Abordaje del paciente Intoxicado

1. Abordaje del paciente Intoxicado Dr. Enrique Lelo de Larrea

2. Reglas de Oro en Toxicología • Tratar al paciente NO al tóxico • Proporcionar medidas de apoyo • NO DAÑAR: Riesgo vs beneficio de intervención

3. Toxíndrome • Grupo de signos y síntomas que consistentemente resultan de un tóxico • Manifestaciones más comúnmente encontradas para determinadas intoxicaciones (no todas) • Orientan al diagnóstico • Casi siempre combinaciones de signos y síntomas y no toxíndromes puros

4. Evaluación inicial: 10 puntos para integrar toxíndromes 6. Piel 7. Mucosas 8. Peristalsis 9. Retención urinaria 10. Neurológico • Frecuencia cardíaca • Frecuencia respiratoria • Tensión arterial • Temperatura • Pupilas

5. Toxíndromes • Simpaticomimético (adrenalina) • Anticolinérgico ( acetilcolina) • Colinérgico ( acetilcolina) • Sedante-hipnótico – GABA, glicina • Opioide – receptores opioides

6. Toxíndromes • Simpaticomimético • Anticolinérgico • Colinérgico • Sedante-hipnótico • Opioide

7. Liberación catecolaminas (adrenalina) = toxíndrome simpaticomimético • Activación del sistema simpático • Estimulación alfa-adrenérgica: α = vasoconstricción • Estimulación beta-adrenérgica: β1 = taquicardia β2 = vasodilatación

8. Simpaticomiméticos • FC • FR • TA • Temp (>40°C) • Midriasis (responde luz) • Diaforesis • Mucosas húmedas • Peristalsis • No hay retención urinaria • Agitación, temblor, convulsiones

9. Simpaticomiméticos • Cocaína, crack • Anfetaminas (éxtasis) • Metanfetaminas (cristal) • Salbutamol • Pseudoefedrina • Cafeína • Teofilina, aminofilina • Metilfenidato (Ritalin)

10. Toxíndrome anticolinérgico vs colinérgico (acetilcolina) • Neurotransmisor en sinapsis colinérgicas • Liberado de terminales pre y posganglionares • de neuronas parasimpáticas • Estimula neuronas nicotínicas y muscarínicas • Hidrolizada a ácido acético y • colina por acetilcolinesterasa

11. Anticolinérgico  acetilcolina • FC • FR • TA • Temperatura • Midriasis (no responde) • Ausencia sudor, rubicundez • Mucosas secas • Disminución peristalsis, íleo • Retención urinaria • Agitación, alucinaciones, convulsiones

12. Anticolinérgicos • ATROPINA • Antihistamínicos • Antipsicóticos • Antiparkinsonianos • Antidepresivos tricíclicos (ATCs) • Midriáticos (atropínicos)

13. Anticolinérgico Rojo como betabel - Rubicundez Seco como hueso - Mucosas y piel secas Caliente como el infierno - Hipertermia Ciego como murciélago - Midriasis Loco como cabra - Agitación p/m, alucinaciones, pérdida memoria

14. Toxíndromes • Simpaticomimético • Anticolinérgico • Colinérgico •  bloqueo enzima acetilcolinesterasa organofosforados

15. Exceso acetilcolina = colinérgico Receptores muscarínicos • D iarrea, diaforesis • U rination • M iosis • B (killer bees)  • E mesis • L agrimeo • S ialorrea • B radicardia • B roncorrea • B roncoespasmo  Se trata con un anticolinérgico: ATROPINA “Agua por todos los orificios”

16. Exceso acetilcolina = colinérgico Receptores nicotínicos (tardío o mixto) • M onday = midriasis • T uesday = temblor • W ednesday = weakness (debilidad) • t H ursday = hipertensión • F riday = fasciculaciones • S aturday = seizures (convulsiones) “Días de la semana en inglés” En organofosforados, el bloqueo de la enzima es irreversible si no se trata además con obidoxima: Toxogonin

17. Colinérgicos • Acetilcolina • Pilocarpina • Organofosforados, carbamatos • Hongos (Inocybe, Clitocybe) • Armas químicas- Sarin, Tabun, Soman • Fisostigmina, Piridostigmina

18. Toxíndrome sedante-hipnótico • Coma con signos vitales normales • Excepto mezclas o sobredosis masivas* • Disartria • Confusión  estupor  coma • Depresión respiratoria*

19. Toxíndrome sedante-hipnótico • Etanol • Anticonvulsivantes • Benzodiacepinas • Barbitúricos • Ansiolíticos (meprobamato)

20. Toxíndromes • Simpaticomimético • Anticolinérgico • Colinérgico • Sedante-hipnótico • Opioide Dorothy

21. Tríada de OpioidesComa, miosis, depresión respiratoria • Depresión SNC • Miosis puntiforme • Depresión respiratoria • Bradicardia • Hipotensión • Hipotermia • Disminución peristalsis

22. Opioides • Heroína, morfina • Codeína • Loperamida • Analgésicos opioides • Propoxifeno, pentazocina • Dextrometorfano

23. Principios Básicos en el Tratamiento del Paciente Intoxicado

24. ¿ Que se metió el gatito ?

25. Objetivos del tratamiento del paciente intoxicado • Minimizar el efecto del tóxico ¿…cómo…? • Sacar tanto como sea posible • Capturar el resto 1. Descontaminación GI Remover o atrapar el tóxico ingerido del tracto GI 2. Favorecer eliminación Remover el tóxico de la sangre

26. Procedimientos • Remover el tóxico • Lavadogástrico - físico • Jarabe de ipecacuana – contraindicado, datoxicidadmiocárdica • Cualquiertipo de inducción de vómito en el hospital estácontraindicada • Irrigación intestinal total – grandesvolúmenes de unasolución no absorbible • Captura del tóxico • Carbónactivado

27. Perspectivas históricas

28. Historia de la Toxicología • Nicandro of Colofón (Grecia, 204-138 A.C.)- Dos tratados dedicados enteramente a venenos (serpientes y plantas venenosas) • Divide venenos en aquellos que “matan rápidamente” y los que “matan lentamente” • Recomienda eméticos en el tratamiento

29. Nicandro de Colofón

30. Mithridates VI, Rey de Pontus (Persia, 114-63 A.C.) • Usos políticos de venenos, necesidad de encontrar antídoto • Experimentó en esclavos y criminales condenados con antídotos • Paranoia a ser envenenado  ingesta regular y progresiva de mezclas de venenos y antídotos mitridización (proceso de sensibilización)

31. Mithridatum • Mezcla diferentes “antídotos”, resultando un “antídoto universal” • 36 ingredientes en receta original • Mitrídates falló en su intento de envenenarse al ser vencido por el General Romano Pompeyo • Pompeyo lleva Mithridatium a Roma

32. Historia de la Toxicología • Nerón (37-68 D.C.) muestra gran interés, experimentan con esclavos • Andrómaco: médico personal • Theriac de Andromachus- 64 ingredientes y además sangre de cobra

33. Andrómaco / Theriaca

34. Historia de la Toxicología • Uso popular de theriak por ricos y pobres • Galeno incrementó el total de ingredientes a casi 70 • Preparado en público bajo supervisión oficial en Venecia, Montpellier, Toulousse y Estrasburgo

35. Theriak: el antídoto universal • Usos médicos hasta el siglo XVIII • Considerada remedio universal (panacea) contra venenos y enfermedades • William Heberden (1710-1801)- Médico reconocido en Londres en s. XVIII publica análisis crítico • “Nunca un medicamento ha contenido tantas cosas y curado tan pocas”

36. Maimónides (1135-1204) Fundador de Toxicología moderna • Escribió como evitar intoxicaciones y cómo tratarlas con antídotos • Se enfocó en antídotos para toxinas específicas • Principal interés en mordeduras de serpiente • Tratado de venenos y sus antídotos (1198)

37. Uso de analépticos: 40s y 50s(Restaurador, excitante, estimulante) • Intento por “antagonizar” depresores • Uso común de barbitúricos, objetivo de analépticos era “neutralizarlos” • Complicaciones: hipertermia, disrritmias, convulsiones, psicosis • Reemplazado por el “tratamiento de soporte” que sí demostró reducir mortalidad

38. Cafeína Lobelina Estricnina Cocaína Alcanfor Bemegrida Niketamida Picrotoxina Terapia eléctrica subconvulsiva Analépticos utilizadosen el pasado

39. CORAMINA O CORDIAMINA (Niketamida) Sintetizada en 1924 por el Laboratorio Ciba Geigy Analéptico cardio respiratorio Frasco con 15 ml. de solución Tratamiento de la depresión respiratoria: Intoxicación por depresores del S.N.C. (anestésicos, alcohol, etc), reanimación de ahogados, asfixia de los recién nacidos. Colapso circulatorio, hipotensión

41. Objetivo del Tratamiento Pacientes intoxicados • Medidas encaminadas a mantener la vida y prevenir la permanencia del tóxico en el organismo • Considerar la existencia y conveniencia del uso de antídotos específicos • Así que ………..

42. Tratamiento general del paciente intoxicado • ABCDE en toxicología • Medidas de soporte (ABC) • Prevención de absorción (Descontaminación) • Favorecer eliminación (E) • Al final, considere antídotos o antagonistas

44. Conclusiones • Uso excesivo de extracción digestiva, antídotos y depuración extrarenal. • Descontaminación digestiva inadecuada y mal indicada en el 25% de los casos. • Uso rutinario sin conocimiento real

45. Papel de la Descontaminación • La atención a la vía aérea, respiración y circulación es siempre primordial y puede salvar vidas • La descontaminación y los antídotos deben ser considerados coadyuvantes a un tratamiento de soporte vital • Considerar la existencia, conveniencia y comparar riesgos vs beneficiodel uso de antídotos específicos

46. ¿Por qué descontaminar? • Mucosa gástricamuyácida con superficie de absorciónpequeña • Sitioprimario de absorción = intestinodelgado • Vaciamientogástricodepende de • Alimentos, ETOH (etanol), preparaciones de liberaciónprolongada • Ileo, obstrucción al vaciamientogástrico

47. Relación toxicocinética-toxicodinamia Emax a E 50 Eliminación Concentración sérica del tóxico Cmax Umbral C 50

48. Toxicología: Un asunto de saturación C B A 100 SUSTANCIA A SUSTANCIA B 50 Severidad del Efecto Concentración sérica

49. Farmacocinética de las drogas • Absorción • Distribución • Eliminación • Metabolismo

50. Descontaminación • Objetivo: Limitar la absorción de productos tóxicos a fin de... • Prevenir • Acortar • Disminuir gravedad ...de la intoxicación