Caso clínico Febrero 2010

1. Caso clínico Febrero 2010 Niño con herida

2. MOTIVO DE CONSULTA • Niño de 7 años que acude porque hace aproximadamente una hora ha sufrido una herida en el dedo índice de la mano derecha al romperse un cristal en el patio del colegio. El niño niega traumatismo en otras localizaciones. • Acude con su madre y una profesora. Refiere ésta última que ella misma, inmediatamente después del accidente, le ha vendado el dedo porque sangraba abundantemente. • La madre niega enfermedades previas y alergias y refiere que el niño está correctamente vacunado.

3. TEP normal: Comportamiento normal Respiración normal Circulación normal IMPRESIÓN INICIAL

4. Hacer salir a la madre y a la profesora del box para proceder a la sutura de la herida. Suturar la herida pero permitiendo la presencia, al menos, de la madre. Realizar el examen de la lesión y posteriormente suturarlo; todo ello en presencia, al menos, de la madre. Realizar el examen de la lesión en presencia, al menos, de la madre, y solicitar una radiografía simple de la zona. ¿Cuál es su actitud en este paciente?

5. ¿Cuál es su actitud en este paciente? • Hacer salir a la madre y a la profesora del box para proceder a la sutura de la herida. Aunque existe debate sobre si los padres deben permanecer junto al niño durante la sutura, generalmente esta presencia resulta beneficiosa puesto que disminuye la ansiedad del niño y los padres pueden colaborar en la inmovilización del mismo. Debemos siempre preguntarles si quieren estar presentes durante la reparación de la herida y permitirlo cuando así lo deseen.

6. Suturar la herida pero permitiendo, al menos, la presencia de la madre. No debemos proceder a la sutura de una herida sin haberla explorado previamente por que esta actitud puede hacer que pasen desapercibidas lesiones más graves o que no sean tan evidentes (fracturas, lesiones vasculares o nerviosas). Por otra parte, debemos siempre preguntar a los padres si quieren estar presentes durante la reparación de la herida y permitirlo cuando así lo deseen. ¿Cuál es su actitud en este paciente?

7. Realizar el examen de la lesión y posteriormente suturarlo; todo ello en presencia, al menos, de la madre. Es preciso, previo a suturarla, examinar la herida para detectar lesiones más graves o que no sean tan evidentes (fracturas, lesiones vasculares o nerviosas). Pero además en este caso, al tratarse de una herida producida por cristal, es recomendable solicitar una radiografía para detectar posibles fragmentos de este material que pudieran haber quedado incluidos en la herida. Por otra parte, debemos siempre preguntar a los padres si quieren estar presentes durante la reparación de la herida y permitirlo siempre que así lo deseen. ¿Cuál es su actitud en este paciente?

8. Realizar el examen de la lesión en presencia, al menos, de la madre, y solicitar una radiografía simple de la zona. Es preciso, previo a suturarla, examinar la herida para detectar lesiones más graves o que no sean tan evidentes (fracturas, lesiones vasculares o nerviosas). Pero además en este caso, al tratarse de una herida producida por cristal, es recomendable solicitar una radiografía para detectar posibles fragmentos de este material que pudieran haber quedado incluidos en la herida. Algunos autores recomiendan realizar una radiografía siempre que el cristal esté implicado en la herida. Por otra parte, debemos siempre preguntar a los padres si quieren estar presentes durante la reparación de la herida y permitirlo cuando así lo deseen. ¿Cuál es su actitud en este paciente?

9. EXPLORACION FÍSICA: Presenta en pulpejo del 2º dedo de la mano derecha una herida lineal de 2 cm de longitud, que llaga hasta tejido celular subcutáneo. No afecta a la uña, vasos ni tendones, con sensibilidad y movilidad conservadas y sin sangrado activo. La piel alrededor de la herida está rosada y la piel distal a la herida permanece bien perfundida. A la inspección no se observa cuerpo extraño. RADIOGRAFIA de DEDO: No cuerpo extraño. No fractura ósea. El niño se muestra muy asustado y, llorando, repite una y otra vez que no quiere que le hagan daño. EXPLORACION FÍSICA Y RADIOGRAFIA DE DEDO

10. ¿Cómo actuaría a continuación? • Suturar la herida. • Administrar algún tipo de analgesia y suturarla; informar antes de todo al niño y a la familia de cómo se va a proceder. • Administrar algún tipo de analgesia, preparar la herida (limpieza de bordes e irrigación de la herida con suero fisiológico) y suturarla; informar antes de todo al niño y a la familia de cómo se va a proceder. • Preparar la herida (limpieza de bordes e irrigación de la herida con suero fisiológico), administrar algún tipo de analgesia y suturarla; informar antes de todo al niño y a la familia de cómo se va a proceder.

11. Suturar la herida. A pesar de haber descartado la presencia de fragmentos de cristal dentro de la misma, ninguna herida debe de ser suturada sin limpiar sus bordes con un antiséptico evitando el frotarlas, ni sin irrigarla previamente con suero fisiológico a alta presión. Ambas medidas disminuyen el riesgo de infección. Dado que la sutura de heridas es un procedimiento doloroso, tampoco es correcto hacerlo sin realizar ningún procedimiento de analgesia. ¿Cómo actuaría a continuación?

12. Administrar algún tipo de analgesia y suturarla; informar antes de todo al niño y a la familia de cómo se va a proceder. Ciertamente, el niño y la familia deben recibir información sobre cada paso que se realizará en el procedimiento. El lenguaje utilizado al comunicarnos con el niño debe de ser, además, adecuado a su edad. Esto disminuye la ansiedad del niño y la familia. Sin embargo, a pesar de haber descartado la presencia de fragmentos de cristal dentro de la misma, ninguna herida debe de ser suturada sin limpiar sus bordes con un antiséptico evitando frotarlos. Salvo heridas con bajo riesgo de infección, deben ser además irrigadas con suero fisiológico a alta presión. ¿Cómo actuaría a continuación?

13. Administrar algún tipo de analgesia, preparar la herida (limpieza de bordes e irrigación de la herida con suero fisiológico) y suturarla; informar antes de todo al niño y a la familia de cómo se va a proceder. El niño y la familia deben recibir información sobre cada paso que se realizará en el procedimiento porque esto disminuye su ansiedad. El lenguaje utilizado al comunicarnos con el niño debe de ser, además, adecuado a su edad. Para disminuir el riesgo de infección, ninguna herida debe de ser suturada sin limpiar sus bordes con un antiséptico evitando frotarlos. Salvo heridas con bajo riesgo de infección, deben ser además irrigadas con suero fisiológico a alta presión. Estos procedimientos pueden resultar dolorosos y se recomienda aplicar previamente alguna medida analgésica. ¿Cómo actuaría a continuación?

14. Preparar la herida (limpieza de bordes e irrigación de la herida con suero fisiológico), administrar algún tipo de analgesia y suturarla; informar antes de todo al niño y a la familia de cómo se va a proceder. El niño y la familia deben recibir información sobre cada paso que se realizará en el procedimiento porque esto disminuye su ansiedad. El lenguaje utilizado al comunicarnos con el niño debe de ser, además, adecuado a su edad. Para disminuir el riesgo de infección, ninguna herida debe de ser suturada sin limpiar sus bordes con un antiséptico evitando frotarlos. Salvo heridas con bajo riesgo de infección, deben ser además irrigadas con suero fisiológico a alta presión. Estos procedimientos pueden resultar dolorosos y se recomienda aplicar previamente alguna medida analgésica. ¿Cómo actuaría a continuación?

15. ¿Qué procedimiento de analgesia/sedación aplicaría? • Bloqueo del nervio digital con lidocaína. • Oxido nitroso inhalado y bloqueo del nervio digital con lidocaína. • Midazolam VO y bloqueo del nervio digital con lidocaína. • Anestésico tópico: LAT (lidocaína-adrenalina-tetracaína).

16. Bloqueo del nervio digital con lidocaína. El bloqueo del nervio digital con lidocaína al 1% (sin adrenalina) es una buena opción para heridas localizadas en los dedos. Para evitar el dolor que produce su infiltración debe tamponarse con bicarbonato (1ml de bicarbonato sódico 1M + 9ml de lidocaína 1%). La dosis de lidocaína es de 1-2 mg/Kg (max 5 mg/Kg). El efecto se inicia al cabo de 2 minutos y dura 30-60 minutos. Sin embargo, este paciente estaba muy ansioso, por lo que es necesario administrar alguna medida de sedación adicional. ¿Qué procedimiento de analgesia/sedación aplicaría?

17. Oxido nitroso inhalado y bloqueo del nervio digital con lidocaína. El bloqueo del nervio digital con lidocaína al 1% es una buena opción para heridas localizadas en los dedos. Para evitar el dolor que produce su infiltración debe tamponarse con bicarbonato. Este paciente que se mostraba intranquilo precisará además un sedante. En niños mayores y colaboradores el sedante de elección para este tipo de procedimientos es el oxido nitroso, gas que administrado al 50% con oxigeno mediante mascarilla nasal o facial presenta propiedades sedantes y analgésicas. Mantiene el reflejo tusígeno, no produce depresión respiratoria y provoca sedación consciente (debe suspenderse su administración si el paciente deja de responder a nuestras preguntas). Tiene la ventaja añadida de que tiene un inicio de acción rápido (3-5 min) y su efecto desaparece en cuanto cede su aplicación. ¿Qué procedimiento de analgesia/sedación aplicaría?

18. Midazolam VO y bloqueo del nervio digital con lidocaína. El bloqueo del nervio digital con lidocaína al 1% tamponada con bicarbonato es una buena opción para heridas localizadas en los dedos. Este paciente que se mostraba intranquilo precisará además un sedante. El midazolam (MDZ) es la benzodiacepina de vida media más corta, lo que la hace adecuada para este tipo de procedimientos. Por VO su acción se inicia en 10-20 min y dura de 2-6 h; la dosis por VO es de 0,5 mg/Kg. Frente al óxido nitroso (N2O) presenta el inconveniente de sus posibles efectos secundarios (depresión respiratoria y, en menor medida, cardiovascular) y que no posee efecto analgésico. A pesar de ello, en niños no colaboradores y de corta edad, a los que no es posible administrar N2O , el MDZ es el sedante de elección para reparación de heridas. ¿Qué procedimiento de analgesia/sedación aplicaría?

19. Anestésico tópico: LAT (lidocaína-adrenalina-tetracaína). En el niño los anestésicos tópicos son considerados de elección en las heridas no complicadas porque su aplicación no es dolorosa. Sin embargo, no deben aplicarse en mucosas y zonas distales (dedos, nariz, orejas) por su efecto vasoconstrictor y consiguiente riesgo de isquemia. ¿Qué procedimiento de analgesia/sedación aplicaría?

20. SUTURA Para la sutura de la herida se empleó hilo no-reabsorbible 5/0. Fueron necesarios 4 puntos de sutura del tipo interrumpido. No fue necesario administrar antibiótico ni tomar ninguna medida específica frente al tétanos. Se recomendó a la familia que no mojara la herida en las primeras 48 horas, que realizaran curas diarias con antiséptico y se retiraran los puntos en aproximadamente 7 días.