Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt

1. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Efter workshop 2005

2. Sammanfattning • Hjärtsvikt är ett av de vanligaste allvarliga tillstånden inom sjukvården • Bland personer över 80 år har upp till tio procent symtomgivande hjärtsvikt

3. Sammanfattning • Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt. Vanliga symtom är trötthet, andfåddhet och bensvullnad. • De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och genomgången hjärtinfarkt.

4. Sammanfattning • Ultraljudsundersökning av hjärtat är den viktigaste metoden för att avgöra om en patient har hjärtsvikt • En ny metod är att mäta halten i blodet av så kallade natriuretiska peptider

5. Sammanfattning • Det är viktigt att andra samtidiga sjukdomar identifieras och behandlas, eftersom de ibland kan påverka hjärtsvikten

6. Sammanfattning • Behandlingen av hjärtsvikt bygger dels på läkemedelsbehandling, dels på råd om fysisk träning och livsföringMålsättningen är att förbättra patientens livskvalitet, men även att uppnå ökad livslängd

7. Sammanfattning • Basbehandlingen vid hjärtsvikt är betablockerare och ACE-hämmare, men även angiotensin-II-blockerare (ARB) och aldestoronantagonister användsIbland kan symtomlindrande läkemedel behövas, t.ex. diuretika (urindrivande)

8. Sammanfattning • Läkemedelsbehandling kan ibland behöva kompletteras med medicinteknisk behandling, t.ex. pacemaker

9. Sammanfattning • Diagnostiken är ofta bristfällig och det är vanligt med underbehandling, framförallt med ACE-hämmare och betablockerareDenna behandling bör prioriteras högt även hos äldre patienter

10. Inledning • Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt och blodet kan inte pumpas runt tillräckligt i kroppen • Vanliga symtom: • trötthet, andfåddhet, bensvullnad • Mål med behandling • Förbättra livskvalitet genom att minska symtom och funktionsnedsättning • Uppnå ökad livslängd

11. Inledning, forts • Behandlingen baseras på tre principer • Strukturerat omhändertagande genom hela vårdkedjan • Behandling med läkemedel • Andra åtgärder såsom fysisk träning, psykosocialt stöd mm • Även viktigt att identifiera andra samtidiga sjukdomar, eftersom de kan påverka hjärtsvikten

12. Hjärtsvikt – vanligt hos äldre • Ett av de vanligaste allvarliga tillstånden • 2-3 % av Sveriges befolkning har hjärtsvikt • Vanligare ju äldre man blir • mer än 10 % av personer över 80 år har symtomgivande hjärtsvikt • Vanligare hos män än hos kvinnor

13. Ett allvarligt tillstånd • Hög dödlighet • förr 5-10 % årlig död vid lindrig hjärtsvikt och 40-50 % bland de sjukaste • Tidig och korrekt diagnos samt modern behandling ökar överlevnaden och förbättrar livskvalitet

14. Orsaker • Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt (t.ex. vid högt blodtryck), eller snabbt (t.ex. efter hjärtinfarkt) • Viktigt utreda vad som ligger bakom hjärtsvikten, så att man kan behandla dessa underliggande tillstånd

15. Orsaker, forts • Högt blodtryck och hjärtinfarkt orsakar tillsammans ca 75 % av all hjärtsvikt • Andra orsaker • Hjärtmuskelsjukdomar • Fel på hjärtklaffarna • Oregelbunden hjärtrytm (arytmi) • Diabetes • Sköldkörtelsjukdom

16. Orsaker, forts • Ytterligare faktorer som kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt • Bristfällig följsamhet till behandlingen • Blodbrist • Infektion • Alkohol • Lungsjukdomar såsom KOL • Blodpropp i lungan • Behandling med vissa läkemedel, bl.a. NSAID

17. Vad händer i kroppen? • Ett försvagat hjärta kan inte pumpa ut lika mycket blod i kroppen som normalt, vilket sätter igång en rad reflexer i hjärt-kärlsystemet • De olika mekanismer som aktiveras leder bl.a. till: • salt- och vätskeansamling • förstoring och/eller utvidgning av hjärtmuskeln • ökat motstånd i blodkärlen • påverkan på blodflödet i kranskärl och muskelceller Hjärtsvikten försämras ytterligare

18. Symtom och tecken på hjärtsvikt • Diagnosen hjärtsvikt kräver både symtom och kliniska fynd • Inget enskilt symtom eller fynd är utslagsgivande • De symtom som diagnosen oftast grundar sig på är andfåddhet och trötthet

19. Symtom • Andfåddhet • Trötthet • Nattlig hosta • Nattlig andnöd • Nattliga urinträngningar • Aptitlöshet och illamående • Nedstämdhet och andra psykiska problem • Smärtor • Koncentrationssvårigheter

20. Kliniska fynd • Rassel över lungorna • Svullnader, framför allt i benen • Ökad hjärtrytm • Blodstockning i halsvenen • Förstorad lever • Snabb andning • Tredje eller fjärde hjärtton • Blåaktig hud, läppar och slemhinnor • Vätska i lungsäcken • Vätska i bukhålan

21. Svårighetsgrader • Hjärtsvikt kan delas in i fyra olika klasser beroende på svårighetsgrad • Indelningen görs enligt det amerikanska hjärtsällskapet New York Heart Association (NYHA)

22. Svårighetsgrader, forts

23. Att ställa diagnos • För diagnosen hjärtsvikt måste minst 1 + 2 av nedanstående kriterier vara uppfyllda • Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete) • Objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion (i vila) • Minskade symtom efter hjärtsviktsbehandling

24. Att ställa diagnos, forts • Olika typer av hjärtsvikt • orsakad av att hjärtats sammandragning är påverkad = systolisk funktionsnedsättning • orsakad av att återfyllnaden av hjärtat är påverkad = diastolisk funktionsnedsättning • Det finns flera objektiva mätmetoder för att bedöma hjärtats systoliska och diastoliska funktion, bl.a. ekokardiografi och mätning av natruiretiska peptider (se kommande bilder)

25. Ekokardiografi • Registrering av hjärtväggens och klaffarnas läge och rörelser m.h.a. ultraljudseko • Mest använda metoden • Möjliggör beräkning av ejektionsfraktionen (EF), dvs. andelen blod, av det blod som finns i vänster kammar, som drivs ut ur kammaren vid varje hjärtslag • Hjärtsviktsdiagnos ställs vid EF mindre än 50 % samtidigt med typiska symtom

26. Natriuretiska peptider • Natriuretiska peptider – ämnen som utsöndras från hjärtmuskeln • Mätning av koncentrationen natriuretiska peptider i blodet – ny metod • Låga koncentrationer = liten sannolikhet för hjärtsvikt

27. Primärvård eller specialistvård? • De flesta hjärtsviktspatienter kan skötas i primärvården • Ibland kan specialistvård behövas • Unga patienter • Osäker diagnos • Ej förbättring trots behandling • Andra komplicerande sjukdomar

28. Hjärtsviktsmottagning • Särskild mottagning för patienter med symtomgivande hjärtsvikt • Fördelar • bättre motiverade patienter • mer välinformerade patienter • förbättrad behandling och ökad livskvalitet • minskat behov av sjukhusvård  minskad kostnad för samhället

29. Behandling • Fysisk träning och livsstilsråd • Läkemedelsbehandling • Medicinteknisk behandling

30. Fysisk aktivitet • Råd om regelbunden fysisk aktivitet och deltagande i anpassad träning • bör erbjudas patienter med lätt till måttlig hjärtsvikt (NYHA II-III) • Sjukgymnast bör hjälpa till att upprätta individbaserat träningsprogram

31. Vaccinationer • Årlig vaccination mot influensa rekommenderas till alla hjärtpatienter • Vaccination mot pneumokocker bör erbjudas

32. Kost • Ingen särskild hjärtsviktskost rekommenderas • Näringstillskott till utmärglade och kraftlösa • Små portioner kan vara fördelaktigt • Kost som leder till förstoppning bör undvikas

33. Salt- och vätskeintag • Regelbunden viktkontroll för att upptäcka eventuell vätskeansamling i kroppen • Värdet av lågt saltintag är inte utrett, men överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas

34. Rökning och alkohol • Stora mängder alkohol kan utlösa eller förvärra hjärtsviktMåttligt intag (1-2 glas vin/dag) är sannolikt inte skadligt • Rökstopp!

35. Sexuell aktivitetResor • Individuellt anpassad rådgivning gällande sexuell aktivitet • Ändrade matvanor, t.ex. vid utlandsresor, kan ge diarré, som i sin tur kan rubba vätskebalansen i kroppen • Viktigt att beakta särskilt vid behandling med ACE-hämmare eller ARB

36. Läkemedel vid hjärtsvikt • Flera olika typer av läkemedel kan dämpa de skadliga reflexerna som uppkommer då hjärtats pumpförmåga är nedsatt • Ofta kombineras flera olika läkemedel • Dosen ökas under kontrollerade former tills man uppnått måldos • Livslång behandling • Ingen skillnad i behandlingseffekt mellan män och kvinnor

37. Läkemedelsgrupper • Betablockerare • ACE-hämmare • Angiotensin-II-blockerare (ARB) • Aldosteronantagonister

38. Betablockerare • Verkar direkt på hjärtmuskeln genom att blockera så kallade betareceptorer och därmed dämpa det sympatiska nervsystemets ökade aktivitet vid hjärtsvikt • Hjärtslagens styrka och hastighet sänks  minskad belastning av hjärtat • Bisoprolol, karvedilol och metoprolol har dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

39. ACE-hämmare • Verkar på blodkärlen genom att hämma enzymet ACE  minskad mängd angiotensin II (som verkar kärlsammandragande) • Blodkärlen vidgar sig  minskad belastning av hjärtat • Kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril och trandolapril har dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad

40. Angiotensin-II-blockerare (ARB) • Verkar på blodkärlen genom att blockera effekten av molekylen angiotensin II (som verkar kärlsammandragande) • Blodkärlen vidgar sig  minskad belastning av hjärtat • Kandesartan och valsartan har väl dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

41. Aldosteronantagonister • Kaliumsparande diuretika, milt urindrivande • Verkar genom att minska vätskeansamlingar i olika vävnader  minskad blodvolym, vidgande blodkärl  minskad belastning av hjärtat • Eplerenon och spironolakton har väl dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

42. Kronisk lätt hjärtsvikt (NYHA II) • Standardbehandling = ACE-hämmare + betablockerare • Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika (snabbverkande urindrivande medel) • Minskas och avslutas när svullnad gått ner • Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare ges

43. Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV) • Standardbehandling = ACE-hämmare + betablockerare • Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika (snabbverkande urindrivande medel) • Minskas och avslutas när svullnad gått ner • Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare (ARB) ges

44. Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts • Vid otillräcklig effekt av ACE-hämmare och betablockerare läggs aldosteronantagonisten spironolakton eller ARB till • Om effekten fortfarande är otillräcklig läggs det alternativ som inte valdes i första hand också till behandlingen

45. Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts • Spironolakton kan ibland ge hormonella biverkningar, t.ex. oregelbunden menstruation eller förstorade bröstkörtlar hos män – i dessa fall kan eplerenon istället ges • Vid kombination med eplerenon bör kaliumvärden pga. risk för förhöjda kaliumvärden och kreatenin (ger mått på njurfunktion) följas

46. Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts • Om hjärtsvikten fortfarande kvarstår kan behandling med pacemaker eller hjärttransplantation ibland vara aktuellt, • Annars annan symtomlindrande läkemedelsbehandling (digoxin, diuretika, nitrater)

47. Hjärtsvikt efter hjärtinfarkt • Standardbehandling = ACE-hämmare • Vid vätskeansamling även diuretika • minskas och avslutas när svullnad gått ner • Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare (ARB) ges • I vissa fall ges även betablockerare och ibland eplerenon

48. Medicinteknisk behandling • Elektronisk apparat som stärker hjärtat – som komplement till läkemedelsbehandling • CRT = ny typ av pacemaker • Implanterbar defibrillator (ICD) – inopereras för att häva svåra störningar av hjärtrytmen • Hjärttransplantation – en sista utväg

49. Behandling av förmaksflimmer • Förmaksflimmer (oregelbundna sammandragningar hos hjärtat) kan utlösa och förvärra hjärtsvikt • Förstahandsval vid hög hjärtfrekvens = betablockerare, kan kompletteras med digoxin • Digoxin förstahandsval i akuta situationer • Bedömning av hjärtspecialist rekommenderas • om standardbehandlingen ovan inte hjälper • vid besvär av andra typer av hjärtarytmier i samband med hjärtsvikt

50. Blodförtunnande läkemedel • Läkemedel som påverkar blodets levringsförmåga används för att hindra uppkomsten av blodproppar • Antikoagulantia, t.ex. warfarin, minskar aktiviteten av vissa blodlevringsfaktorer • Patienter med hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer bör behandlas med antikoagulantia