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CIRUGIA CONSERVADORA EN CANCER DE MAMA

Dr. L Alberto Tavares de la Paz CIRUGIA ONCOLOGICA 22 mayo 2009. CIRUGIA CONSERVADORA EN CANCER DE MAMA. CA MAMA CIRUGIA CONSERVADORA. INTRODUCCION 26 % de todos los CAs 15% de muertes por CAs Disminución Mortalidad USA: 24% (1999) Incremento en la detección temprana

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CIRUGIA CONSERVADORA EN CANCER DE MAMA

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  1. Dr. L Alberto Tavares de la Paz CIRUGIA ONCOLOGICA 22 mayo 2009 CIRUGIA CONSERVADORAEN CANCER DE MAMA

  2. CA MAMACIRUGIA CONSERVADORA • INTRODUCCION • 26 % de todos los CAs • 15% de muertes por CAs • Disminución Mortalidad • USA: 24% (1999) • Incremento en la detección temprana • Mejor conocimiento del comportamiento biológico • OPTIMO TRATAMIENTO MULTIMODAL

  3. 178,500 mujeres tendrán cancer este año 2/3 tratamiento conservador

  4. CA MAMACIRUGIA CONSERVADORA • HISTORIA BILROTH HASLTED MEYER A OSCHNER URBAN PATEY DYSON MADDEN/AUCHINCLOSS B. FISCHER: NSABPs VERONESI: MILAN I, II, III 2da parte GANGLIO CENTINELA EBCG “EL CONTROL LOCAL SI IMPORTA” 1ra parte

  5. CIRUGIA CONSERVADORA • Lumpectomia (Nodulectomia) • 1-2 cm margen • Caudrantectomia • Piel, mama, fascia

  6. NSABP-B04 • 1971 • 1079 mujeres con N+/- • T : • 3.3cm en N- & 3.7cm en N+ • 1/3 Mastectomía Radical Halsted • 1/3 Mastectomía total con Rt • 1/3 Mastectomia Total con DRA N Engl J Med 2002; 347:567

  7. NSABP-B0425 años 20% vivas a los 25ª c/ N- 13% vivas a los 25ª c/N+ SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD PLE -MR 19% -MT /RT 13% -MT 12% PL RECURRENCIA N Engl J Med 2002; 347:567

  8. NSABP-B0425 años N Engl J Med 2002; 347:567

  9. NSABP-B0425 años SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD SOBREVIDA GLOBAL N Engl J Med 2002; 347:567

  10. NSABP-B0425 años INCIDENCIA ACUMULADA DE MUERTE INCIDENCIA ACUMULADA DE MUERTE Cualquier muerte Sin recurrencia N Engl J Med 2002; 347:567 Posterior recurrencia/ 2do 1rio

  11. NSABP-B06 • Auditoria: exclusión datos- Montreal • 1976-1984 • 2105 pts • T: 0-4cm & N-/+ • EC I, II Mastectomia Total -PLE -PLE distancia -SV Tumorectomia + Rt Tumorectomia sola N Engl J Med 1995; 333;1456

  12. NSABP-B0612 años SOBREVIDA GLOBAL N Engl J Med 1995; 333;1456

  13. NSABP-B0612 años PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD N Engl J Med 1995; 333;1456

  14. NSABP-B0612 años PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD A DISTANCIA N Engl J Med 1995; 333;1456

  15. NSABP-B0612 años RECURRENCIA: con y sin Rt 35% vs 10% en N- 32% vs 12% en N+ N Engl J Med 1995; 333;1456

  16. NSABP- B06------ a 20 AÑOS 14.3% versus 39.2 % Independiente del N -PLE -PLE distancia -SV N Engl J Med 2002; 347:1233

  17. NSABP-B0620 años PLE PLE A DISTANCIA SOBREVIDA GLOBAL N Engl J Med 2002; 347:1233

  18. NSABP-B0620 años N Engl J Med 2002; 347:1233

  19. NSABP-B0620 años 63% 54% por Recurrencia 9.1% sin evidencia 53% 40% por Recurrencia 13% sin evidencia 47% 32% por Recurrencia 15% sin evidencia N Engl J Med 2002; 347:1233

  20. U VERONESI • 1973-1980 • Seguimiento 20 a • 701 pts • T: <2cm & N0 MASTECTOMIA RADICAL (349) CUADRANTECTOMIA + DRA + RT (352) N+---Qt Ady 1976 N Engl J Med 2002. 347:1227

  21. MILAN I 8% 30 pts con CxC/DRA /Rt 8 pts con M Radical p=0.001 Recurrencia Asso: <45a N Engl J Med 2002. 347:1227

  22. MILAN I NO DIFERENCIAS METASTASIS A DISTANCIA CA CONTRALATERAL 2do PRIMARIO CONCLUSION MEJOR CONTROL LOCAL CON MR N Engl J Med 2002. 347:1227

  23. MILAN II • 705 pts • T < 2.5cm diámetro • Objetivos: • Mortalidad • Recurrencia Intramamaria • Primer evento • Márgenes • T, Edad, Ganglios, etc • 360 a QUART • Rt • 4-6 sem posQX • Campos Tangenciales • 50 Gy x 5 sem • Boost 10 Gy • 345 a TART • Rt • 45 Gy x 5 sem • Ir 192 15 Gy Lecho 60Gy Margenes + 60Gy Eur J Cancer 1998; 34: 1156

  24. MILAN II RECURRENCIA INTRAMAMARIA MARGENES lumpectomia cuadrantectomia Eur J Cancer 1998; 34: 1156

  25. MILAN II METASTASIS MORTALIDAD Eur J Cancer 1998; 34: 1156

  26. MILAN II CONCLUSIONES CUADRANTECTOMIA VS LUMPECTOMIA • Mejor control local con QUART (VOLUMEN) • No diferencia en SV, METS Eur J Cancer 1998; 34: 1156

  27. RadiotherapyafterBreast-PreservingSurgery in WomenwithLocalizedCancer of theBreastUmbertoVeronesi, Alberto Luini, Marcella Del Vecchio, Marco Greco, Viviana Galimberti, MirellaMerson, Franco Rilke, Virgilio Sacchini, Roberto Saccozzi, Tommaso Savio, Roberto Zucali, Stefano Zurrida, and Bruno Salvadori • MILAN III • 1987-1989 • 567 pts • T <2.5cm CUADRANTECTOMIA / DRA / Rt (299) 39 meses CUADRANTECTOMIA / DRA (280) En N+------- QT ady En RE +------TMX N Engl J Med. 1993; 328: 1327

  28. MILAN III 8.8% 0.3% N Engl J Med. 1993; 328: 1327

  29. MILAN III 17.5% COMPONENTE INTRADUCTAL 3.8% 16.7% EDAD < 55a 7.4% N Engl J Med. 1993; 328: 1327

  30. Meta-analsis: MILAN I, II, III • Seguimiento: 82 meses • 1973 pts p=<0.0001 Eur J Cancer 1995. 31A; 1574

  31. MILAN I, II, III < 45ª. >55ª. Eur J Cancer 1995. 31A; 1574

  32. MILAN I, II, III • MARGENES positivos: 17.4 % negativos: 8.6 % RECURRENCIA Eur J Cancer 1995. 31A; 1574

  33. MILAN I, II, III Eur J Cancer 1995. 31A; 1574

  34. MILAN I, II, III • CONCLUSIONES • El tratamiento local no afecta la sobrevida • CCx siempre con Radioterapia • CCx no recomendada en menores de 45ª • Margenes + : Re-resección • Mayores de 55ª con CCx: pierde beneficio con Rt Eur J Cancer 1995. 31A; 1574

  35. 1979-1987 • National Cancer Institute • EC I, II • T <5cm, N1-No • 237 pts LUMPECTOMIA/DRA/ Rt MASTECTOMIA RM PATEY N Engl J Med 1995:332:907-11

  36. MRM vs CxC/DRA/Rt TAMAÑO: PLE 81% T1 58% T2 P<0.001 GANGLIOS x pato: PLE 82% N- 54% N+ P<0.001 N Engl J Med 1995:332:907-11

  37. CxC/DRA/Rt N Engl J Med 1995:332:907-11

  38. Reconocimiento de equivalencia de resultados oncologicos de la CxC • 1990: • Consensus Development Conference Statement “ Terapia CxConservadora, método apropiado para pts con ca mama temprano “ National Institutes of Health. Treatment of early stage breast cancer. Natrional Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Bethesda MD: US Health Service, 1990

  39. CA MAMA CIRUGIA CONSERVADORA • FACTORES PARA RECURRENCIA POST A CxC • EDAD • GRADO (III) • COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO • MARGENES + • CA LOBULILLAR • CA INSITU ALREDEDOR DEL TUMOR J Surg Oncol 2008. 98:585-587

  40. - 1980-1994 - 456 pts con N- - Quad + Rt - Margenes por Pato: -Negativos: 77.9% -Positivos 9.3% -Indeterminados: 12.8% -Seguimiento: 80 mos Edad <34ª + Margen +: Probabilidad de 50% de RECURRENCIA • Cancer 2004; 100; 1823-1832

  41. 343 pts • CxC + Rt • Sin CIE • Seguimiento: 109 mos • Márgenes (clasificaron) • Negativos >1mm • Negativos <1mm • Cercanos <1mm del margen • Positivos • 533 pts • CxC + Rt • Seguimiento : 8 años • Margenes: Clasificaron: • Negativos • Cercanos • Focalmente positivos • Extensamente positivos R. RECURRENCIA NEGATIVOS: 7% EXT. POSITIVOS: 27% FOC. POSITIVOS: 14% RIESGO DE RECURRENCIA 2% con Margenes – 16% con Margenes + p=0.0001 • Cancer 1996;78:1921-1928 • Park. J Clin Oncol. 2000;18:1668-1675

  42. FACTORES ASSO A MARGENES + • TUMOR • INVASION LINFOVASCULAR • COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO • EDAD < 40ª • LOBULILLAR • GRADO • GANGLIOS + • VOLUMEN EXCINDIDO (LUMPECTOMIA vs CUADRANTECTOMIA)

  43. VOLUMEN • Veronesi • MILAN II • QUAD vs TART • QUART 5.3% • 10% CIE • TART 13% • 30 % CIE • Luu HH • 1991-1996 • 235 pts • QxC + Rt • Factores: Márgenes + • RE-EXCISION INICIAL • CIE • Orientación • Tamaño • Am J Surg 1999; 178:362

  44. TECNICA TUMOR ORGANO

  45. CA MAMA CIRUGIA CONSERVADORA • Holland • 1980-1982 • Evaluó: • Multifocalidad en especímenes (mastectomías) • 282 tumores • Patología & Radiología • 37% no focos de tumor • 20% Tumor a 2cm • 43% Tumor a +2 cm • Cancer 1985 ; 56:979-90

  46. RECOMIENDA: Margen 4cm = Cuadrantectomía RESULTADO ESTETICO ?? • Cancer 1985 ; 56:979-90

  47. MARGENES • Desarrollo de técnicas para mejorar garantizar margenes negativos al momento de la resección: • Radiografia del especimen • US del especimen • Imprint Cytology • Rasurado sistemático de la cavidad • SONDAS TRANSOPERATORIAS • MEDICINA NUCLEAR

  48. RADIOGRAFIA POSTERIOR A LA RESECCION MARGENES RADIOGRAFIA POST-RESECCION • En CONTRA: • Luu • Am J Surg 1999; 178:362 • Saarela • Breast 2001; 10:28-34 • a FAVOR : • Carmichael • Breast 2004; 13:325-8 • Singletary • Am J Surg 2002;184:383-93 • Rutgers EJ • Eur J SurgOncol 2005;31:568 • Birido • Eur J SurgOncol 2005;31:577

  49. 352 pacientes • 1994-1998 • Cirugía • Resección Amplia (Lumpectomía) • Rasurado de 5mm de las paredes de la resección • (envÍan por separado y orientadas a patología) RESULTADOS: - 61 Pts, Rasurado: con tumor - A mayor volumen, menor probabilidad de margen + • Eur J Surg Oncol 2003; 29:644-48

  50. MARGENESRASURADO DE LA CAVIDAD • 301 pts • QxConservadora + Resección de la cavidad residual. • Seguimiento 78 mos • EC I, II CDIs • T< 5cm • RESULTADOS: • 73 pts con Margen de la cavidad + • FACTORES ASOCIADOS • TIPO HISTOLOGICO • LOBULILLAR • TAMAÑO • Eur J Surg Oncol 2004;30:1058

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