Insuficiencia cardiaca

1. Insuficiencia cardiaca Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC jtortos@ice.co.cr Hospital San Juan de Dios

2. DEFINICION “Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso." E. Braunwald

3. DEFINICION La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

4. Definición de insuficiencia cardiaca • Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio), y • Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en casos donde el diagnóstico está en duda), • Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca. Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology

5. Epidemiología • El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology

6. Insuficiencia cardiaca • Es una de las causas más frecuentes de internamiento • Su incidencia aumenta al incrementarse la edad • Es la causa más frecuente de hospitalización en el anciano • Mortalidad del 50-70% en pacientes clase IV Cardiol Clin 1994;12:1-8

7. Causas de aumento en la frecuencia • Envejecimiento de la población • Mejoría en la sobrevida en infarto del miocardio (unidad coronaria y trombolisis) • Reducción en la morbimortalidad en HTA debido a un mejor control • Aumento en la prevalencia de cardiomiopatía idiopática

8. Factores de riesgo • Hipertrofia ventricular izquierda • Envejecimiento • Enfermedad coronaria • Hipertensión arterial • Diabetes Mellitus • Obesidad • Fumado

9. Incidencia de insuficiencia cardiaca y los factores de riesgo * p<0.05, ** p<0.001

10. HVI es un factor de riesgo independiente para AVC, insuficiencia cardiaca y EAC Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88

11. Etiología • Sobrecarga de volumen • Sobrecarga de presión • Pérdida de miocardio • Disminución en la contractilidad • Restricción al llenado

12. Etiología La enfermedad coronaria, la hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.

13. Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo Expansión del infarto (horas a días) Infarto inicial Remodelado global (días a meses) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

14. Otras etiologías • Hipertensión arterial • Diabetes Mellitus • Enfermedades tiroideas • Acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing • Embarazo (miocardiopatía peripartum) • Familiar (10-15%) • Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de anfetaminas y/o uso de cocaína

15. Otras etiologías • Agentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica) • Agentes farmacológicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico) • Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)

16. Otras etiologías • Toxinas: plomo, arsénico y cobalto • Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral a) • Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis • Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis • Enfermedades infiltrativas: amiloidosis • Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.

17. Otras etiologías • Deficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q-10 • Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosis • Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y sepsis • Enfermedad valvular cardiaca • Idiopática (10-20%)

18. Insuficiencia cardiaca

19. Estadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

20. Efectos hemodinámicos Normal Volumen latido ICC Presión de llenado ventricular

21. Ley de Laplace • T = tensión • P = presión • r = radio • W= grosor de pared P x r T = W

22. Respuesta neurohormonal Aldosterona Angiotensina II Norepinefrina Respuesta similar a hipovolemia

23. Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica) Dilatación ventricular (insuficiencia cardiaca sistólica) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

25. Mecanismos de compensación Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

26. Mecanismos de compensación Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

27. Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.

28. Síntomas y signos Insuficiencia cardiaca congestiva • Disnea (de reposo o esfuerzo) • Disnea paroxística nocturna • Malestar abdominal o epigástrico • Náuseas o anorexia • Edema podálico • Trastornos del sueño (ansiedad) • Ortopnea • Tos • Ascitis • Aumento de peso

29. Síntomas y signos Insuficiencia cardiaca de bajo gasto • Fatiga fácil • Náuseas o anorexia • Pérdida de peso inexplicada • Trastornos de la concentración o la memoria • Alteraciones del sueño • Desnutrición • Tolerancia disminuida al ejercicio • Pérdida de masa muscular o debilidad • Oliguria durante el día con nicturia

30. Examen físico Inspección venosa • Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O) • Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio) • Ondas gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa) • Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen) • Hepatomegalia

31. Examen físico Inspección arterial • Pulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis) • Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis) • Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI

32. Examen físico Perfusión periférica • Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC ¯ y RVS ­) • Edema: • Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía • Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa

33. Examen físico Palpación y percusión del tórax • Latido apexiano: crecimiento cardiaco • Latido sostenido con 4R, sugiere HVI • Latido paraesternal bajo: HVD • Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar • Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular • Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

34. Examen físico Palpación y percusión del tórax • Latido apexiano: crecimiento cardiaco • Latido sostenido con 4R, sugiere HVI • Latido paraesternal bajo: HVD • Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar • Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular • Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

35. Examen físico Auscultación • Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitral • Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca) • Ritmo de galope

36. Insuficiencia cardiaca izquierda

37. Insuficiencia cardiaca derecha

38. Clasificación funcional New York Heart Association • Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor). • Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas. • Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas. • Clase IV. Síntomas en reposo.

39. Estudio Framingham • Mortalidad 62 % en hombres a los 5 años 42% en mujeres a los 5 años 75% después de 9 años del inicio clínico • Muerte súbita 25% en hombres, 13% en mujeres

40. Pronóstico Mortalidad anual (%) Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

41. Diagnóstico diferencial Disnea con o sin edema • Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o intersticial • Enfermedad pulmonar tromboembólica • Cor pulmonale • Hipertensión pulmonar primaria y secundaria • Asma inducida por el ejercicio • Anemia severa • Estenosis mitral • Enfermedad neuromuscular • Pericarditis constrictiva • Causas metabólicas (acidosis)

42. Diagnóstico diferencial Edema con o sin disnea • Síndrome nefrótico • Cirrosis • Insuficiencia venosa • Insuficiencia vascular combinada • Linfedema

43. Laboratorio • Hemograma completo • Orina • Sodio, potasio, calcio, magnesio • Nitrógeno ureico, creatinina • Glicemia • Función hepática • TSH

44. Exámenes de gabinete • ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax. • Ecocardiograma bidimensional y doppler. • Arteriografía coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocárdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imágenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusión miocárdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.

45. Otros exámenes • Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueño o VIH. • Pruebas diagnósticas para enfermedades reumatológicas, amiloidosis o feocromocitoma. • Medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluación de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnóstico es incierto.

46. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresión de ICC Síntomas

47. Tratamiento no farmacológico • Restricción moderada de sodio • Medición diaria del peso (uso de dosis más bajas y seguras de diuréticos) • Inmunización con vacunas contra influenza y neumococo • Actividad fisica (excepto en periodos de descompensación o en miocarditis)

48. Embarazo Arritmias (FA) Infecciones Hipertiroidismo Tromboembolismo Endocarditis Obesidad Hipertensión Actividad física Excesos en dieta TRATAMIENTO Corrección de factores agravantes MEDICACIONES

49. TRATAMIENTO TERAPIA FARMACOLOGICA DIURETICOS INOTROPICOS VASODILATORES ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes, antiarrítmicos)