CANCER DE MAMA

1. Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento CANCER DE MAMA Dr. Yandy Rodríguez Acosta Dr. Reinaldo Jimenez Prendes Dr. Carlos A. Isidrón Fleites Dr. Jesus Iván Gonzáles Batista Dra. Nancy Capín Sarria

2. Historia • El archivo médico más remoto proviene del ANTIGUO EGIPTO, en donde se encontró un papiro titulado como INSTRUCCIONES EN TORNO A TUMORES SOBRE LAS MAMAS, e informa de que una mama con una tumoración caliente al tacto, es un caso que no tiene tratamiento. • Normalmente éste se limitaba a los dos únicos métodos disponibles por entonces, quemar la lesión con fuego o extirparla mediante instrumentos cortantes. • HERODOTO, antes de Hipócrates describe el caso de la princesa Atossa que tenía un tumor mamario que ocultó durante tiempo por pudor hasta que se ulceró y Demócedes se lo curó. • HIPOCRATES 400 años a.C.. Describe un caso de una mujer con C.M. y con hemorragia por pezón, que murió cuando dicha hemorragia cesó. • LEONIDES, médico del 1er siglo d. C., que trabajó en la escuela de Alejandría y es considerado como el primero que efectuó una extirpación quirúrgica de la mama.

3. Introducción • En la mayoría de los países de medio /alto nivel de vida, el cáncer de mama • es el tumor maligno más frecuente en la mujer, y la primera causa de muerte • entre los 35 y 55 años. • Pese a ello es una enfermedad en cuyo arsenal terapéutico disponemos de múltiples y eficaces armas: cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y en menor grado inmunoterapia, pero en la lucha por la curación total sigue siendo lo más importante el conseguir un diagnóstico precoz. • Se desconocen con exactitud los factores determinantes de la aparición de esta neoplasia pero se ha comprobado el papel de los oncogenes en el inicio de la malignización celular, así como se sospecha la influencia de factores ambientales, hormonales, nutricionales, genéticos y hereditarios sobre la aparición de esta neoplasia con mayor o menor frecuencia en diferentes áreas geográficas, razas o estamentos sociales. • Los estudios epidemiológicos han permitido conocer determinados factores de riesgo que orientan un mayor control clínico de la mujer que los presenta clasificandolas como mujeres de alto riesgo. • En su detección temprana, el arma más eficaz es la mamografía, especialmente en pacientes postmenopáusicas. Complementan la ecografía, la termografía, la TAC y la RM, estas últimas, dado su costo, en casos puntuales.

4. Diagnóstico de lesiones palpables • Historia clínica • Debe establecer el tiempo de evolución, los cambios observados y la • existencia de cirugía previa, así como la presencia de factores de riesgo • elevados. Pero la presencia o ausencia de estos no debe influir en los siguientes pasos de investigación de la lesión. De hecho la mayoría de las mujeres en las que se diagnostica cáncer de mama no se identificaron factores de riesgo, así como muchas con factores de riesgo no desarrollaron cáncer de mama. • Exploración • Se fundamenta en la inspección y palpación de las mamas, regiones axilares y supraclaviculares, debiendo recoger los siguientes apartados: • Inspección: • -asimetría mamaria • -intususpección de pezón • -retracción de piel • -ulceraciones y fijaciones de la piel • -coloración de la piel • ganglios axilares y • supraclaviculares • -número • -localización • -tamaño • -fijación • Exploración física general: para detectar hallazgos que nos puedan hacer pensar en enfermedad diseminada u otra enfermedad asociada. • Palpación: • masa tumoral • -tamaño en cm. • -localización • -forma • -consistencia • -fijación a piel o parrilla costal • pezón • -cambios de coloración • -erosión • -retracción • -secreción • cambios en la piel • -eritema • -edema • -aumento de calor • -nódulos satélites • -ulceraciones

5. Los principales factores de riesgo para el cáncer de mama incluyen: • constitucionales: • vida sexual larga • menarquia precoz • menopausia tardía • nulípara • primer hijo mayor de 35 años • no lactancia • antecedentes familiares directos • mastopatía alto riesgo • obesidad • ambientales y de nutrición: • tabaco • alcohol • contaminación • dieta rica en grasa • traumatismos

6. Técnicas diagnósticas • Exploración • EL AUTOEXAMEN detecta generalmente lesiones superiores a los 2 cm (el 50% de estos casos ya tiene diseminación sistémica (Bauser W 1980). • La EXPLORACION CLINICA de la mama y regiones ganglionares es importante y debe realizarse siempre y de forma cuidadosa, ya que en ocasiones la mamografía y la ecografía pueden ser negativas y en cambio es la exploración clínica la que nos indica la conveniencia de realizar una intervención quirúrgica (especialmente las atrofias del tejido celular subcutáneo o las desviaciones del pezón, muchas veces solo perceptibles en las maniobras de movilización glandular)

7. Imágenes • Mamografía • Tiene una sensibilidad y especificidad del 90%, siendo el método aislado • de diagnóstico más eficaz, aunque en mamas densas pierde sensibilidad. • La mamografía nos va a valorar distintos tipos de imágenes: • Signos primarios: • -Masa dominante: Valorando tamaño, densidad, forma nitidez y estabilidad en el seguimiento. Es la lesión más frecuentemente hallada. • -Lesiones estrelladas (o de alteración de la arquitectura) • -Microcalcificaciones • Signos secundarios: • -Engrosamiento de la piel. • -Permeabilidad linfática. • -Aumento de la vascularización. • -Afectación linfática. • -Dilatación ductal. • Galactografía. Se realiza en pacientes con secreción por el pezón. • Esterotaxia • Permite la localización de las lesiones en un 90% de las pacientes y la realización de técnicas de punción o biopsia dirigida. • Ecografía • Al combinarse con la mamografía aumenta las probabilidades diagnósticas. Valora principalmente la diferencia entre sólido y quístico (95% de certeza para el diagnóstico de quiste). Puede ser útil para la realización de pruebas histológicas dirigidas. 

8. Termografía • Presenta resultados muy variables e imprecisos, con una sensibilidad • inferior al 50%. Métodos: Teletermografia. • Termografía por contacto. • Termografía computorizada. • Diafanoscopia • Tiene baja especificidad y sensibilidad (en lesiones inferiores a 1 cm. 19 - 44%), sin embargo es útil en ocasiones, especialmente en traumatismos, telorragias y procesos muy vascularizados. Presenta las ventajas del bajo costo, el no producir molestias a las pacientes y la realización inmediata cuando se cree conveniente. • Tomografía axial computarizada • No se utiliza habitualmente dado que generalmente, con las técnicas anteriores se puede llagar a un diagnóstico seguro o a una presunción de diagnóstico que nos indique la actitud terapéutica. Pese a ello en ocasiones es conveniente recurrir a esta técnica que en ocasiones descubre en la realización de una TAC torácica una lesión mamaria inadvertida hasta ese momento. • Resonancia magnética nuclear • Produce imágenes de alta resolución, con criterios similares a los de la mamografía. Puede ser útil en la valoración de la respuesta a la quimioterapia, pero no valora las microcalcificaciones, ni las lesiones tempranas. • P.A.A.F • Presenta para el diagnostico de lesiones palpables una sensibilidad del 90% y una especificidad del 90-98%, similar a la que se obtienen en lesiones no palpables cuando se realiza la PAAF dirigida por eco o esterotaxia. • Biopsias • Cuando con las técnicas anteriores no se llega a un diagnóstico seguro es obligado realizar una biopsia de la lesión, que si las características de la misma lo permiten debe extirparse completa, marcando los bordes de resección si macroscópicamente se considera aconsejable.

9. Determinaciones bioquímicas e inmunológicas Receptores hormonales: receptores a estrógenos y progesterona La determinación de estos parámetros es fundamentel para la indicación terapeútica posterior a la cirugía Las determinaciones se deben realizar en todas las intervenciones quirúrgicas de neoplasia de mama a partir de una muestra obtenida de la tumoración de aproximadamente un gramo de peso. Recogida de la muestra: se recogerá en fresco y se remitirá al laboratorio de hormonas para su estudio. Valores de referencia: Receptores tumorales en el cáncer de mama La determinación preoperatoria de marcadores tumorales es importante como valor referencial. Su elevación trás un descenso puede ser índice de recidiva precoz o de metástasis a distancia. -Marcadores basales. -Marcadores periódicos.

10. Estudio de extensión Nos informará, si la enfermedad neoplásica ha sobrepasado la región de la mama y su resultado repercutirá sobre el tratamiento y el pronóstico. En tumores T1, T2 practicaremos sistemáticamente: -Hemograma -Bioquímica hepática -Radiografía de torax -Pruebas orientadas por la clínica En tumores T3 o más avanzados practicarenos: -Todo lo anterior -Ecografía hepática -Gammagrafía ósea

11. Diagnóstico anatomopatológico del cáncer de mama Como resultado de las biopsias y citologías practicadas en las lesiones que encontramos en nuestras enfermas de mama, vamos a recibir informes firmados con descripciones microscópicas de los tejidos extraidos. Para la comprensión y fácil manejo de cada caso es conveniente la uniformación de la nomenclatura de las lesiones microscópicas citadas. Vamos a dividir las lesiones mamarias con importancia clínica en: Lesiones precursoras de riesgo moderado Se trata de un grupo de lesiones hiperplásicas o proliferativas que tienen algunas pero no todas las características del carcinoma in situ por lo que se les denomina atípicas. Conllevan un riesgo cinco veces mayor de desarrollar un carcinoma invasivo que la población normal. Se les considera precursoras o indicadoras de moderado riesgo de cáncer de mama. Según se parezcan al carcinoma ductal o lobulillar se dividen en: -Hiperplasia ductal atípica -Hiperplasia ductal lobulillar atípica Tumor phyllode Este tumor tiene un apartado propio por su conducta biológica no del todo predecido. Su tendencia general es a la recidiva local sin metastatizar. En virtud de su tamaño, de su actividad mitótica, de su borde infiltrativo y de su grado de atipia celular los dividiremos en: -Tumor phyllodes malignos. Tienden a la recurrencia local y metastatizan en el 30% de los casos. -Tumor phyllodes benignos. Tienen un significativo riesgo de recurrencia local pero no a metastatizar. Las recurrencias pueden ser malignas. -Tumor phyllodes bordelaine. No se puede predecir su evolución

12. Neoplasias epiteliales • Derivan del epitelio ductoglandular y las denominamos CARCINOMAS. Son los tumores más • frecuentes de la mama con un predominio abrumador sobre otras neoplasias. Las clasificamos en: • 1.Carcinomas in situ. Son aquelllos en los que no se observa que la proliferación neoplásica • microscópicamente invada el estroma, quedando confinados al interior de los ductos. Se dividen en: • a.Carcinoma ductal in situ. • -C.I. tipo comedo: se asocia a agresividad. • -C.I. cribiforme: pronóstico favorable. • -C.I. papilar: su pronóstico está en relación a la necrosis • b.Carcinoma lobulillar in situ. • 2.Carcinomas infiltrantes. Constituyen el 95% de las neoplasias malignas de la mama. Los clasificamos en: • Carcinomas invasivos de origen ductal. Constituyen el 75 al 80% de todos los carcinomas de la mama. • -Forma clásica. Representa el 75% de los casos. • -Carcinoma tubular. Tiene pronóstico favorable. • -Carcinoma cribiforme. Tiene pronóstico favorable. • -Carcinoma mucoide. Tiene pronóstico favorable. • -Carcinoma medular. Tiene pronóstico favorable. • -Carcinoma secretor o juvenil. Tiene pronóstico favorable. • -Carcinoma papilar. • -Carcinoma apocrino invasivo. No tiene connotaciones pronósticas. • -Carcinoma angirofilo.Mismo pronóstico que el clásico. • -Carcinoma metaplásico. Más agresivo • -Carcinoma escamoso. Más agresivo. • -Carcinoma inflamatorio. Se asocia a agresividad. • -Enfermedad de Paget de la mama. Su pronóstico está en relación a las características infiltrativas del tumor. • -Carcinoma adenoide quístico. Buén pronóstico. • b.Carcinoma invasivo de origen lobulillar. Son menos frecuentes que los ductales. • -Forma clásica. • -Forma en anillo de sello. • c.Carcinomas mixtos. Formado por proliferación ductal y glandular. Tienen el mismo pronóstico que los clásicos. • d.Carcinomas no clasificables

13. Neoplasias malignas mesenquimales Los sarcomas de mama tienen una incidencia muy baja, inferior a 1% y su pronóstico es similar al de otras localizaciones. Destacamos: -Fibrosarcoma -Angiosarcoma -Rabdomiosarcoma -Sarcoma estomal -Liposarcoma -Fibrohistiocitoma maligno -Linfoma -Otros Neoplasias metastásicas de la mama Tienen una incidencia muy baja siendo sus origenes más frecuentes los melanomas y linfomas y en menor proporción los carcinomas pulmonares, gástrico y ovárico.

14. Tratamiento de la paciente con una masa diferenciada Si se palpa una masa diferenciada, el estudio debe demostrar que no es un cáncer de mama. Afortunadamente, la mayoría de las lesiones no son malignas, y muchas lesiones benignas se pueden evaluar de forma adecuada sin necesidad de una biopsia por escisión. La valoración diagnóstica siempre se orienta por los hallazgos clínicos en la exploración mamaria. El diagnóstico de las masas duras   - o fijas -, las masas acompañadas de inflamación o induración de la piel ( a menudo llamada piel de naranja) y las masas de más de 1.5-2.0 cm requiere biopsia por escisión. En algunos casos, se puede realizar una biopsia por punción como paso menos invasor para confirmar un diagnóstico de cáncer de mama. Sin embargo, la ausencia de células tumorales en una biopsia por punción de una masa sospechosa requiere la extirpación completa para excluir un cáncer. La decisión de proceder a una biopsia abierta también está determinada por los resultados de la valoración del riesgo de la mujer. En mujeres de edad avanzada y en las que tienen un familiar de primer grado con cáncer de mama, cuyo riesgo de cáncer es más alto, puede estar indicada una biopsia por escisión incluso en lesiones cuyas características exploratorias son benignas.

15. Evaluación de mujeres de 35 años de edad y más jóvenes La valoración diagnóstica de una masa mamaria está determinada en parte por la edad de la paciente, debido a que es improbable que la mamografía realizada en mujeres de menos de 35 años detecte enfermedad multifocal o contralateral. Además, dada la conocida falta de sensibilidad de la mamografía en mujeres de 35 años, sólo se identificará el 50% de las lesiones o menos. Por lo tanto es improbable que la toma de decisiones se vea afectada por los resultados de la mamografía; en la mayoría de los casos, no está indicada. En mujeres de menos de 35 años, existen dos enfoques del estudio de la masa de características benignas, basadas en la tecnología disponible y la preferencia de la paciente. Una opción es realizar una aspiración de la masa palpable con aguja fina. El enfoque alternativo es empezar por la ecografía. Biopsia

16. Evaluación de mujeres de más de 35 años de edad El estudio de las mujeres de más de 35 años de edad empieza por la mamografía. La mamografía se emplea en parte para determinar si en la masa palpable existe alguna característica de malignidad. Se puede realizar ecografía de una lesión de aspecto/palpación benigno para valorar la posibilidad de que se trate de un quiste simple. Los quistes se consideran fisiológicos, y por lo tanto benignos, en respuesta a los ciclos hormonales en las mujeres premenopáusicas. Como en las mujeres posmenopáusicas han cesado los ciclos, se interpreta que los quistes no son fisiológicos y justifican que se prosiga su estudio. Ecografía

17. Conducta ante un nódulo quístico en la mama La ecografía de mama nos clasifica a los nódulos quísticos en: Quistes típicos: presentan paredes finas, contenido libre de ecos y claro refuerzo acústico posterior. Quistes atípicos: son todos los que no presentan las anteriores características. En el quiste típico de mama podemos obtar por controlarlo periódicamente o practicar punción con aguja fina dirigida por ecografía y su consiguiente estudio citológico. En el caso de que la ecografia no nos pueda definir el quiste como típico lo puncionaremos con aguja fina dirigida mediante el ecógrafo y estudiaremos su celularidad. Podemos en estos casos diagnosticar procesos inflamatorios destinados a drenajes quirúrgicos o tratameintos médicos con atibióticos. No deberemos desaprovechar en estas ocasiones el vaciado del quiste para practicar una neumoquistografía que nos informará sobre posibles irregularidades de la pared del quiste en posible relación con carcinomas intraquísticos. Los resultados de los estudios de la citología o de la neumoquistografía pueden derivar el caso hacia la práctica de biopsia o al seguimiento de la enferma.

18. Conducta ante una lesión no palpable de la mama • Las lesiones no palpables de mama nos llegan procedentes del screening mamográfico • y las podemos agrupar en: • Distorsión de parénquima mamario: podremos obtar en estos casos por la biopsia dirigida por exterotasia, o bién hacer un marcaje prequirúrgica de la zona con alcohol y luego la subsiguiente biopsia quirúrgica de la zona. • Microcalcificaciones: en relación a sus características de tamaño, forma, número y localización las agruparemos en: • -aparentemente benignas: que serán destinadas a control periódico, pudiendo valorar la punción con aguja fina dirigida por exterotasia. • -sospechosas: que estarán destinadas a la biopsia quirúrgica previo marcaje con arpón con posterior comprobación radiológica de la pieza y estudio en parafina. • Nódulos no palpables: los dividiremos: • -nódulo aparentemente benigno: estos nódulos podrán ser facilmente tipificables en ocasiones como ganglios intramamarios (imágenes redondeadas de centro claro), lipomas (imágenes de menor densidad rodeados de cápsula), fibroadenomas. Pero en otras ocasiones no serán tipificables, en cuyo caso nos apoyaremos en la ecografía que los identificará como sólidos en cuyo caso los someteremos a punción con aguja fina de cuyo resultado sacaremos conclusiones para seguirlos controlando o bién biopsiarlos, o bién serán identifcadjos como quísticos que también puncionaremos y practicaremos neumoquistografía; de la misma manera y según sus resultados serán destinados a control o a biopsia. • -nódulo aparentemente maligno: podremos obtener información con la punción con aguja fina e incluso la resonancia magnética acompañada con gadolinio parece ser capaz de discriminar la benignidad o malignidad de estos nódulos, pero casi todos ellos están destinados al marcaje prequirúrgico y a su biopsia y posterior estudio radiológico de la pieza, para luego ser enviada a anatomía patológica.

19. Conducta ante una secreción por el pezón La primera información la obtendremos del estudio citológico del líquido secretado por el pezón. Practicaremos exploración completa de la mama y mamografía. De estas exploraciones obtendremos la certeza o no de existencia de nódulo mamario. En caso de nódulo mamario actuaremos según las características radiológicas del mismo y siempre con cautela y con las miras puestas en biopsia quirúrgica. En caso de mamografía normal practicaremos galactografía en la que podremos identificar o no tumoraciones intracanaliculares destinadas a resección y biopsia. Conducta ante lesiones eczematosas de la mama (enfermedad de Paget) Practicaremos biopsia del pezón y areola comprendidas en la lesión eczematosa y mamografía; si apareciera nódulo mamario practicaremos biopsia del nódulo.

20. Clasificación T.N.M. • En relación al tumor (T) • T0: sin evidencia de tumor primario • Tis: carcinoma in situ • T1: tumor de 2 cm. o menos en su mayor dimensión • T1a: 0’5 cm. o menos en su mayor dimensión • T1b: entre 0’5 y 1 cm. de su mayor dimensión • T1c: entre 1 y 2 cm. en su mayor dimensión • T2: tumor entre 2 y 5 cm. en su mayor dimensión. • T3: tumor mayor de 5 cm. en su mayor dimensión. • T4: tumor de cualquier tamaño con extensión a pared torácica o piel. • T4a: extensión a pared torácica • T4b: edema (incluyendo piel de naranja) o ulceración de piel de la mama o nódulos satélites cutáneos en la mama. • T4c: ambos 4a y 4b. • T4d: carcinoma inflamatorio • En relación con los ganglios linfáticos regionales (N) • N0: no evidencia de metástasis linfáticas regionales • N1: ganglios axilares homolaterales móviles • N2: ganglios axilares homolaterales fijados unos con otros o a estructuras • N3 - ganglios homolaterales en cadena de mamaria interna • En relación a las metástasis a distancia (M) • M0: sin metástasis conocidas • M1: con metástasis a distancia

22. Agrupamiento por etapas

23. Tratamiento quirúrgico según etapas • Cirugía del cáncer de mama en etapas iniciales • Incluye T0, T1, T2-N0,N1 (a y b)-M0. Opciones: • -Tratamiento conservador • -Mastectomia Radical Modificada (Patey-Madden). • Tratamiento conservador • Indicaciones: • -Deseo de la paciente de conservar el seno. • -Disponder equipo quirúrgico entrenado. • -Disponer equipo anatomía patologica entrenado. • -Disponer equipo radioterapia. • -Tumorectomía amplia menor 1/5 parte volumen mama. • -No tumores multicentricos ni dobles distantes. • Mastectomia Radical Modificada (Patey-Maden) • Indicaciones: • -Cuando falte alguna o algunas de las indicaciones del tratamiento conservador. • -La incisión será la horizontal de Steward. Si es posible la linfadenectomia se extraerá en continuidad con el resto de la mama en “monobloc”. La axila se señalizarán los tres niveles de la forma empleada anteriormente. • -Al realizar la biopsia previa se extraerá una muestra para RH como se ha descrito en cirugía conservadora.

24. Cirugía del cáncer de mama en etapas avanzadas • Incluye: T3 y T4. Etapas III y IV. • -Biopsia: estudio histológico y receptores hormonales. • -Tratamiento neoadyuvante con QT y RT. • -Después de reducido el tumor, mastectomia simple o radical modificada. • Cirugía del cáncer in situ • Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) • No se considera cáncer, solo marcador de riesgo. Tumorectomia amplia. No axila. No RT ni QT. • Cárcinoma ductal in situ (CDIS) • 1.No comedo: (Papilas, Cribiforme, Sólido) • -Tumorectomia amplia. No axila. Radioterapia. • 2.Comedo: • -Poco extenso (<1/5 vol. mama). Tumorectomia amplia + RT. No axila. • -Areas extensas o múltiples o en seno de displasia severa. Mastectomia simple. No RT. No axila.

25. Tratamientos específicos Cáncer de mama y embarazo Hemos de tener en cuenta que la RT. o la QT. durante el embarazo es desaconsejable. Así que la cirugía conservadora no es aconsejable en el transcurso del embarazo. Generalmente el cáncer de mama en el embarazo se diagnostica tardíamente habida cuenta de que el tumor se palpa con gran dificultad en una mama inflamada, turgente y empastada. Caso de detectarse el cáncer al comienzo del embarazo puede hacerse una Mastectomia Radical Modificada. Si la axila fuera positiva o el cáncer agresivo que requiera administración de QT. sería conveniente abortar. Si deseara cirugía conservadora con administración de RT. tendrá que abortar también. Caso de detectarse a finales del embarazo se podría adelantar el parto, en ese caso se podrá hacer cirugía conservadora, incluso hacer ésta y después del parto, 1 més o més y medio después dar la RT. Cáncer de mama oculto No se detecta en la mama ni clínicamente ni radiológicamente. Sabemos de su existencia por la aparición de metástasis bien a distancia o con más frecuencia en ganglios axilares. Imprescindible estudio de extensión. Caso de lesión axilar diagnosticada por biopsia incisional o PAAF es conveniente hacer una linfadenectomia total (LT). Posteriormente se pasará a RT. superficial de la mama afecta y después al tratamiento general con QT. y RT. según casos y edades.

26. Cáncer de mama en el hombre Aparece 1 caso por cada 100 de cáncer de mama femenino. Tiene peor pronóstico pues suele diagnosticarse más tarde y sobre todo porque muy pronto el tumor invade pectoral y ganglios axilares. No tiene objeto la cirugía conservadora. Se realizará mastectomia radical modificada de tipo Patey o Madden. Caso de infiltración del pectoral mayor, según su extensión se extirpará una pastilla más o menos amplia del pectoral o se realizará una mastectomia radical tipo Halsted. La QT y la GT (aditiva o ablativa) se añadirá según los casos. Tumor phyllodes Tumorectomía completa (TA) con un margen de 1 cm. de tejido sano. Variedad benigna y bordeline. Si la TA es mayor de 1/5 parte del volumen mamario y deja una masa inestérica puede hacerse una mastectomia simple o subcútanea y posterior reposición. En las cavidades malignas o sarcomatosas se aconseja la mastectomia simple.

27. Cáncer de Paget de la mama • Diagnóstico: Biopsia de piel, caso de sospecha clínica. • Paget in situ de la areola. Resto de la mama sana. Conificación o cuadrantectomía central con estudio de márgenes señalizados intraoperatoriamente. No axila. • Paget en areola con afectación de conductos galactóforos terminales. Idéntica cirugía y proceder al apartado anterior a. • Paget de areola o conductos con tumor asociado retroareolar. • -Cuadrantectomía central señalizada y axila si los márgenes están libres y < 1/5 vol. mama y RT. QT. Si axila + y HT. Si RH +. • -Si lesiones multicéntricas o vol. de cuadrantectomia central > 1/5 del vol. mamario. • Mastectomia radical modificada con axila. Sin RT. QT: Si axila +, HT si RH + • Cáncer de mama inflamatorio • Los signos inflamatorios abarcan a más de 1/3 de la cubierta cutánea. • Se diagnosticará mediante biopsia de piel para hacer el diiagnóstico histológico (invasión y obstrucción neoplásica de los linfáticos) y determinación de receptores hormonales.

28. Tratamientos complementarios • Indicaciones de radioterapia • a.Radioterapia sobre lecho quirúrgico si: • -T2 (> 4 cm.), T3 T4 • -N (+) más de 3 ganglios • -Cirugía no radical • -Bordes quirúrgicos afectos • -Invasión perineural linfática o de músculo pectoral • b.Radioterapia sobre cadenas ganglionares si: • Axila: • -Menos de 7 ganglios • -Más de 3 ganglios afectos • -Infiltración capsular y de grasa axilar • Mamaria interna: • -Más de 3 ganglios axilares afectos • -Afectación de mamaria interna • -Tumores de cuadrantes internos o retroareolar mayor de 2 cm. • Fosa supraclavicular: • -No vaciamiento axilar • -Más de 3 ganglios axilares afectos • -Afectación supraclavicular • -Tumor de cuadrantes internos y retroareolar mayor de 2 cm.

29. Indicaciones de tratamiento sistémico • a.Quimioterapia: • -Etapa III • -Etapa I y II con ganglios positivos • -Etapa I y II con ganglios negativos según características • b.Hormonoterapia: • -Etapa III • -Etapa I y II con ganglios positivos • -Etapa I y II con ganglios negativos según receptores hormonales • Indicaciones en el carcinoma avanzado no operable • a.Biopsia (anatomía patológica y receptores hormonales) • b.Tratamiento sistémico • Quimioterapia según • -Edad • -Receptores hormonales • -Estado menopaúsico • Hormonoterapia • c.Tratamiento local: radioterapia o cirugía

30. Indicaciones tras mastectomía • a.Etapa III o etapa I y II con más de 3 ganglios positivos: • Quimioterapia más radioterapia • Considerar hormonoterapia según: • -Edad • -Receptores hormonales • -Estado menopaúsico • b.Etapa I y II con más de 4 ganglios axilares positivos • Radioterapia según anatomía patológica • Quimioterapia • Considerar hormonoterapia • c.Etapa I y II con ganglios axilares negativos • Considerar tratamiento sistémico • Indicaciones tras tratamiento conservador • a.Radioterapia sobre mama en todos los casos: • Dosis total sobre mama 45 -50 Gy • Sobreimpresión sobre la zona de tumorectomia hasta 60-65 Gy según los márgenes: • Energía: • -Electrones de acelerador lineal • -Braquiterapia intersticial • b.Radioterapia sobre cadenas ganglionares: • Mismos criterios que cirugía conservadora • c.Quimioterapia u hormonoterapia según condiciones generales

31. Factores pronósticos • Clínicos • Tamaño tumoral • Fijación a piel • Fijación a planos profundos • Axila con ganglios palpables • Tiempo de evolución • Clasificación T. N. M. • Estadio • Histológicos • Tamaño histológico • Patrón histológico • Grado de malignidad (G1-G2-G3) • Invasión vasculo-linfática • Rotura capsular • Adenopatías positivas • Rotura y fusión ganglionar • Aneuploides • Fase S • Multicentricidad • Marcadores • Marcadores tumorales • Receptores hormonales

32. Seguimiento de la paciente operada de cáncer de mama El fín del seguimiento de la paciente operada de cáncer de mama persigue la detección precoz de la recidiva y por lo tanto aumentar la supervivencia de las pacientes. Paciente mastectomizada -En el 75 % de las pacientes mastectomizadas la recidiva aparece en los tres primeros años y raramente después del décimo año. -La recidiva puede aparecer en forma nodular en el 80% de los casos y en forma difusa en el 20%. -El seguimiento consistirá en examen físico, mamografía, ecografía abdominal, radiografía de torax, analítica con marcadores y RNM con gadolinio cuando ésta sea necesaria. -Pautas: Durante los dos primeros años historia clínica más analítica cada tres meses y una vez al año lo anterior más radiografía de torax, mamografía, exploración ginecológica (si está en tratamiento con tamoxifeno). Del tercer al quinto año se practicará la primera pauta cada seis meses y la segunda pauta una vez al año. A partir del quinto año se realizará la segunda pauta una vez al año. Seguimiento de paciente con cirugía conservadora de mama Durante los dos primeros años se practicará historia clínica más hemograma más bioquímica cada tres meses. Cada seis meses añadiremos a lo anterior mamografía y eco mamaria y una vez al año practicaremos radiografía de torax y mamografía bilateral. Del tercer al quinto año practicaremos exploración física y eco mamaria cada seis meses y una vez al año mamografía bilateral con radiografía de torax, exploración ginecológica si la paciente está en tratamiento con tamoxifeno más exploración física e historia clínica.

33. Conclusiones Existe una necesidad persistente de que los médicos se califiquen y se mantengan diestros en la realización de la exploración física de la mama. Aunque los avances tecnológicos han mejorado la sensibilidad y especificidad limitadas de la exploración clínica de la mama en la detección precoz del cáncer de mama, no han eliminado la necesidad de este aspecto de la exploración física. Reflexiones • En la mujer el hecho de que la mama sea un órgano permanente y no sólo evidente durante la lactancia como en el resto de los mamíferos nos muestra ya la posibilidad de que ejerza otras funciones. • La primera es que representa mucho más que un órgano meramente nutricio, • "La mama cuando se humaniza se convierte en seno". • La mama representa fecundidad ya en las Venus prehistóricas, representa el origen del universo en el mito de la Vía Láctea o en el de Isis. • La mama simboliza feminidad, simboliza belleza. La mama también puede simbolizar sufrimiento por las enfermedades que en ella pueden asentar como se demuestra en el martirio de Santa Agueda tantas veces reproducido en el arte o incluso en la muerte de Cleopatra.

34. Bibliografía Dr.Carlos A. Isidrón Fleites Especilaista en Cirugía general Hospital “Gustavo Aldereguía Lima”.Cienfuegos .Cuba e--mail: caif@gal.sld.cu

35. GRACIAS