Psychosomatische Störungen im Kindes- und Jugendalter

1. Psychosomatische Störungenim Kindes- und Jugendalter Schularztfortbildung Landesschulrat für OÖ am 3. April 2014 Dr. Susanne Felgel-Farnholz

2. Psychosomatische Störungen = psychologische Faktoren > Entstehung + Aufrechterhaltung von Organpathologien/ pathophysiologischen Prozessen Psychosomatische Medizin als Gegenposition zur dualistischen und reduktionistischen somatischen Medizin Vorläufer im alten Griechenland und auch im Konversionsmodell von Freud: körperliche Symptom als Ausdruck + Ersatz eines verdrängten Triebimpulses Gründer der modernen psychosomatischen Medizin (Franz Alexander): ungelöste/unbewusste Konflikte zwischen aggressiven/ unbewussten Wünschen und opponierenden Kräften > chronisch emotionale Spannungen > Dysfunktionen > strukturellen Veränderungen spezifischer Organe

3. Familiendynamik Körperliche psychosomatische Symptome • = Signal für gestörte/ blockierte Autonomieentwicklung des Jugendlichen oder fehlende Neuorientierung bei sich verändernden Lebenssituationen. • müssen immer in den Kontext der Lebens- und Beziehungssituation des Jugendlichen gestellt werden: verdecken die eigentlichen Problem, stabilisieren familiäre Beziehungskrisen • charakteristisch: starke innerfamiliäre Verschmelzung, Abgrenzung gegen die Außenwelt häufig: frühere Trennungsprobleme + Verlustängste einzelner Familienmitglieder werden reaktiviert > erhöhte Rigidität im Umgang mit Ablösungsprozessen • Zusammenbruch des familiären Gleichgewichtes bei Gesundung des Jugendlichen. PSYCHOSOMATISCHE SYMPTOME sind viel weniger HINWEIS AUF ENTWICKLUNGSSTÖRUNG des JUGENDLICHEN, als vielmehr ein sinnvoller Versuch, Konflikte mithilfe einer körperlichen Erkrankung zu lösen >> SIGNAL FÜR NOTWENDIGE ÄNDERUNGEN IM GANZEN FAMILIÄREN BEZIEHUNGSNETZ. Symptom >> Selbstheilungsversuch

4. Balance zwischen Verbundenheit und Abgrenzung Alltägliche Auseinandersetzung zw. Jugendlichen und Eltern > Aushandeln neuer Regeln + Verhaltensweisen Balance zw. elterlicher Kontrolle und Förderung von Emanzipation und Selbstverantwortlichkeit Positiv entwicklungsfördernde Funktion der Konflikte > fördern die AUTONOMIE Inhalt der Konflikte seit ersten Studien 1930 gleichbleibend (keine „Generationenkonflikte“) Väter stellen für Jugendliche oft gutes Modell für Autonomie dar Prägende Kraft früher Bindungserfahrungen in Auswirkung auf neue Beziehungen + Fähigkeit zur Emotionskontrolle

5. Modell der Entstehung psychosomatischer Symptome + Krankheiten Biologische Vulnerabilität eines Organs/Systems in der Entwicklungsphase • Vorbedingungen = „Stressoren“: • biologische • psychologische • psychosoziale • Mediatoren: • psychophysiologische • neuro-endokrinologische • psychosoziale Symptom Dysfunktionaler Prozess Krankheit Krankheitsadaptation (Selbstkonzept, Rolle, Kompetenz, psychische Störung,…..) Krankheitsbezogene Faktoren + Erfahrungen: Hospitalisierungen, Schweregrad, med. Versorgung Entwicklungs- und Reifefaktoren: Kognitive Funktionen, biolog.. Reifung, Persönlichkeit Familien – Reaktionen + Funktionen Soziale Umwelt: Integration vs. Isolation

6. Psychische Störungen mit körperlicher Symptomatik • Krankheiten mit Organveränderungen Asthma bronchiale Ulcus pepticum Colitis ulcerosa Neurodermitis • Dissoziative Störungen z.B. Lähmungen, Gangstörungen, Krampfanfälle • Somatoforme Störungen z.B. Bauchschmerzen, hypochondrische Störungen, Arthralgien, Myalgien • Essstörungen Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Adipositas Essstörungen des Kindesalters (z.B. Appetitstörungen) • Enuresis + Enkopresis • Schlafstörungen Ein- und Durchschlafstörungen Parasomnien + Hypersomnie symptomat. Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen (z.B. Depression) • Bewegungsstörungen Tics + Stereotypien • Deprivationsstörungen frühkindliche Gedeihstörungen + psychosozialer Minderwuchs

7. chronisch organischen Erkrankungen mit psychische Begleiterkrankungen • Diabetes mellitus • + andere schwere Stoffwechselerkrankungen (Zöliakie, Mukoviszidose, etc.) • Allergien inkl. Pollinose • Mißbildungssyndrome • Entwicklungsretardierung • Störungen der Sexualentwicklung • …………………….. • Längere Abhängigkeitszeit • Ablösung aus meist engerer Beziehung ist komplizierter • Eigenverantwortung muss oft hart erkämpft werden • Belastung durch oft fluktuierendem Gesundheitszustand • Abwehrreaktionen (Verweigerung, Verleugnung, Aggression, Regression) • Negative Affekte (Angst, Wut, Ärger, Hass) > oft gegen sich selbst gerichtet

8. Statusunsicherheit und psychosomatische Beschwerden im Jugendalter Jugend = physisch-psychische Umbrüche, rasche Veränderung der Gefühle, Denkweisen und Handlungsmotive = Aufbau personaler Identität = massiver Druck zur sozialen Integration, Erwartungsdruck + Arbeitsmarktsituation, Verdrängungswettbewerb >> hohe lebensgeschichtliche Bedeutung mit Gefahr langfristiger sozialer Deklassierung >> häufige psychosomatische Beschwerden Psychosomatische Beschwerden gehäuft wenn: • Schulform mit Bildungsabschluss, der nicht dem der Eltern entspricht (hoher Erwartungsdruck) • Abwärtsmobilität (1-2x Schulklasse wiederholen, Schulwechsel wg. schlechten Noten,…) • Ambivalenz in der Beziehung zu den Eltern 4. Konflikte im Elternhaus ohne direkten Einfluss

9. Traumatische Kindheitserlebnisse

10. Asthma bronchiale Prävalenz in westlichen Industrieländern: ca. 10%, Tendenz steigend Früher Beginn, oft vor 3. Geburtstag Verlauf: 25% chronifizieren, 50% längerfristige Remissionen unter Allergenkarenz, Rest entwickelt andere allergische Erkrankungen Prognostisch ungünstig: positive FA, begleitende Allergien, Ekzeme, aktives + passives Rauchen (Adoleszenz!) • Psychologische Mediatoren • Affekte (Ärger, Trauer, Angst, Sorge, Trauer, Depression,…) Interventionsverfahren: • Schulungsprogramme (Wissensvermittlung, Vermeidung von Anfällen, Stärkung der Eigenverantwortung des Kindes > Entlastung der gesamten Familie) • Verhaltenstherapie • Einzel-, Gruppen- und Familienpsychotherapie

11. Ulcus pepticum Selten im Kindes- und Jugendalter Heterogenes Krankheitsgeschehen mit 29 verschiedenen Formen Leitsymptom: epigastrischer Schmerz Typisches Persönlichkeitsprofil erkrankter Jugendlicher: • starkes Anlehnungsbedürfnis, ängstlich-sensibel, • depressive Grundstimmung • soziale Beziehungsschwäche, Leistungsehrgeiz • fehlende Autonomie, Verlustängste >>> Schulphobie: Trennungsangst von der Mutter >>> schulische Fehlzeiten, die auch Folge der Erkrankung sein können Interventionen: Diät, Medikamente, ev. stationäre Aufnahme Begleitende Psychotherapie: Abbau von Ängsten

12. Colitis ulcerosa + Morbus Crohn (=IBD) 15-20% Krankheitsausbruch vor dem 20.Lj, typisch zw. 10.-14.Lj. Verlauf: >25% sterben an Grunderkrankung (häufig Karzinome) hoch akute Verläufe: >60% Mortalität nur 10-20% Totalremission Im Krankheitsverlauf hohe Prävalenz für Entwicklung psychiatrischer Störungen: Depression + Angststörungen Krankheitsadaptation wesentlich mehr von psychologischen Faktoren bestimmt als der Krankheitsausbruch: z.B. negativ erlebte Emotionen >> Veränderungen der Durchblutung, Sekretion und Motilität des Darms Interventionsansätze: • Krisenintervention • langjährige psychosoziale Begleitung der Patienten + ihren Familien

13. Atopische Dermatitis Häufigste Hauterkrankung im Kindes-/Jugendalter 50-70% familiäre Prädisposition Krankheitsrelevante Faktoren: • Polygene Vererbung • Immunologische + biochemische Faktoren • Synchrone Verschlechterung bei gleichzeitiger allergischer Rhinitis od. Asthma bronchiale • Saisonale Verschlechterung im Winter und Besserung im Reizklima (Küste + Hochgebirge + Sonnenbestrahlung) • Psychologische Faktoren in der Pathogenese wissenschaftlich nicht belegt, im Krankheitsverlauf jedoch schon. Folgen sind starke Belastungen für krankes Kind + Eltern, Versagens- und Resignationsgefühle. Interventionsverfahren: • Somatische Therapiemaßnahmen vorrangig • Verhaltenstherapie (Ablenkung)

14. Dissoziative Störungen = psychogene Störungen = Konversionsstörungen oder Hysterie Enge zeitliche Verbindung zu traumatisierenden Ereignissen oder unlösbaren Konflikten. = Möglichkeit, psychischen Stress zu bewältigen = Preis, den das Individuum bezahlt, wenn es einen Konflikt und die damit verbundenen Gefühle (Scham, Ekel, Wut, Angst, Verzweiflung) nicht erträgt, sondern ihn mithilfe eines körperlich erlebten Symptoms neutralisiert.

15. Klinisches Bild: Diskrepanz zw. Beschwerden und anatomisch-physiologischen Befunden Motorische + sensorische Funktionsstörungen und Sensibilitäts- +Bewusstseinsstörungen (Amnesie, Krampfanfälle – „Pseudoepilepsie“, Lähmungen, Gangauffälligkeiten, Blindheit/Sehverlust, Taubheit, Sprechunfähigkeit, Schluckstörungen) • Primären + sekundären Krankheitsgewinn • Non-verbaler Ausdrucksgehalt eines sozial akzeptierten Symbols (Bsp. Migrationskonflikte) Verlauf: • in der Regel Rückbildung des Symptoms innerhalb Wochen – Monaten • charakteristisch: Patient vermeidet aktive Verarbeitung der offensichtlichen Belastungssituation • Chronifizierung durch sekundäre Behinderungen (z.B. Inaktivitätsatrophie) Interventionsverfahren: meist stationäre Aufnahme nötig (somatische, psychiatrische + physiotherapeutische Behandlungsansätze >>> allmählicher Abbau der Krankenrolle des Patienten)

16. Somatoforme Störungen Körperliche rezidivierende Symptome, die aber nicht körperlich begründet sind. >>> zahlreiche Arztkontakten, neigen zu Chronofizierung. Häufig: 10-15% aller Schulkinder, Tendenz steigend Symptomatik beim Kind: • Rezidivierende Bauchschmerzen, Übelkeit + Erbrechen, ev. Diarrhoe • Kopfschmerz, Fieber Blässe + Müdigkeit > emotional begleitet von Ängstlichkeit + depressiver Verstimmung Symptomatik im Jugendalter (ähnlich den Störungen der Erwachsenen): • Magen-Darm-Beschwerden („Reizdarm“) • Abnorme Hautempfindungen (Jucken, Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl, Ekzeme) • Menstruationsbeschwerden • Hypochondrie: ständige Beschäftigung mit dem Gedanken, an einer körperlichen Erkrankung zu leiden • emotional von Angst + Depression begleitet Nachgewiesene Zusammenhänge: • schwieriger Temperamentstyp mit irregulärem Verhaltensstil • Belastungsfaktoren + kritische Lebensereignisse • Modelllernen, operante Verstärkung

17. Verlauf: Vollständige Remission Übergang in andere Symptome (Kopfschmerz + Migräne) mit Persistenz ins Erwachsenenalter Interventionsansätze: Kontingente Verstärkung von Schmerzfreiheit + Aufgabenerfüllung (Schulbesuch) Unterweisung in Selbstmanagement-Techniken + Entspannungsübungen

18. ENURESIS nach 4. Lj., ev. episodisch bei Belastungen, schwer = mehr als 3x wöchentlich • Primäre Enuresis: 4/5 aller Fälle • Sekundäre Enuresis: 80% nächtlich; 15% gemischt; 5% nur tagsüber • Tendenz zu emotionaler Abhängigkeit + depressiver Reaktion (Vermeidung von Trennung, engerer Kontakt zur Mutter, masochistische Befriedigung beim familiären Ärger) • Probleme in altersadäquaten Äußerungen aggressiver Impulse • Auslösende Ursachen: Verluste, Geschwisterrivalität, Schulprobleme, Familienkonflikte Therapieziele: • Aufgeben der regressiven Befriedigungen • Veränderung der intrafamiliären Beziehungen

19. ENKOPRESIS Einkoten + Einschmutzen nach dem 4. Lj., seltener als Enuresis, verschwindet in Spätadoleszenz • Organisch bedingtes Megakolon (Mb. Hirschsprung) • Enkopresis als aktiver, willentlich-aggressiver Akt • Folge ungünstiger Familienverhältnisse, oft mit Sprachverzögerung • als Spiel mit der Fäkalsäule (Masturbationsersatz); Enkoprese= „Betriebsunfall“ • als regressives Phänomen, z.B. bei Geburt eines Geschwisters Sekundärer Krankheitsgewinn: enormes Machtgefühl, wird sehr ungern aufgegeben Symptomatik meist Ausdruck innerfamiliärer Ereignisse, Spannungen + ungelöster interpersoneller Konflikte Therapie: Familientherapie + Verhaltenstherapie + Physiotherapie (Bauchmassagen > digitale Ausräumung) Prognose ungünstig: 30% wiederholen 1 Klasse 20% werden in eine „Sonderklasse“ versetzt bei 60% nach 7 J. andere aggressive/depressive Symptome

20. Depressionen im Kindes-und Jugendalter „Depri-Phase“ „Ich hab schlechte Laune“ • Bipolaren Störungen • (unipolare Depression, bipolare manisch-depressive Erkrankung • 2. Dysthymie: mittelgradige Verstimmungen, lang anhaltend, chronifizierend

21. Wodurch fallen depressive Kinder im Alltag auf?Fallen sie überhaupt auf? • deutlich niedergedrückte, dysphorische Stimmung („traurig“) • ausgeprägter Pessimismus, Resignation, Gefühl der Wertlosigkeit • negatives Denken, verzerrte Wahrnehmung • ohne Freunde oder soziale Gruppe sein, Einsamkeit • Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen > Leistungsabfall • ärgerliche, gereizte Stimmung, Wut • Suizidgedanken • somatisch: Übelkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Eß- und Schlafstörungen, Gewichtszu-/-abnahme psychomotorische Verlangsamung (Sprache monoton, langsam, leise) Ungünstige Beziehungsumwelt + biologische Disposition + dysregulierte Schlafrhythmen >> RISIKO zur Entwicklung depressiv emotionaler Verstimmungen

22. Behandlungsstrategien • bei schweren Depressionen: • Psychopharmakotherapie: SSRI (Fluctine), trizyklische AD, Mao-Hemmer • Verhaltenstherapie, besonders im Gruppensetting • Kurzzeitpsychotherapie (z.B. systemische Familientherapie, Hypnotherapie) • Psychoanalyse bei mittelschweren + leichteren Formen: Sozial unterstützende + psychotherapeutische Maßnahmen

23. Schlafstörungen INSOMNIE • Ein-, Durchschlafstörung und/oder schlechte Schlafqualität • Mindestens 3xwöchentlich, mindestens 1 Monat lang • Bewirken Leidensdruck od. beeinträchtigen schulische Leistungsfähigkeit • Übertriebene Sorge, ständige Beschäftigung mit der Schlafstörung HYPERSOMNIE Exzessive Schläfrigkeit, anfallsartig, auch tagsüber Bei Adoleszenten: Flucht aus unangenehmen Realitäten „unvernünftiger“ Lebenswandel mit Überreizung PARASOMNIEN Albträume, Schlafwandeln, nächtliche Wadenkrämpfe, Sprechen im Schlaf, Zähneknirschen, stereotype Bewegungsstörungen, etc.

24. Ursachen von Schlafstörungen: (die 5 „Ps“) Physisch: somatische Erkrankungen Pharmakologisch: Antihistaminika, Pille, Koffein, Migränemittel, ua. Physiologisch: gestörter Schlaf-Wachrhythmus, nächtliches lernen, PC-Spielen, fernsehen Psychologisch: Stress, Schule, Lebensereignisse, schwere Krankheit Psychiatrisch: Angst, Depressionen, Suchterkrankungen, Schizophrenie Wichtige Anamneseerhebung: • Art der Schlafstörung (Ein-/Durchschlafstörung, zu frühes Aufwachen), Verlauf + Dauer • Tagesablauf, Bettzeiten, Schlafdauer, Verhalten während nächtlicher Wachphasen • Begleitsymptome: Schwitzen, kognitive + emotionale Aktivität • Genussmittel, Ess-und Trinkgewohnheiten, Medikamente • Subjektive + objektive auslösende Ursachen Schlaftagebuch über 2 Wochen

25. Therapie der Schlafstörungen • Schlafhygiene (Sport, Stimulantien reduzieren, geregelter Tag-Nacht-Rhythmus, Einschlafrituale, leichtes Abendessen, ruhiges + dunkles Schlafzimmer) • Entspannungsübungen • Phytopharmaka: Johanniskraut, Hopfenzapfen, Baldrianwurzel, Melissenblätter, Passionsblumenkraut • Schlaffördernde Medikamente sehr restriktiv verordnen

26. Alles was Eltern ihren Kindern mitgeben können, sind Wurzeln und Flügel. (Marc Twain)

29. Literaturempfehlungen • Heinrichs.Lohaus : Klinische Entwicklungspsychologie kompakt (Beltz) • Uexküll: Psychosomatische Medizin (Urban& Fischer Verlag) • Naar-King-Suarez: Motivierende Gesprächsführung mit jugendlichen und jungen Erwachsenen (Beltz) • Hurrelmann: Statusunsicherheit und psychosomatische Beschwerden im Jugendalter • Meinolf Noeker: Funktionelle und somatoforme Störungen im Kindes- und Jugendalter (Hogrefe) • H.-C. Steinhausen: Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Urban & Schwarzenberg) • C. Nevermann, H. Reicher: Depressionen im Kindes- und Jugendalter. Erkennen-Verstehen-Helfen (becksche Reihe) • Ratgeber für Betroffene, Eltern + Erzieher: Selbsthilfe bei Angst im Kindes- und Jugendalter (Hogrefe) Traurigkeit, Rückzug, Depression (Hogrefe)