA Y CELULITIS. CRITERIOS DXS TRADICIONALES PARA SU DIFERENCIA Erisipela: • Inflamación cutánea bien demarcada y sobreelevada. • Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre - (> 38 °) o calosfríos. • Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie.

38. ERISIPELA Y CELULITIS.CRITERIOS DXS TRADICIONALES PARA SU DIFERENCIA • Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada). • Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O positivos, al inicio o durante el seguimiento serológico.

39. ERISIPELA Y CELULITIS.CRITERIOS DXS TRADICIONALES PARA SU DIFERENCIA Celulitis: • Inflamación cutánea de límites imprecisos y no sobrelevantada. • Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones. • Factores de riesgo presentes similares a los de la erisipela, a los que se agrega safenectomía reciente.

42. FACTORES DE RIESGO PARA AMBAS • Linfedema. • Alteración cutánea local. • Insuficiencia venosa. • Edema de la extremidad. • Sobrepeso u obesidad. • Diversos estudios no han logrado demostrar que la diabetes sea un factor de riesgo independiente.

43. BASES TERAPEUTICAS DEL MANEJO DE CELULITIS Y ERISIPELA • Considerar hospitalización si el paciente presenta un cuadro severo o hay limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio. • Antimicrobianos de elección para erisipela: penicilina G sódica parenteral o amoxicilina (clindamicina, eritromicina o cefalosporinas en caso de alergia a beta lactámicos).

44. TRATAMIENTO • Celulitis: beta lactámico y en caso de Estafilococo dorado, se usa dicloxacilina o amoxicilina con ácido clavulánico. También se pueden utilizar las cefalosporinas antiestafilocóccicas, como cefazolina. En caso de alergia a Beta- lactámicos, usar cefazolina o clindamicina.

45. TRATAMIENTO • En ambas patologías se deben manejar los factores de riesgo, con antifúngicos tópicos para las micosis, control de obesidad, manejo de insuficiencia venosa y el edema de cualquier causa.

46. IMPETIGO • El impétigo es una infección superficial de la piel, más frecuente en niños, que clínicamente se manifiesta por la presencia de pequeñas vesículas rodeadas de un halo inflamatorio, y ampollas de paredes finas que se transforman en pústulas frágiles, que tienden a confluir y a producir grandes erosiones cutáneas, con formación, al secarse la pus, de costras melicéricas.

48. IMPETIGO • Las lesiones causan prurito, y por el rascado se pueden diseminar por autoinoculación. • Generalmente es producido por Estreptococo pyogenes, y otro gérmen causal es el Estafilococo dorado. • En la actualidad se recomienda amoxicilina. En caso de Estafilococo dorado, dicloxacilina, amoxicilina-ácido clavulánico o indicar una cefalosporina de primera generación.

49. FOLICULITIS • Las foliculitis son pequeñas pústulas, rojizas, pruriginosas, que afectan a los folículos pilosos, casi siempre producida por S. aureus. • Se pueden tratar con compresas calientes, lavados con clorhexidina, y si fuera necesario un ciclo con un estafilocóccico oral durante unos 5 días.