L’ipertensione arteriosa

1. L’ipertensione arteriosa Agostino Virdis Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa

2. Incidenza annuale di malattie cardiovascolari nel mondo Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)

3. Mortality due to leading global risk factors Ezzati M et al, Lancet 2002

4. Il principale fattore eziologico, l’aterosclerosi, si sviluppa in modo silente e insidioso nell’arco di diversi anni ed è solitamente di grado avanzato al momento della comparsa dei sintomi. Razionale della prevenzione delle malattie CV (1) • Il marcato sviluppo delle malattie CV nei paesi sviluppati è fortemente connesso con lo stile di vita e con fattori di rischio modificabili.

5. Razionale della prevenzione delle MCV (2) La correzione dei fattori di rischio riduce la mortalità e la morbilità n prevenzione secondaria (pazienti con malattia CV) e primaria (soggetti con fattori di rischio CV). Con l’aumento dell’età media, le malattie CV, incidono sempre più sui costi di ospedalizzazione e sulla spesa farmaceutica. • La prevenzione è dunque essenziale, oltre che per il benessere della popolazione, per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa sanitaria.

6. - Dimostrazione sulla base degli studi clinici controllati che l'intervento terapeutico sul fattore riduce l’incidenza degli eventi clinici Fattore di rischio - Evidenza sulla base degli studi epidemiologici longitudinali che un determinato “fattore” è correlato con l’incidenza di eventi clinici

7. FATTORI CONDIZIONALI Ipertrigliceridemia LDL piccole Iperomocisteinemia Lpa) Fattori protrombotici (es. fibrinogeno) Markers infiammatori (es. Proteina C-reattiva) Associati con aumentato rischio CV sebbene il loro contributo indipendente deve essere ancora dimostrato. FATTORI PREDISPONENTI Obesità Aumento della circonferenza vita Sedentarietà Familiarità di eventi in età precoce Caratteristiche etniche Fattori psicosociali Forte associazione indipendente con la malattia coronarica e dimostrato beneficio dalle loro trattamento sugli eventi (*) Peggiorano i fattori di rischio independenti Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI Fumo* Ipertensione arteriosa* Ipercolesterolemia* Bassi livelli di coleeterolo HDL* Diabete mellito* Età Grundy SM, Circulation 1998

8. Relazione tra livelli di colesterolo e malattia coronarica negli studi epidemiologici (MRFIT) (n=361,662) Framingham Study (n=5209) 50 40 30 20 10 10-year CHD death rate (Deaths/1000) CHD indications per 1000 300 250 200 150 0 204 205-234 235-264 265-294 295 Serum cholesterol (mg/100 mL) Serum cholesterol (mg/dL) Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk 1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12 La Rosa JC, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733

10. Rischio di malattia cardiovascolare: relazione tra PA sistolica e altri fattori di rischio in uomini di 40 anni (Studio Framingham: 18 anni di follow-up) 708 700 600 500 400 300 200 100 459 6 year probability per 1000 326 210 45 Systolic BP Cholesterol Glucose Cigarette ECG-LVH 105----------195 195 0 0 0 105----------195 335 0 0 0 105----------195 335 - 0 0 105----------195 335 - - 0 105----------195 335 - - - Castelli WP. Am J Med 1988

11. 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 12 14 14 Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari in rapporto ai valori di PA di soggetti normotesi Donne Uomini 16 Normale - alta Normale - alta 15 Normale Normale 14 Ottimale Ottimale 12 10 10 10 Incidenza Cumulativa Eventi (%) Incidenza Cumulativa Eventi (%) 8 6 5 4 10 2 0 0 Tempo (aa) Tempo (aa) Vasan et al, N Engl J Med 2001

14. LA PRESSIONE ARTERIOSA Definizione Come si misura L’IPERTENSIONE Definizione Come si manifesta Quali rischi comporta Come trattarla

15. Il flusso di sangue attraverso sangue attraverso un vaso è determinato da due fattori: • La differenza di pressione fra le due parti del vaso (gradiente pressorio) • La difficoltà del sangue a passare nel • condotto, definita resistenza

17. Il flusso sanguigno Q indica la quantità di sangue che passa in un certo punto dell’albero circolatorio in un certo istante. In genere si definisce il flusso in termini di ml o l/min. In un adulto a riposo il flusso totale equivale in media a 5 l/min: questa grandezza è definita GITTATA CARDIACA perché corrisponde alla quantità di sangue pompata dal cuore nell’unità di tempo.

18. L’emodinamica riguarda i fattori fisici che regolano il flusso sanguigno nel sistema circolatorio PA = GS * RV PA= pressione arteriosa GS=Gittata sitolica RV= resistenza vascolare

20. Pressione sistolica (massima) mmHg Pressione diastolica (minima)

21. AUMENTO DELLA PA SISTOLICA (MASSIMA) Pressione sistolica (massima) Pressione sistolica (massima)

22. AUMENTO DELLA PA DIASTOLICA (MINIMA) PA minima > 90 mmHg PA minima > 90 mmHg PA minima < 90 mmHg

23. UOMINI DONNE Pressione Età Età

24. APPARECCHI A mercurio Aneroide Automatico da polso Automatico

25. APPARECCHI A mercurio Aneroide Automatico da polso Automatico L’apparecchio di riferimento è lo sfigmomanometro a mercurio Se si usa uno sfigmomanometro aneroide od automatico, controllare che l’apparecchio sia tarato (misurazione della PA con sfigmomanometro a mercurio e con quello aneroide od automatico nello stesso momento); se l'apparecchio è ben funzionante e/o tarato (misurazione uguale o con differenza minore di 5 mmHg allo sfigmomanometro a mercurio) eseguire il controllo ogni sei mesi.

26. APPARECCHI A mercurio Sì Aneroide Sì (se controllato) Automatico Sì (se controllato) Automatico da polso NO

27. BRACCIALE: altezza e lunghezza normale (altezza 12-14 cm) per soggetti giovani-adulti-anziani più grande (altezza 20 cm) per soggetti obesi (e/o con circonferenza del braccio > 36 cm) più piccolo (altezza 6-8 cm) per bambini La lunghezza del bracciale deve essere tale da avvolgere completamente il braccio

28. MISURAZIONE DELLA PRESSIONE: CONDIZIONI DEL PAZIENTE Ambiente silenzioso con temperatura confortevole, almeno mezzora dopo aver eseguito esercizio fisico, astensione dal fumo e lontano dai pasti Rimanere seduti almeno 5 minuti prima della misurazione Il braccio deve essere all'altezza del cuore privo di indumenti fino all’ascella La PA deve essere misurata in posizione seduta. E’ consigliabile misurare la PA da sdraiati (dopo 5’) ed in piedi (subito e dopo 1’ e 3’) quando si ha il sospetto di ipotensione ortostatica (caduta eccessiva della PA in piedi) Misurare la PA, la prima volta, ad entrambe le braccia e quindi al braccio dove la PA è più alta; se uguale sempre allo stesso braccio

29. MISURAZIONE DELLA PA A DOMICILIO: • Utilizzare apparecchio automatico ben funzionante e tarato • Eseguire una prima misurazione della PA e ripetere una seconda misurazione dopo tre minuti considerando come valida la media delle due misurazioni. Se la differenza fra le due misurazioni è maggiore di 5 mmHg rifare una terza misurazione e fare la media delle ultime due misurazioni. • Misurare la PA al mattino, appena alzato, dopo aver urinato ed essere andati di corpo, prima di fare colazione • Se si prendono farmaci, misurare la PA prima della loro assunzione al mattino e dopo 2-4 ore dalla loro assunzione • Misurare la PA una volta la settimana • Non misurare la PA in presenza di sintomi

30. Toni diKorotkoff La prima comparsa di rumori percussivi lieve, chiari che aumentano gradualmente di intensità per almeno due battiti consecutivi identifica la PA sistolica Può seguire un breve periodo durante il quale i suoni si attutiscono ed acquistano una qualità frusciante In alcuni pazienti i suoni possono scomparire completamente per un breve lasso di tempo Il ritorno di suoni più nitidi, che divengono più vivaci fino a raggiungere, o addirittura superare, l’intensità dei toni di fase I. Il signifcato clinico, se pure esiste, delle fasi II e III non è stato definito La distinta e improvvisa attenuazione dei suoni, che divengono lievi e di qualità soffiante Il punto in cui tutti i suoni spariscono completamente rappresenta la pressione diastolica Fase I Fase II Gap auscultatorio Fase III Fase IV Fase V LineeGuida SIIA Edizione 2008 14391 M

31. Procedura per la misurazionemedianteauscultazione • Misurazione palpatoria della PA sistolica prima di iniziare la misurazione auscultatoria • Lo stetoscopio deve essere posizionato sopra l’arteria brachiale (usare di preferenza la campana dello stetoscopio) • Il bracciale deve essere gonfiato 30 mmHg al di sopra della PA sistolica • Il bracciale deve essere sgonfiato alla velocità di 2-3 mmHg / battito o secondo • Per la determinazione della PA sistolica si deve scegliere la fase I di Korotkoff (comparsa dei suoni) • Per la determinazione della PA diastolica si deve scegliere la fase V di Korotkoff (scomparsa dei toni) • Dopo la scomparsa del V tono, il bracciale va sgonfiato rapidamente • Immediata registrazione su carta delle misurazioni pressorie LineeGuida SIIA Edizione 2008 14390 M

32. Come valutare l’effetto della terapia: - Valori della PA dopo almeno un mese di cura - Decidere di aumentare la dose del farmaco o di associare farmaci con un simile intervallo di tempo - Un occasionale rilievo di valori di PA aumentati, nell’ambito di valori in genere normali e soprattutto se riscontrati in presenza di sintomi non dovuti all'ipertensione, non devono essere motivo di “spavento” Rimisurare la PA in modo corretto in almeno due altre occasioni a distanza di giorni e consultare il medico se la PA rimane alta.

33. Principali cause di morte in Italia Uomini Donne Malattie sistemacardiocircolatorio109.518 Malattie sistemacardiocircolatorio132.968 Altro82.798 Altro76.475 29,2% 27,8% 38,7% 48,4% 32,1% 23,8% Tumori 90.888 Tumori 65.371 Rapporti ISTISAN

34. Definizione e classificazione dei livelli di Pressione Arteriosa in mmHg 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

35. DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE: • PA maggiore o uguale a 140/90 mmHg da confermare in almeno due altre misurazioni nell’arco di 1 settimana (se PA > 180/110 mmHg) o di 1 mese (se PA > 140/90 mmHg e < 180/110 mmHg) • Nei pazienti con diabete o malattie renali i valori di PA che identificano la presenza di ipertensione sono più bassi (130/80 mmHg)

36. Etiologia La forma più diffusa – 80%- è l’ipertensione arteriosa essenziale (da causa sconosciuta). Nel 20% dei casi è possibile identificare una causa e si definisce ipertensione secondaria

37. Cause di ipertensione secondaria • Malattie renali croniche • Stenosi dell’aa. renale (placca aterosclerotica, • fibrodisplasia) • Uropatia ostruttiva (calcolo, tumori, compressioni ab • estrinseco) • Coartazione dell’aorta • Malattie endocrine (S. Cushing, Feocromocitoma • Iperaldosteronismo Primario, Ipertiroidismo) • Sleep-apnea syndrome • Factitia

38. COME SI SCOPRE CHE UNA PERSONA E’ IPERTESA? Misurando in modo corretto la pressione arteriosa

39. DISTURBI DA IPERTENSIONE: • L’aumento della pressione arteriosa di per sé non causa disturbi se non in presenza di: • Ipertensione grave • Rari casi di ipertensione secondaria • Complicazioni cardiovascolari • Concetto di “killer silenzioso”

40. Malattie dovute alla ipertensione INFARTO ICTUS IPERTENSIONE SCOMPENSO ANEURISMA AORTA ADDOMINALE Insuff. Renale terminale INSUFFICIENZA ARTERIOSA ALLE GAMBE

41. ORGANI BERSAGLIO • DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA • CERVELLO: • - INFARTO CEREBRALE(ICTUS ISCHEMICO): • HA UN ORIGINE ATEROTROMBOTICA/TROMBOEMBOLICA • PERCHE’L’IPERTENSIONE ARTERIOSA • FAVORISCE ‘ATEROSCLEROSI • EMORRAGIA CEREBRALE(ICTUS EMORAGICO) • CUORE: • IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA • ARITMIE VENTRICOLARI • ISCHEMIA MIOCARDICA E • SCOMPENSO CARDIACO

42. ORGANI BERSAGLIO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA RENE: - NEFROANGIOSCLEROSI (INSUFFICIENZA RENALE) VASI: - ATEROSCLEROSI OCCHIO: - RETINOPATIA IPERTENSIVA

43. Stratificazione del rischio cardiovascolare in base ai valori di PA, fattori di rischio concomitanti, TOD e malattie associate Aumento della Pressione arteriosa Altri fattori di Rischio CV Sindrome metabolica Diabete Danno d’organo Patologie associate ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007;25:1105−87.

44. L’ipertensione arteriosa è una patologia ad elevatissima prevalenza nella popolazione generale, interessando il 40% circa della popolazione adulta ed il 60-80% della popolazione anziana. • L’ ipertensione arteriosa è una patologia che normalmente dovrebbe essere gestita dal Medico di Medicina Generale.

45. Nella pratica clinica quotidiana, l’approccio clinico verso il paziente iperteso è quello di ridurre la pressione arteriosa, utilizzando uno dei numerosi farmaci a disposizione della classe medica. • La terapia del paziente iperteso non è mirata soltanto alla normalizzazione dei valori pressori, ma soprattutto alla regressione, ove possibile, del danno d’ organo e alla riduzione del rischio CV globale, bersagli clinici essenziali per ottenere una riduzione della mortalità e morbilità CV

46. Inquadramento clinico del paziente con ipertensione arteriosa • Diagnosi di ipertensione arteriosa e il grado di ipertensione • Diagnosi etiologica (esclusione di forme secondarie) • Determinazione del rischio CV globale del paziente (presenza di altri fattori di rischio CV, di danno d’organo subclinico o di patologie associate) • Scelta terapeutica che determini un controllo efficace dei valori pressori, ma anche personalizzata per quanto riguarda la tollerabilità e le condizioni cliniche associate

47. IPERTENSIONE ARTERIOSA E SINTOMATOLOGIA • L’ipertensione arteriosa non complicata è una condizione morbosa asintomatica (“silent killer”) • Necessità di misurare la PA per la diagnosi • La misurazione della PA deve essere parte essenziale della visita medica

48. L'ipertensione arteriosa è apparentemente una condizione morbosa "sintomatica", o meglio assai spesso resa sintomatica dalla associazione con altre forme morbose e dalla scarsa conoscenza medica medico: es. associazione casuale con i disturbi della sfera affettiva (ansietà maggiore, attacchi di panico, depressione), con la cefalea. • In questo caso l’ aumento dei valori pressori è conseguenza e non causa del disturbo stesso e risulta essere amplificato nel paziente iperteso da una maggiore reattività vascolare.

49. DISTURBI CHE ERRONEAMENTE VENGONO ATTRIBUITI ALL’IPERTENSIONE - Cefalea (mal di testa) - Ronzii auricolari (fischi, sibili) - Vertigini (giramento di testa) - Epistassi (sangue dal naso) - Emorragie congiuntivali (sangue nella parte bianca dell’occhio) - Sintomi della depressione, panico e ansietà: Difficoltà a dormire Stanchezza (specialmente al mattino) Tristezza, voglia di piangere, senso di angoscia e/o paura Sbandamento e/o testa vuota Batticuore Difficoltà a stare in ambienti chiusi (claustrofobia) o in ambienti affollati (agorafobia) - Sintomi del paziente o più spesso della paziente che “sente la pressione”

50. EPISTASSI ed EMORRAGIA CONGIUNTIVALE • La causa più spesso è "anatomica" e-o "locale" e venosa o capillare. • L'ipertensione arteriosa può aumentare il sanguinamento • La PA è aumentata dalla reazione emotiva al sanguinamento • Evitare messaggi non corretti ed allarmistici: "PER FORTUNA CHE L'EMORRAGIA E-O IL SANGUE E' USCITO DAL NASO INVECE CHE NEL CERVELLO"