Behandling av hjärtsvikt och asymtomatisk vänsterkammardysfunktion

1. Behandling avhjärtsvikt och asymtomatisk vänsterkammardysfunktion Rekommendation från workshop oktober -99

2. Inledning Hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom med varierande sjukdomsbild. Sjukdomsbilden påverkas av: • graden och typen av funktionsnedsättning i hjärtat • de kompensatoriska mekanismer som aktiveras för att upprätthålla genomblödningen i viktiga organ

3. Inledning • Med hjärtsvikt menas här vänsterkammarsvikt om inte annat anges. • Prognosen är dålig utan adekvat behandling. • Prognosen kan påtagligt förbättras med läkemedelsbehandling. • En del orsaker till hjärtsvikt kan motverkas eller åtgärdas med invasiv eller kirurgisk behandling.

4. Inledning • Vänsterkammardysfunktion utan symtom eller andra tecken på hjärtsvikt kräver särskilda diagnostiska och terapeutiska överväganden. • Tillståndet utvecklar sig ofta till klinisk hjärtsvikt.

5. Diagnostiska kriterier Hjärtsvikt Tre kriterier - varav de två första skall vara uppfyllda • Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete). • Objektiva tecken på hjärtdysfunktion (i vila). • Klinisk förbättring efter behandling mot hjärtsvikt (i de fall diagnosen är osäker).

6. Typer av hjärtsvikt • Hjärtsvikt kan orsakas av systolisk och/eller diastolisk dysfunktion. • Vid diastolisk dysfunktion kan patienterna ha typiska symtom och/eller kliniska tecken på hjärtsvikt trots normal systolisk funktion.

7. Asymtomatisk vänsterkammardysfunktion Påvisad störning av vänsterkammares systoliska funktion genom: • Ekodoppler • Isotopstudier • Kontrastventrikulografi • MR tomografi

8. Etiologi • Vanligaste orsakerna är ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni. • Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt eller debutera plötsligt. • Primär- och sekundärpreventiva åtgärder mot kardiovaskulära sjukdomar och tillstånd som predisponerar för hjärtsvikt är viktiga. • Klaffel: en relativt liten, men viktig orsak till hjärtsvikt. Möjligheten till kirurgisk behandling är ofta god.

9. Etiologi • Klarlägg om hjärtsvikten är sekundärt till eller utlöst av andra sjukdomar. Då kan man ofta ge specifik behandling. • Tillstånd som kan utlösa latent hjärtsvikt och förvärra overt hjärtsvikt är: • Anemi • Infektion • Tyreoidearubbningar • Diabetes mellitus • Alkohol • Arytmi • NSAID-behandling

10. Prognos • Hjärtsvikt: prognosen kan vara sämre än för vanliga cancersjukdomar. • Dödlighet (utan behandling): Mild hjärtsvikt cirka 5-10% per år. Allvarlig hjärtsvikt minst 40-50% per år. • Asymtomatisk vänsterkammardysfunktion utvecklas ofta till hjärtsvikt.

11. Prognos • Mortaliteten och morbiditeten vid kronisk hjärtsvikt minskar vid behandling med ACE-hämmare, betablockerare och spironolakton. • ACE-hämmare förbättrar prognosen vid asymtomatisk vänsterkammardysfunktion. • Tidig och korrekt diagnostik, optimal behandling och god omsorg är viktiga för att förbättra prognosen.

12. Symtom och kliniska fynd • Inget enskilt symtom eller fynd är patognomont för hjärtsvikt. • Vanligaste symtomen vid hjärtsvikt: • Andfåddhet • Ansträngningsintolerans • Trötthet • Ortopné • Nattlig hosta • Paroxysmal nattlig dyspné • Nykturi • Mindre specifika symtom (aptitlöshet, viktnedgång, illamående, diarré, förstoppning, yrsel, ostadighetskänsla)

13. Symtom och kliniska fynd Vanligaste kliniska fynden vid hjärtsvikt: • Rassel över lungorna • Perifera ödem • Takykardi • Halsvensstas • Hepatomegali • Takypné • Tredje eller fjärde hjärtton (”galopprytm”) • Kalla händer och fötter • Perifer cyanos • Pleuravätska • Ascites

14. Hjärtsvikt - funktionsbedömning Hjärtsvikt kan indelas i fyra grader enligt New York Heart Association (NYHA):

15. Hjärtsvikt - funktionsbedömning • Det finns ett antal olika objektiva mätmetoder för att bedöma hjärtats systoliska och diastoliska funktion. Ekokardiografi är den mest användbara i klinisk praxis. • Ekodoppler • Isotopstudier • Kontrastventrikulografi • MR tomografi • Maximalt syrebehov

16. Referensområden för ekokardiografi

17. Diastolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion: samlingsbegrepp för flera olikartade tillstånd. • Isolerad förlängd relaxation med normal systolisk funktion och sträckbarhet (compliance) • Isolerad reducerad sträckbarhet med normal systolisk funktion och relaxationshastighet • Kombinationer av ovanstående

18. Epidemiologi • Prevalens hjärtsvikt respektive asymtomatisk vänsterkammardysfunktion: ca 2-3%. • 10 % av personer över 80 år har symtomgivande hjärtsvikt. • 80 % av hjärtsviktspatienterna är över 75 år. • 20 % av alla inläggningar och 30% av vårddagarna på invärtesmedicinska avdelningar beror på hjärtsvikt.

19. Utredning av hjärtsvikt • Symtom som liknar hjärtsvikt kan förekomma vid många sjukdomstillstånd. • Viktiga differentialdiagnoser: • lungsjukdomar • övervikt • myokardischemi utan angina pectoris • lungemboli • Sviktdiagnos, grad och typ av funktionsnedsättning samt etiologi bör noggrant värderas innan behandling påbörjas.

20. Utredning av hjärtsvikt • Noggrann anamnes, klinisk undersökning och laboratorieundersökningar är essentiellt. • Laboratorieundersökningar bör omfatta: Hb, LPK, CRP, elektrolyter, lever-njur- och tyreoideafunktion samt blodsocker. • Vilo-EKG, röntgen thorax och ekokardiografi bör ingå i utredningen av patienter med misstänkt hjärtsvikt. • Särskild vikt läggs på tidigare hjärt-kärlsjukdom, lungsjukdom och diabetes mellitus.

21. Utredning av hjärtsvikt • Ekokardiografi kan påvisa klaffel och störningar i hjärtmuskelfunktionen (diastolisk/systolisk dysfunktion). • Dopplerundersökning kan användas för att bedöma förändringar i fyllnadstryck, klaffunktion samt graden av pulmonell hypertension.

22. Utredning av hjärtsvikt • Vänsterkammar funktionen har betydelse för prognosen och för valet av farmakologisk behandling. • Vid misstanke om ischemisk hjärtsjukdom bör arbets-EKG utföras. • Normal ekokardiografisk undersökning tillsammans med normalt arbetsprov utesluter i praktiken diagnosen hjärtsvikt.

23. Screening: asymtomatisk vänsterkammardysfunktion • Efter akut hjärtinfarkt bör alla patienter genomgå ekokardiografi (om ej särskilda skäl förligger att låta bli). • Detta för att identifiera patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion

24. Omhändertagandenivå • Hjärtsvikt är ett växande problem. • En stor del av patienterna bör skötas av primärvården. • Det är sannolikt en fördel om man kan inrätta särskilda mottagningar för hjärtsviktspatienter på vårdcentralerna. • Man bör i vissa fall överväga remiss till kardiologisk specialistvård. • Många patienter bör efter kardiologbedömning kunna återremitteras till sin primärvårdsläkare.

25. Indikationer för remittering • Unga patienter • Osäker diagnos • Allvarlig/instabil hjärtsvikt • Terapirefraktära tillstånd • Allvarliga arytmier • Klaffel • Ischemisk hjärtsjukdom där operation kan bli aktuell • Allvarligt nedsatt njurfunktion • Symtomatisk hypotension • Annan komplicerande sjukdom

26. Hjärtsviktsmottagning • En hjärtsviktsmottagning bör bemannas av: • läkare med kompetens inom hjärtsviktsområdet • specialutbildade hjärtsviktssjuksköterskor • Bättre motiverade och välutbildade patienter leder till: • förbättrad compliance • minskat behov av sjukhusvård • förbättrad livskvalitet

27. Hjärtsviktsmottagning Lämpliga uppgifter • verifiera diagnos • optimera och utvärdera medicinsk behandling • initiera: vårdprogram i samarbete med alla vårdgivare regelbunden utbildning kvalitetsuppföljning • utgöra kompetens- och forskningscentrum • vara remiss/rådgivningsinstans för primär och sluten vård

28. Hjärtsviktssjuksköterska Lämpliga uppgifter: • informera patienter och anhöriga om:livsstilsråd, salt och vätskeretention, anpassad fysisk aktivitet, egenkontroll t ex viktökning, flexibel diuretikabehandling • titrera behandlingen med ACE-hämmare, betablockare, diuretika i samråd med ansvarig läkare • tidig uppföljning • tät uppföljning av patienter med svår hjärtsvikt • tillgänglighet för t ex telefonrådgivning • utbildning av andra personalkategorier

29. Hälsoekonomi • Den största kostnaden vid behandling av hjärtsvikt utgörs av sjukhusvård (cirka 70%). • Farmakoekonomiska värderingar av hjärtsviktsbehandling tyder på att behandlingen är kostnadsbesparande. • Kostnadseffektiviteten vid hjärtsviktsmottagningar är acceptabel.

30. Aktuella begrepp Preload: hjärtkammarnas fyllnadsgrad i diastole (volym och tryck). Afterload: motstånd mot hjärtats arbete, representeras av perifert kärlmotstånd och tensionen i hjärtväggen. Neuroendokrin aktivering:omfattar renin-angiotensin systemet (RAAS), det sympatiska nervsystemet (inklusive binjurarna) samt en rad andra hormoner och cytokiner.

31. Systolisk dysfunktion • Förbättra pumpfunktionen: digitalis, andra inotropa läkemedel • Utsättning av medel som kan minska pumpfunktionen:icke-selektiva kalciumantagonister, klass I antiarytmika • Minska preload: diuretika, nitrater, ACE-hämmare, Angiotensin II-receptorantagonister. • Minska afterload: ACE-hämmare, Angiotensin II-receptorantagonister • Utsättning av medel som kan ge ökad pre- och afterload: NSAID

32. Diastolisk dysfunktion • Motverka ischemi: betablockerare, nitrater och eventuellt kalciumantagonister. • Motverka vätskeretention: diuretika • Frekvensreglering: betablockerare, eventuellt verapamil

33. Neuroendokrin aktivering • Motverka aktivering: ACE-hämmare, Angiotensin II- receptorantagonister, betablockare och spironolakton. • Aktiveringen ökar av: höga doser diuretika och kärldilaterande medel.

34. Salt- och vätskeretention • Motverka: diuretika, spironolakton samt ACE-hämmare.

35. Hjärtrytmrubbningar • Frekvensreglering av förmaksflimmer: betablockerare, digitalis, amiodaron. • Konvertering av förmaksflimmer och supraventrikulär takykardi: elkonvertering. • Konvertering av allvarliga kammararytmier: i första hand amiodaron eller implanterbar defibrillator. • Frekvensökning vid symtomgivande bradykardi: pacemaker.

36. ACE-hämmare • Har visats minska morbiditeten och mortaliteten vid nedsatt vänster kammarfunktion efter hjärtinfarkt samt vid symtomgivande vänster kammarsvikt av annan orsak. • Basbehandling vid nedsatt systolisk funktion med eller utan symtom. • Vid allvarlig hjärtsvikt, hyponatremi, hyperkalemi eller nedsatt njurfunktion hänvisas till sjukhus/ hjärtsviktsmottagning för inledande av behandlingen.

37. ACE-hämmare • ACE-hämmare är riskfyllt vid signifikant aorta- och mitralstenos, blodtryck < 80 mm Hg eller nedsatt njurfunktion. • Kaliumsparande diuretika och kaliumsubstitution bör sättas ut när man sätter in ACE-hämmare. • Inled med små doser följt av individuell dostitrering. • S-kreatinin och s-elektrolyter bör kontrolleras.

38. Behandling med ACE-hämmare • Dosen dubbleras varje till varannan vecka under kontroll av S-kreatinin och S-kalium.

39. Angiotensin II (A II) -receptorantagonister • I en stor studie med mortalitet som effektmått hade losartan inte likvärdig effekt med kaptopril. • Losartan bör liksom ACE-hämmare insättas med initial lågdos som titreras upp till måldosen. • A II-receptorantagonister används med försiktighet hos dehydrerade och kraftigt diuretikabehandlade patienter.

40. Diuretika • Diuretika ger god symtomlindring. • Ofta fördelaktigt om patienten lär sig variera dosen utifrån graden av andfåddhet, ödem och kroppsvikt. • Patienter som besväras av kortvarig intensiv diures av bumetanid eller furosemid kan ha nytta av furosemid i depåform eller torasemid. • Vid symtomatisk svikt bör loopdiuretika användas. • Vid allvarlig svikt kan behandling inledas med loopdiuretikum intravenöst.

41. Diuretika • Upprepade små doser eller kontinuerlig intravenös infusion föredras framför få stora och höga doser. • S-kalium och s-kreatinin kontrolleras före behandlingen samt efter två till fyra veckor. Behovet av ytterligare kontroller avgörs individuellt. • Additiv diuretisk effekt kan fås med tillägg av tiazider och metolazon. • Vid problem med hypokalemi bör man i första hand lägga till spironolakton eller amilorid om medicinska skäl talar mot spironolakton.

42. Diuretika • Vid nedsatt njurfunktion skall kaliumsparande diuretika användas med stort försiktighet. • Bestående elektrolytrubbningar  specialistremiss. • NSAID bör undvikas hos patienter med hjärtsvikt. De låga doserna av acetylsalisylsyra (75 mg) som används vid ischemisk hjärtsjukdom påverkar njurfunktionen endast i sällsynta fall.

43. Betablockerare • Betablockerarna bisoprolol, karvedilol och metoprolol som tilläggsbehandling till ACE-hämmare minskar morbiditeten och mortaliteten hos patienter med hjärtsvikt, NYHA II-III. • Skall inledas med små doser och följas av långsamindividuellt anpassad dostitrering. • Kontraindikationer: bradyarytmier och hypotension. För karvedilol desutom obstruktiv lungsjukdom.

44. Digoxin och digitoxin • Vid kronisk hjärtsviktminskar digoxin morbiditeten och behovet av sjukhusvård. Digoxin påverkar inte mortaliteten. • Motsvarande dokumentation saknas för digitoxin. • Digoxin används vid kvarstående symtom trots behandling med ACE-hämmare, diuretika och betablockerare. • Digoxin används även för frekvensreglering vid förmaksflimmer.

45. Aldosteronantagonister • Spironolakton 25 mg dagligen har visats minska morbiditeten och mortaliteten vid hjärtsvikt, NYHA III-IV som tillägg tillACE-hämmare. • Kombinationsbehandlingen ledde till en obetydlig ökning av s-kalium. • Gynekomasti eller smärta i brösten uppkom hos cirka 10% av männen.

46. Andra kärldilaterande medel • Kombinationen hydralazin och isosorbiddinitrat har knappast någon plats vid behandling av hjärtsvikt. • Vid kvarstående symtom trots ACE-hämmare eller AII-receptorantagonister, betablockerare, diuretika, spironolakton och digoxin kan som tillägg prövas långverkande nitrater. • Vid samtidig hjärtsvikt och angina pectoris bör långverkande nitrater vara första tilläggsbehandling. • Vid okontrollerade anginasymtom kan man lägga till en kärlselektiv kalciumantagonist.

47. Andra positiva inotropa läkemedel • Inotropa läkemedel kan ha akuta positiva effekter på hemodynamik, arbetsförmåga, funktionsklass och livskvalitet. • Flera inotropa läkemedel har vistats ha negativ effekt på överlevnaden vid långtidsbehandling. • Används endast av specialist för kortidsbehandling vid akuta tillstånd samt i avvaktan på hjärttransplantation.

48. Akut hjärtsvikt • Definition: snabbt uppkommen måttlig eller allvarlig svikt eller snabb försämring av kronisk svikt. • Symtomen vid akut vänster kammarsvikt är dyspné, hosta, trötthet och ångest samt eventuellt cerebral påverkan. • Vanliga fynd är: • taky- och ortopné • rassel över lungorna, ibland bronkospasm • galopprytm (tredje hjärtton) • mitralinsufficiens • takykardi • kalla extremiteter samt kallsvett • i allvarliga fall lungödem

49. Akut hjärtsvikt • Kardiogen chock karaktäriseras av hypotension, oliguri och påverkat sensorium. • I sällsynta fall dominerar akut högersvikt. • Då ses halsvensstas, trikuspidalinsufficiens, hypotension och påverkat sensorium. • EKG: tecken till affektion av höger kammare. • I början ofta perifer värme trots lågt blodtryck. Långsam puls och normal andningsfrekvens. • Tidig diagnostik med bl a ekokardiografi är viktig.

50. Etiologi • Klarlägg etiologin vid akut hjärtsvikt för optimal behandling. • Utlösande faktorer: • myokardischemi, infarkt, ruptur av kammarseptum, papillarmuskeldysfunktion, mitralisinsufficiens, aortastenos, tamponad, rytmrubbning eller akut volymbelastning. • Infektion eller anemi kan framkalla akut dekompensation. • Läkemedel kan ge vätskeretention eller ha negativt inotropa effekter och därigenom framkalla eller förvärra hjärtsvikt.