Caso Clinico: Distrofia muscular progressiva

1. Caso Clinico: Distrofia muscular progressiva Daniel F. Moreira Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

2. Caso-Clínico • SAS, 10 anos,sexo feminino, residente no Gama-DF, procedente da neurologia (COMPP), • Queixa Principal (08/12/06) • Fraqueza muscular em membros inferiores (MMIIs) há 2 anos. • História da doença atual • Paciente iniciou quadro de dificuldade em deambular, acompanhado de falta de coordenação motora e tiques de difícil controle há 2 anos. Quadro evoluiu com piora leve e progressiva, afetando membros superiores (MMSSs) há 3 meses.

3. Caso-Clínico • Antecedentes pessoais • RNT, parto normal, 6 consultas de pré-natal • 2 ecografias gestacionais normais • VDRL 3º e 6º mês (negativo) • VDRL 8º mês (positivo), não sendo realizado tratamento até o nascimento • Mãe não tabagista • Internada até o 5º dia de vida (sífilis), não realizando nenhum tratamento • 25º dia de vida internada devido a lesões sifilíticas na pele • 2 internações anteriores por pneumonia • Nega cirurgias prévias • Acompanhamento com fonoaudióloga e neurologia • DNPM • Sustentação cefálica (9 meses), andou (1a + 4m), primeiras palavras (5 anos)

4. Caso-Clínico • Antecedentes familiares • 3 irmãos (2º e 3º DNPM atrasado) • Tios maternos (4), normais • Tios paternos (5), normais • Avós maternos e paternos, normais • Pai com anemia profunda

5. Caso-Clínico • Exame-físico • PC: 48 cm (<P3), P: 21 kg, E: 126cm (p50) • Crânio: microcefalia, implantação baixa dos cabelos em fronte e pescoço, • Face: prognatismo (=mãe), • Olhos: fendas oblíquas (=mãe) • Nariz: base larga, raiz larga (=mãe) • Boca: não possui palato alto, lábios finos, filtro curto,

6. Caso-Clínico • Tórax: hipoplasia de músculo peitoral bilateral, • ACV: sem alteração • ABD: ok • Genitália: sexo feminino, hipoplásica, • Coluna: escoliose, escapulas aladas • Mãos: encurtamento de 4º e 5º metacarpianos • Pés: sobredobramento de 5º para 4º

7. Caso-Clínico • TC de crânio (25/08/03), normal • EEG (28/08/06), normal • Hipótese diagnóstico: • Microcefalia, • RDNPM, • ataxia, • malformações menores • Conduta • Rx coluna total • Rx mãos • Avaliação oftalmológica • RM crânio para afastar malformações

8. Caso-Clínico ?

9. Caso-Clínico • 2º consulta (27/06/2007) • Criança evoluiu com piora da fala (não forma pares), não reconhecendo cores, letras e números, • Há 45 dias, iniciou marcha dura, sem conseguir dobrar os joelhos, se cansando muito facilmente, • Ao exame: • Fraqueza muscular de MMIIs, com dificuldade para se agachar. Faz uso de manobras especiais para passar da posição sentada para levantada.

10. Caso-Clínico • Exames: • Rx coluna: escoliose torácica destroconvexa, sem disfunção das apófises espinhosas das vértebras torácicas baixas. • Espinha bífida ? • Rx mãos: normal • Avaliação oftalmológica: escavação em nervo óptico • Conduta: • cariótipo

11. Caso-Clínico • 3º consulta (08/10/07) • Criança evoluindo com piora progressiva da marcha, muito cansada após marcha pequena, sem disfagia e constipação, • Ao exame: • Olhos: pitose bilateral, prognatismo, língua para fora, • MMIIs: hipertrofia de panturrilha • ***: levantar igual Duchenne • Conduta: • Cariótipo • Avaliação cardiológica • Curva glicêmica, CPK, CKMB, aldolase

12. Caso-Clínico • 4º consulta (16/04/08) • Criança caindo muito, com dificuldades para deglutir alimentos pastosos e líquidos (água) e piora da disartria. • Paciente evolui com quadro de constipação, defecando de 4/4 dias, com fezes em síbalos. • Exames: • Glicemia: 90 • CKMB: 362 (0-25) • CPK:15913 (24-195)

13. Caso-Clínico • Cariótipo: 46,XX + (5;X) (q13.3,p21.1)

14. Distrofias MuscularesProgressivas • Distrofia Muscular do tipo Duchenne • Distrofia Muscular do tipo Becker • Distrofia Muscular do tipo Cinturas • Distrofia Miotônica de Steinert • Distrofia Muscular Facio-Escápulo-Umeral Edward Meryon,1852, Sociedade Real de Medicina e Cirurgia,

15. Miopatias primárias, Mais de 30 tipos, Doenças caráter genético e degenerativo do músculo esquelético, Comprometimento grave, progressivo e irreversível do músculo esquelético, Distrofia muscular progressiva

16. Distrofia muscular progressiva • Atingem crianças e adultos de ambos os sexos (*) • Divididas de acordo com: • distribuição da fraqueza, • padrão de herança.

17. Morfologia do tecido muscular

18. Fibra muscular esquelética

19. Fibra muscular esquelética

20. Fibra muscular esquelética Faixas (estrias) actina / miosina

21. Fibra muscular esquelética Distrofina

22. Fibra muscular esquelética patológica

23. Fibra muscular esquelética patológica • Diminuição ou ausência de distrofina • Sarcolema enfraquecido • Pressão leva a necrose e laceração • Substituição por tecido cicatricial

24. Fibra muscular esquelética patológica membrana dos miócitos mecanismo normal de cálcio ativação inadequada de proteases destruição das fibras musculares Liberação de creatinaquinase

25. Distrofia muscular tipo Becker 1955, por Peter Emil Becker

26. Distrofia muscular tipo Becker • Defeito genético é recessivo e ligado ao cromossomo X, • 3 em cada 100.000, • Distrofina presente, porém anômala, • Início após 5-10 anos,

27. Distrofia muscular tipo Becker • Envolvimento da musculatura é seletiva, levando a marcha anserina e lordose lombar, • A maioria dos pacientes permanecem deambulando até a 2° ou 3° décadas, • 90% permanecem vivos após os 20 anos, • Comprometimento cardíaco pouco freqüente.

28. Distrofia muscular tipo Becker • Quadro clinico + diagnóstico + tratamento distrofia muscular de Duchenne LEVE

29. Distrofia muscular de Duchenne

30. Introdução • A DMD é um distúrbio genético ligado ao cromossomo X, que afeta principalmente crianças do sexo masculino, caracterizado pela degeneração progressiva e irreversível da musculatura esquelética, levando a uma fraqueza muscular generalizada, devido à ausência da proteína distrofina na membrana muscular.

31. Histórico • 1852, Dr. Edward Meryon, relacionou a DMD com o caráter familiar e com o sexo. • 1868, Dr. Guillaine Benjamin Duchenne, relatou 16 casos completos e iniciou estudos in vivo. • 1879, Willian R. Gowers, definiu o quadro clínico, patologia e prognóstico. “Manobra ou sinal de Gower”, • 1893, Wilhelm Heinrich Erb, admitiu a idéia de tratar-se de um grupo de doenças, as chamadas distrofias musculares progressivas.

32. Definição de Duchenne “ perda progressiva dos movimentos, afetando inicialmente os MMIIs e posteriormente os MMSSs, com hipertrofia progressiva, aumento de tecido necrosado, aumento significativo de tecido adiposo nos músculos afetados, sendo mais prevalente em meninos do que em meninas, podendo afetar várias crianças da mesma família. “

33. Epidemiologia • 99,9%, sexo masculino, • 13 a 33:100.000 nascidos vivos • 1/3 dos novos casos de DMD são decorrentes de mutações novas • 2/3 herdados de mãe portadora • 1997, apenas 21 casos femininos

34. Genética • Caráter recessivo, cromossomo X, • Mutação genética que codifica a enzima distrofina, • braço curto do cromossomo X, (Xp21) • 46,XX + (5;X) (q13.3,p21.1) • mulheres são portadoras

35. Genética

36. O X da questão ! Como ocorre nas mulheres ?

37. Possível explicação • Nova mutação no cromossomo 21, • Sintomas em portadoras, • Tratamento atual: •  sobrevida

38. Fisiopatologia • ausência de distrofina, • Lesão muscular local, • Substituição tecido adiposo, • Liberação de enzimas musculares séricas, • CK (creatinoquinase) • piruvato-quinase (PK), • aspartato aminotransferase (AST), • alanina aminotransferase (ALT), • desidrogenase-lática (LDH), • enolase, • anidrase carbônica

39. Quadro-clínico • iniciam na infância (3° ano), • Curva do crescimento abaixo do normal • déficit de equilíbrio, • demora para deambular, • dificuldades em subir escadas, • fraqueza progressiva em membros inferiores, • quedas freqüentes, • RDNPM, • Lordose lombar, • Cansaço fácil. “habilidade de andar é perdida entre 12 e 17 anos de idade”

40. Quadro-clínico Um dos achados iniciais → + Pelve “pseudo-hipertrofia muscular” déficit motor da cintura pélvica = inclinação da pelve alargamento da base de sustentação lordose lombar

41. Lordose lombar

42. Quadro-clínico • marcha do tipo anserina • levantar do chão peculiar, • manobra de Gower,

43. Manobra de Gower

44. deformidades ortopédicas

45. alterações ósseas (rarefação óssea = desuso)

46. Escoliose

47. Comprometimento • Cardíaco (50-85%) • Contractilidade ventricular, • Fibrose miocárdica focal - VE • Eventualmente, taquicardia associada • Musculatura lisa ** • vômitos, diarréia, dilatação gástrica e distensão de cólon, (hipomobilidade gastro-intestinal = levar ao óbito)

48. Comprometimento • Sistema Nervoso Central, • atrofia cerebral em 65%, • 75% QI < 75, • retardo mental moderado ou grave 30 a 50%, • ↓ locomotor e cognitivo, • déficit de linguagem, • déficit de memória.

49. Insuficiência respiratória • retenção de CO2 e hipoxemia, • infecções respiratórias, • Insuficiência respiratória pura, sem a concomitância de infecções, parece sinalizar um evento terminal irreversível.

50. Diagnóstico • Após nascimento (sangue do cordão) •  CK sérico • Quadro clínico • CPK e CK • ENMG – padrão miopático • Biopsia muscular com estudo da distrofina • Demonstração da deleção do gene da distrofina – 70% nos casos de DMD • outros, • tomografia, • eletrocardiografia, • estudos de inervação muscular