Pharmacologie gériatrique

1. Pharmacologie gériatrique

2. INTRODUCTION • Sujet âgé : si âge dépasse 65 ans • Consommation des médicaments • Durée de vie moyenne de l’homme Vieillissement

4. Au cours du vieillissement : modification de l’anatomie des principaux organes et systèmes Système nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, rein, foie, masse musculaire, graisse Modifications fonctionnelles

5. MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES LIEES A L’AGE Environ 2/3 des sujets âgés • Diminution des capacités fonctionnelles : • Fonction rénale • Fonction hépatique Modification de la pharmacocinétique des médicaments

6. Perturbations de certains mécanismes homéostatiques • Mécanismes de régulation • Sensibilité cellulaire • Expression de certains récepteurs Modification de la pharmacodynamie des médicaments

8. Modifications pharmacocinétiques

9. Résorption • Modification des habitudes alimentaires • Consommation de plusieurs médicaments • Réduction de la vitesse de la vidange gastrique Diminution de la vitesse de résorption

10. Liaison aux protéines plasmatiques • Diminution de la liaison aux protéines plasmatiques (par dim° de l’albumine sérique) Augmentation de la fraction libre Risque de toxicité La plupart des NL et AD se lient fortement aux PP

11. Distribution

12. Conséquences • VD des médicaments liposolubles • VD des médicaments hydrosolubles Réduire les doses des médicaments liposolubles

14. Métabolisme Diminution de la capacité métabolique du foie • Insuffisance cardiaque congestive Réduction du débit sanguin hépatique Réduction de la clairance hépatique des médicaments

15. Atteinte hépatique (cirrhose, hépatite virale) : plus fréquente chez le sujet âgé • Déficit nutritionnel grave : (avitaminose) • Polymédication Interactions médicamenteuses Induction ou inhibition enzymatiques

16. Modifications intéressant les médicaments à coefficient d’extraction hépatique élevé (>70%) • Phase I : phase de détoxification : très réduite • Phase II : phase de conjugaison : très peu modifiée Risque de majoration de la biodisponiblité Toxicité

17. Médicaments à métabolisme hépatique

19. Elimination • Débit sanguin rénal • Filtration glomérulaire • Sécrétion tubulaire Réduction de la clairance de la créatinine Réduire la dose en fonction de la clairance Peu de psychotropes éliminés intacts par le rein Attention au litihium

21. Médicaments nécessitant un ajustement thérapeutique Elimination rénale prédominante

22. Modifications pharmacodynamiques

23. Moins importantes • Modification des caractéristiques de certains récepteurs • Modification du nombre de certains récepteurs Modification de la réponse aux médicaments

24. Certaines pathologies fréquentes chez le sujet âgé Modifications de la tolérance aux psychotropes

25. Réduction des neurones dopaminergiques Fréquence du syndrome extrapyramidale aux NL • Processus expansifs de la prostate Aggravation des signes fonctionnels par NL et AD imipraminiques

26. Augmentation de la pression intraoculaire Survenue de glaucome par NL et AD imipraminiques +++ • Perte de la régulation sympathique Survenue d’hypotension orthostatique par NL et AD imipraminiques +++ • Troubles de rythme fréquents Toxicité cardiaque accrue des NL et AD tricycliques

27. Effets indésirables médicamenteux et sujet âgé

28. INCIDENCE ET PREVALENCE • – en fonction de l’âge, quelles que soient les situations (ambulatoire, hospitalisation) • – incidence variable selon les études, expliquée par l’utilisation de méthodes différentes : • définition de l’effet indésirable • identification des effets indésirables (mode prospectif ou rétrospectif) • méthode d’imputabilité • lieu d’étude • effectifs • – peu d’études faites.

30. CLASSES THERAPEUTIQUES IMPLIQUEES • médicaments cardiovasculaires • anti-inflammatoires non stéroïdiens • psychotropes

31. LES FACTEURS DE RISQUE - Age en lui-même ? - Poly médication et interactions médicamenteuses - Antécédents d’effets indésirables médicamenteux - Petit poids corporel - Modifications pharmacocinétiques et dynamiques

32. Ajusté au nombre de médicaments - Age en lui-même ? NON

33. La consommation augmente avec l’âge (Val de Marne, 2002) : • 55-59 ans : 2,9 médicaments/ordonnance • 65-69 ans : 3,3 médicaments/ordonnance • 75-79 ans : 3,8 médicaments/ordonnance • 85-89 ans : 4,3 médicaments/ordonnance

34. Exemple de médicaments utilisés chez le sujet âgé

35. Les neuroleptiques • Phénothiazines surtout les plus anciennes Hypotension orthostatique +++ • Thioridazine : demi-vie doublée chez le sujet âgé • Fluphénazine : fraction libre majorée Réduire les posologies

36. Halopéridol : Effets extrapyramidaux très marqués Préférer autres NL si syndrome extrapyramidal sous jacent

37. Toxicité des neuroleptiques • Effets neuropsychiques • Syndrome extrapyramidal : Akinésie Hypertonie Tremblement • Dyskinésie aiguë : • Crises oculocéphalogyres • Torticolis • Crises linguo-masticatrices • Agitation, réactions anxieuse, délire

38. Effets nerveux végétatifs • Hypotension OS • Effets atropiniques • Gynécomastie • Effets endocriniens • Aménorrhée • Galactorrhée • Effets exceptionnels • Atteinte hépatique • Syndrome malin • Agranulocytose

39. LES NEUROLEPTIQUES ATYPQUES = TRAITEMENT DE CHOIX CHEZ LE SUJET AGE AUSSI EFFICACES ET MIEUX TOLERES QUE LES NL CLASSIQUES

40. Les antidépresseurs • Fréquence des tentatives de suicide chez les sujets âgés de plus de 65 ans : 2 fois celle observée chez les plus jeunes • Sujets âgés aussi sensibles aux antidépresseurs • Mais plus susceptibles aux effets indésirables des imipraminiques

41. Toxicité des antidépresseurs • Effets centraux • Tremblement des mains et de la langue • Dysarthrie • Confusion mentale • Liés aux blocage des récepteurs α1 Hypotension orthostatique

42. Effets en rapport avec le blocage cholinergique • Sécheresse de la bouche • Rétention d’urine • Constipation • Troubles de l’accommodation

43. Effets cardiaques • Tachycardie et arythmie : stimulation sympathique et effet anticholinergique • Troubles de la conduction A-V : effet quinidine – like

44. Les ISRS • Sensiblement moins anticholinergiques • Ne réduisent pas le tonus sympathique • Moins d’effets cardiaques • Altèrent peu les performances psychométriques • Relativement bien tolérés chez le sujet âgés

46. Les sédatifs-hypnotiques Toxicité des benzodiazépines • Sédation, somnolence • Troubles du comportement : excitation (effet désinhibiteur) • Dépression respiratoire • Syndrome de sevrage : à l’arrêt • Dépendance

47. Surdosage • Obnubilation • Coma • Dépression respiratoire • Dépression du système cardiovasculaire

48. Benzodiazépines et barbituriques : augmentation de la ½ vie de 50 à 150% entre 30 et 70 ans • Diminution de la fonction rénale • Diminution de la fonction métabolique du foie (physiologique ou pathologique) • Augmentation du volume de distribution

49. A dose préconisée chez l’adulte Risque d’intoxication • Réduire les doses • Préférer lorazépam et oxazépam car Pharmacocinétique très peu affectée par l’âge

50. Les analgésiques morphiniques • Changements pharmacocinétiques avec l’âge • Sujets âgés nettement plus sensibles aux effets respiratoires • Rétention d’urine, constipation