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Inzidenz, Prädiktion, Pathophysiologie

Therapiekonzepte beim Dialyse-assoziierten Shunt-Steal- Syndrom (DASS) K. Linni , Th. Hölzenbein Univ. Klinik f. Gefäß - & Endovaskuläre Chirurgie Paracelsus Medizinische Universität Salzburg. Inzidenz, Prädiktion, Pathophysiologie. < 5% nach Shuntanlage

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Inzidenz, Prädiktion, Pathophysiologie

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  1. TherapiekonzeptebeimDialyse-assoziierten Shunt-Steal-Syndrom (DASS)K. Linni, Th. HölzenbeinUniv. Klinik f. Gefäß- & EndovaskuläreChirurgieParacelsus MedizinischeUniversitätSalzburg

  2. Inzidenz, Prädiktion, Pathophysiologie • < 5% nach Shuntanlage • Diabetiker, multiple Voroperationen • Retrograder Flow • Kollateralen • High-Flow (Frauen)

  3. Symptome und Diagnostik bei DASS • Akut-Subakut-Chronisch (Prothese vsAutolog) • Stadien (I-IV) • Ischämie der oberen Extremität • CardialeBelastung • Klinik, US, Angio, Flowmetrie

  4. Therapieziele bei DASS • Verbesserung der Durchblutung • Erhalt des Shunt

  5. Therapiekonzepte bei DASS • Ligatur • Behandlung von Inflowstenosen/Verschlüssen • Shuntflowreduktion (Banding) 1 • Proximalisierung der Anastomose (PAI) 2 • Revision Using Distal Inflow (RUDI) 3 • Distal RevascularizationIntervalLigation (DRIL) 4 1. ZanowJ, Petzold K, Petzold M, Krueger U, Scholz H: Flow reduction in high-flowarteriovenousaccessusing intraoperative flowmonitoring. J VasSurg 2006;44:1273-78 2. Zanow J, Krueger U, Scholz H: Proximalizationofthearterialinflow: a newtehniquetotreat access-relatedischemia. J VascSurg 2006;43:1216-21 3. Minion DJ, Moore E, Endean E: Revision using distal inflow: a novelapproachtodialysis-associatedstealsyndrome. Ann VascSurg 2005;19:625-28 4. Schanzer H, Schwartz M, Harrington E, Haimov M: Treatment ofischemia due to „steal“ byarteriovenousfistulawith distal arteryligationandrevascularization. J VascSurg 1988;7: 770-773

  6. Ligatur bei DASS • Shuntligaturbei Akuter Symptomatik (v.a. bei Shuntprothesen5) Multimorbiden Patienten Limitierten Graftmöglichkeiten Persistierenden Symptomen trotz Voreingriffen • Ligatur der distalen A. radialis • Seitenastligatur 5. Sheltinga MR, van Hoek F, Bruijninckx CM: Time ofonset in haemodialysis access-induced distal ischemia (HAIDI) isrelatedtoaccess type. NephrolDial Transplant 24:3198-3204, 2009

  7. Banding • Gefäßwiderstand vs Effektivität der Dialyse • Pulse, DP, Oxymetrie, Flow • Raffnaht • Kunststoffmanschette (Cuff) • MILLER(MinimallyInvasive Limited LigationEndoluminal- AssistedRevision)6 6. Miller GA, Goel N, Friedman A, et al: The MILLER bandingprocedureis an effectivemethodfortreatingdialysis-associatedstealsyndrome. KidneyInt 2010;77:359-66

  8. PAI • Größeres Kaliber • Weniger Druckabfall • Mehr Kollateralen • Eher bei Low-Flow Shunts • Vorteil: Keine Ligatur • Nachteil: Kunststoff

  9. PAI

  10. DR(IL) - RUDI

  11. Vorteile - Nachteile • RUDI • Vorteile: keine Ligatur an der Arterie Shunt-, Bypassverschluß: keine Ischämie • Nachteil: Schwierige Anastomose am Shunt Ligatur erfordert relativ viel Dissektion Nicht möglich bei peripherer AVK • DRIL • Vorteile: nahezu immer möglich keine Manipulation am Shunt • Nachteil: Ischämie bei Bypassverschluß möglich

  12. Resultate DRIL Huber et al, JVS 2008; (48) 926-33

  13. Algorithmus bei DASS Inflow Stenose PTA Stadium I Stadium II/III Stadium IV Konservativ Anastomose OP Risiko Ligatur Distale A. radialis Proximale A. radialis, A. brachialis High-Flow Low-Flow Ligatur A. radialis Banding, RUDI PAI, DR(IL)

  14. Bypass bei Ischämie

  15. Bypass bei Ischämie

  16. Resultat

  17. PostOP Duplex

  18. DRIL bei zu hohem Shuntvolumen • Indikation • Cardiale Belastung • Shunterhalt • KEIN peripherer Steal • Pathophysiologische Absicht: • Shunterhalt • Reduktion durch Wiederstand (A. radialis) • Flußumkehr in der A. radialis

  19. DRIL bei hohem Shuntvolumen

  20. DRIL bei hohem Shuntvolumen

  21. Resultat

  22. Schlußfolgerung • FunktionelleGefäßchirurgie • Indikationsstellung • IntraOPFlußmessungen • Die hämodynamischeVerbesserungist oft nurgeringimVergleichzurKlinik • Die Resultatesindermutigend

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