Femmes enceintes en situation précaire à Toulouse : Quelle prise en charge ?

1. Femmes enceintes en situation précaire à Toulouse : Quelle prise en charge ? Stéphanie MOTHES (Mémoire de fin d’étude de SF), Dr F. Prevoteau du Clary, Dr L. Connan

2. Introduction (1/2) • Evolution de la société : modifications des conditions de vie, difficultés économiques, régression des droits sociaux… • 8 millions de français vivent sous le seuil de pauvreté en 2007 (13,4 % de la population) • Paradoxe : - médecine de plus en plus performante et techniciste (dépistage, prise en charge des pathologies obstétricales, de la prématurité…) - approche sociale de moins en moins abordée

3. Introduction (2/2) La précarité : Un sujet ancien mais toujours d’actualité… • Rapport J. Wresinski (1989) • Loi relative à la lutte contre les exclusions (1998) • Recommandations de la HAS (2004) • Plan périnatalité 2005-2007

4. Revue de la littérature (1/2) • De nombreuses études décrivent les différents aspects de la précarité : TOUJOURS LA MÊME CONCLUSION : PRECARITE = SITUATION DONT LES TRAJECTOIRES SONT MULTIFORMES ET LES LIMITES SONT FLOUES - indicateurs matériels, personnels, liens sociaux…

5. Revue de la littérature (2/2) • Relation santé-précarité - Recours au système de santé plus rare et plus tardif - Pathologies fréquentes (tbs psychosomatiques, patho dermato et infectieuses par manque d’hygiène, pbs respi lié au tabac, patho de l’axe digestif par malnutrition) • Facteur de risque de la précarité pour la grossesse : - déclaration tardive de la grossesse, nombre restreint de consultations et d’échographies - anémie, hypertension, diabète, infections urinaires et génitales, accouchements prématurés … Gayral-Taminh et al. J Gynéco Obstet, 2005

6. Objectifs de l’enquête • 1. Dresser un bilan des connaissances des professionnels de la périnatalité sur les problèmes rencontrés par les femmes enceintes en situation de précarité. • 2. Faire un état des lieux des moyens dédiés au repérage et à la prise en charge de ces femmes dites « à risque ». • 3. Apprécier l’importance des difficultés sanitaires et sociales rencontrées dans le parcours de soins des femmes enceintes précaires. Problématique Quelles sont les pratiques des professionnels de la périnatalité face à une parturiente en situation de précarité à Toulouse ?

7. Matériel et méthode (1) • Enquête descriptive réalisée exclusivement à Toulouse • Critère d’inclusion : exercer du suivi médical de femmes enceintes • Questionnaires adressés de oct 2009 à fév 2010 aux : • médecins généralistes (n=62), • sages-femmes (n=43), • gynécologues-obstétriciens (n=63).

8. Matériel et méthode (2) • Les 19 questions portent sur : • La formation aux problèmes de santé liés à la précarité. • Les méthodes de dépistage utilisées durant la grossesse • Le type de prise en charge de ces femmes enceintes fragiles.

9. Résultats 1. Données générales de l’enquête 2. Population 3. Connaissances des problèmes liés aux situations de précarité 4. Méthodes de dépistage des situations à risques 5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire

10. 1. Données générales de l’enquête

11. 2. Population • Tranche d’âge la plus représentée : 40-50 ans • Secteur : 78% libéral et 22% hospitalier • Répartition :

12. 3. Connaissance des problèmes liés aux situations de précarité • 2/3 méd. généralistes et gynéco/obs mal formés au dépistage (n=71) • 68% de la population : mal ou pas du tout formés au suivi (n=99) • 63% de la population : pas de formation sur la prise en charge des patientes enceintes en situation de précarité (n=100) • Ce sont surtout les SF qui rencontrent les femmes enceintes en difficultés sociales.

13. 4. Méthodes de dépistage des situations à risques • Nécessité d’une grille de dépistage des situations de précarité (n=98) : • 1/3 des professionnels proposent fréquemment aux femmes enceintes l’entretien individuel du 4ème mois (n=85).

14. 5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire (1/3) • 82% estiment qu’il faut des consultations plus fréquentes (n= 97) avec pour objectifs • Conseils de prévention • Apprécier l’investissement de la grossesse par la patiente • Limiter l’apparition de pathologies • 86% des professionnels : prise en charge multidisciplinaire (n=93) • Souvent avec les SF territoriales, les AS et la PASS • Préparation à la naissance souvent proposée (n=88) • Investissement pour la grossesse • Continuité dans la prise en charge

15. 5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire (2/3) • 48% n’utilisent pas le carnet de santé de maternité Utilisation du carnet de santé de maternité par profession • Inconvénients: - envoi tardif à la patiente à un stade avancé de la grossesse, - manque de sensibilisation des patientes à son importance • Avantages: - bon outil de communication - favorise l’autonomie des patientes dans un réseau de soins complexe - crée du lien entre tous les intervenants

16. p<0,001 Formation et suivi des femmes enceintes en situation précaire 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Très bien Pas bien Pas du tout Bien formé formé formé formé 8% 49% 41% 3% Oui (n= 37) 2% 16% 55% 27% Non (n=62) 5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire (3/3) Déclarer avoir reçu une formation à un impact net sur l’aptitude ressentie au dépistage et au suivi des femmes enceintes précaires (n = 99).

17. Discussion : points positifs • Les professionnels ont conscience des problèmes de santé dans les situations de précarité • Demande de formation professionnelle • Préparation à la naissance très souvent proposée • Bonne connaissance des sages-femmes de PMI

18. Discussion : Points à améliorer • Beaucoup de professionnels mal/non formés (libéraux, médecins généralistes) • Pas de dépistage systématique de la précarité • Score EPICES bon outil • Entretien prénatal précoce : peu proposé et rarement réalisé • Carnet de santé maternité trop peu utilisé.

19. Propositions (1/2) • Journées de formation multidisciplinaire :journée départementale de périnatalité • Base de données en ligne : périnat-France.org • Usage systématique du carnet de santé de maternité délivré par les professionnels - Outil efficace de lien et de cohérence entre les différents intervenants L’expérience de la PASS montre que la remise du carnet par le premier professionnel de la naissance rencontré valorise cet outil.

20. Propositions (2/2) • Score EPICES* intégré aux dossiers obstétricaux pour repérer les femmes enceintes en difficultés sociales et à risque de complications obstétricales.*(score d’Evaluation de la Précarité et des Inégalités dans les Centres d’Examens de Santé) • Calcul du score : • La Constante = 75,14 • Les coefficients permettent de déterminer l’importance de chaque question. • Chaque coefficient est ajouté à la constante : • Si la réponse est oui, on ajoute le coefficient correspondant à la question. • Si la patiente répond «non »à la question, on lui met 0 à cette question • EPICES = 75,14 + coef de réponses « oui » • Si score= 0 Absence de précarité • Si score >30,7 Précarité valeur seuil • Si score = 100 Précarité maximum

21. Conclusion Les professionnels sont conscients des problèmes rencontrés par les femmesenceintes en situation précaire. Ils sont demandeurs de recommandations, de formations , pour la pratique quotidienne. de conseils • Nécessité d’exploiter tous les moyens de dépistage et de prise en charge mis à notre disposition, dans l’intérêt des femmes enceintes (pour prévenir les complications obstétricales) - score EPICES, carnet de santé maternité… Le travail en réseau de tous les professionnels du secteur sanitaire et social est indispensable.

22. Merci de votre attention