Diabète de type 2: Quelle prise en charge thérapeutique ?

1. FMC val de lys Le 14.12.2006 Diabète de type 2:Quelle prise en charge thérapeutique ? Observations cliniques à propos des nouvelles recommandations Pr Pierre Fontaine Faculté de médecine - Université de lille 2 CHRU de lille

2. HISTORIQUE Georges, 51 ans, comptable dans une grande entreprise, consulte pour un bilan de son état général, sous la pression de sa femme qui le trouve un peu trop enrobé. • Malgré son peu d’envie manifeste d’aborder cette question, un bref interrogatoire vous apprend : • que sa mère et une tante maternelle étaient diabétiques : selon lui, un petit diabète sans insuline, bien que la tante ait eu une amputation au niveau d’un pied, et qu’elle soit décédée peu après, à un âge assez avancé.

3. HISTORIQUE • ● Georges déjeune au self service de l’entreprise ou dans un petit restaurant proche ; le matin et le soir, il mange chez lui. Il a quelques obligations de repas de travail. • ● Il boit :  environ ¼ de litre de vin à midi et le soir  prend deux à trois apéritifs par semaine. ● Il apprécie la bonne chère et les bons repas partagés avec ses amis.

4. HISTORIQUE • ● Il est assez sédentaire dans l’année :  il se rend à son travail en tramway, • il fait quelques randonnées de difficulté moyenne l’été, lors de la semaine qu’il passe en station de montagne. Il n’y éprouve aucun essoufflement anormal, aucune douleur dans les membres inférieurs ni gêne ou douleur thoracique. ● Il fume 10 à 15 cigarettes par jour mais peut ne pas fumer le dimanche ou durant ses séjours en montagne. ● Il n’a pas remarqué de soif particulière, et ne se lève pas la nuit pour uriner.

5. A L’EXAMEN CLINIQUE ● TA à 130/80 mmHg ● 88 kg pour 1m75, (IMC = 28,75 kg/m²), Tour de taille à 103 cm stable depuis environ 5 années ● Pouls présents sans souffle ● Réflexes normaux et sensibilité cutanée normale ● Examen cutané et des pieds normal ● Vous ne retenez pas d’anomalie sensorielle, ni de douleur dans les membres inférieurs au repos ou à la marche  Vous parvenez à le convaincre de faire une prise de sang et de revenir pour une consultation dans quinze jours.

6. 15 jours après cette première consultation, Georges revient vous voir avec les résultats de ses EXAMENS BIOLOGIQUES : ● Glycémie à jeun : 1,54 g/l ● Bilan lipidique : Cholestérol total (CT) : 2,47 g/l Triglycérides (TG) : 2,21 g/l HDL Cholestérol : 0,42 g/l LDL Cholestérol : 1,60 g/l ● Créatininémie : 8 mg/l ● NFS normale ● VGM normal ● Bilan hépatique : Transaminases (ASAT, ALAT) : normales GT : 30 UI/l  Ces résultats ne vous surprennent pas et vous lui demandez de recontrôler sa glycémie à jeun.

7. Le résultat vous parvient : ● glycémie à jeun : 1,56 g/l.  Vous annoncez à votre patient qu’il est certainement diabétique et qu’il faut s’en occuper dès à présent.

8. QUESTION 1 Quels commentaires pouvez-vous faire sur l’histoire clinique de ce patient ?

9. Identifier un patient insulinorésistant Présence de 3 ou plus des critères du syndrome métabolique • Obésité abdominale : > 102 cm chez les hommes, > 88 cm chez les femmes • Glycémie à jeun  1,1 g/l • Pression artérielle  130/85 mmHg • HDL-cholestérol : • < 0,4 g/l chez les hommes, < 0,5 g/l chez les femmes • Triglycérides  1,50 g/l National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes for Health, 2001.

10. Antécédents d’AVC (2) 7 % 18 % ECG anormal (3) Hypertension (3) 35% 4,5 % Claudication intermittente (2) 13 % Absence de pouls pédieux (3) Diabète de type 2 :les atteintes cardiovasculaires lors du diagnostic Dès la découverte du diabète : 14 % ont au moins 1 complication ischémique(1) (1) Etude ENTRED : suite des résultats. Les complications du diabète et le diabète du sujet âgé. BEH 2005;12-13:45-52. (2) Wingard DL et al. Prevalence of cardiovascular and renal complications in older adults with normal or impaired glucose tolerance or NIDDM. Diabetes Care 1993;16(7):1022-5. (3) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

11. 21 % Rétinopathie (1) 18 % Néphropathie (2) 20 % Dysfonction érectile (1) 12 % Neuropathie (1) Diabète de type 2 : les complications microvasculaires lors du diagnostic (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11. (2) The Hypertension in Diabetes Study Group. Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens 1993;11:309-17.

12. QUESTION 2 Souhaitez-vous d’emblée demander d’autres investigations ?

13. Devrait-on d’emblée compléter par d’autres investigations ? RÉPONSE QUESTION 2 Diabète de type 2 non compliqué ? • Nécessite une exploration complémentaire à la recherche de complications microvasculaires : - rétinopathie (micro-anévrysmes) - néphropathie (micro-albuminurie) - atteintes cardiovasculaires  Le bilan devra donc impérativement être complété dans un premier temps : - par un dosage de la microalbuminurie - un ECG d’effort - un fond d’œil.

14. Explorations complémentaires • Bilan des complications : L’ECG d’effort, la micro albuminurie et le FO sont normaux. • Taux d’HbA1c : 7,3 %

15. QUESTION 3 En quoi consistera la prise en charge thérapeutique initiale (6 premiers mois)?

16. En quoi consistera la prise en charge thérapeutique initiale (6 premiers mois) ? RÉPONSE QUESTION 3 Activité physique : • Activité physique régulière • Augmenter le niveau d’activité physique dans la vie quotidienne et au cours des loisirs : • Marche d’un pas soutenu, 30 mn/jour • Escalier plutôt qu’ascenseur… • Sports conseillés (si applicables) : randonnées, cyclisme, natation, golf • 30 à 60 minutes, 2 fois par semaine • Dépister au préalable : • une atteinte rétinienne • une atteinte coronarienne • une atteinte des pieds

17. Résultats du bilan lipidique - Cholestérol total (CT) : 2,17 g/l - Triglycérides (TG) : 1,60 g/l - HDL Cholestérol : 0,49 g/l - LDL Cholestérol : 1,36 g/l Résultats d’HbA1c - 6,7 % à 3 mois - 6,8 % à 6 mois • Suite de l’énoncé •  Vous revoyez votre patient au bout de six mois. • Le patient : • - a réduit son tabagisme à moins de 5 cigarettes par jour, • - a perdu 5 kg, • - fait deux activités physiques par semaine : une le samedi et une le dimanche (marche « rapide » le plus souvent). • Il vous montre ses deux dosages d’HbA1c effectués sans ADO  et son bilan lipidique :

18. QUESTION 4 • Quelle est votre adaptation thérapeutique • chez ce patient ?

19. Diabète de type 2 : l’association d’une insulinorésistance et d’une dégradation de la fonction ß-cellulaire pancréatique Schéma d’après (1,2) (1) Turner NC, Clapham JC. Insulin resistance, impaired glucose tolerance and non-insulin-dependant diabetes, pathologic mechanisms and treatment : Current status and therapeutic possibilities. Prog Drug Res 1998;51:33-94. (2) Beck-Nielsen H, Groop LC. Metabolic and genetic characterization of prediabetic states. J Clin Invest 1994;94:1714-21. (3) DeFronzo R et al. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992;15(3):318-68.

20. Patients échouant avec un régime seul 100 75 91 % 88 % % de patients avec HbA1c ≥ 7 % 75 % 50 25 0 Années depuis le diagnostic 3 6 9 La plupart des patients ne parviennent pas à un contrôle glycémique par les seuls changements hygiéno-diététiques Étude chez des patients de poids « normal » et en surpoids. Turner RC et al. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus. Progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999;281(21):2005-12.

21. Diabète de Type 2: Conduite à tenir initiale DT2 Régime + activité physique (3 - 6 mois) HbA1c 6<HbA1c  6,5 HbA1c  6 HbA1c  6,5 27 < BMI > 27 1. atteindre dose maximaletoléréede Metformine Sinon 2. Acarbose 1.SU ou Glinide 2. Met Ou Acarbose Continuer Régime + activité physique Metformine Ou Acarbose

22. La microangiopathie un seuil d’HbA1c très bas

23. HbA1c et risque de complications CV Suivi cohorte 3174 sujets (30-74 ans) second NHANES de 1976 à 1980-1990 (% de décès CV durant cette période selon le statut glycémique)

24. Tout événement lié au diabète Mortalité liée au diabète Mortalité toute cause Infarctus du myocarde 32 % 36 % 39 % 42 % p = 0,0023 p = 0,011 p = 0,01 p = 0,017 Les bénéfices de la metformine chez les diabétiques de type 2 en surpoids 0 10 20 *Réduction du risque (%) 30 40 * Comparativement au groupe conventionnel de patients sous régime seul. Étude d’intervention prospective, multicentrique ayant inclus 4 075 patients avec un diabète de type 2 récemment diagnostiqué dont 1 704 patients en surpoids (> 120 % poids idéal) ayant une glycémie comprise entre 6 et 15 mmol/l et sans symptôme d’hyperglycémie après 3 mois de régime. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.