SAFRA KESESİ VE YOLLARI HASTALIKLARI

1. SAFRA KESESİ VE YOLLARI HASTALIKLARI Doç. Dr. Tamer Akça

2. Safra Kesesi Anatomisi • İnce duvarlı • Krc.in alt yüzünde safra kesesi fossasında • Yaklaşık 35-50 cc. • Fundus, korpus, infundibulum ve boyun • Fundus bazen “Frigyalı Şapkası”şeklinde olur

9. The most common variation of the hepatic ducts is drainage of the posterior division of the right draining into the left. These variations are important to document before hepatic resection

10. The gallbladder may be absent, intrahepatic or on a mesentery. There may be septations, diverticula and duplications. Duplicate gallbladders may be on the same or opposite side of the falciform and may drain by two separate cystic ducts or a common cystic opening (Y-shape). Failure to find a non-visualizing gallbladder at surgery could be either agenesis (rare) or intrahepatic location. The latter could be hard to locate and require intraoperative ultrasound.

11. The cystic duct can be short or long, have an abrupt or tapering junction with the gallbladder, and may form a wide opening with the common duct due to inflammation from an impacted stone (Mirrizzi's syndrome).

12. The celiac trunk has a relatively low rate of variability (15%). If two of the three vessels are present, it is called a trunk.

13. An accessory right hepatic artery most commonly comes from the superior mesenteric and runs to the right or posteriorly in the hepatoduodenal ligament. It is in danger during dissection on the hepatocystic triangle.

14. Sağ hepatik arter Sistik arter • Sağ hepatik arter kolesistektomide en sık hasar görür • Sistik ven portal ven • Lenfatik dönüş krc. ve portal ven etrafındaki LN.larına • Motor inervasyon ; çölyak pleksustan gelen postganglionik vagus lifleri ile • Sempatik ve sekretuvar lifler ; yine çölyak pleksus yolu ile T8, T9 sempatik ganglionlardan • Safra kesesi, duktus sistikus aracılığı ile ekstrahepatik kanallara açılır

15. The cystic artery most often (75%) arises as a single trunk within the hepatocystic triangle. It divides into a superficial branch on the free surface of the gallbladder and a deep branch in the gallbladder bed. Twenty five percent of the time there are independent origins of the two branches, and they may originate outside of the hepatocystic triangle. The cystic artery is rarely larger than 3mm in size.

16. Fizyoloji • Günlük safra hacmi 500-1100 ml. • Karaciğerin safra salgılaması nörojenik ve humoral mekanizmalarla kontrol edilir • Duodenuma giren besinler  kolesistokinin  safra kesesinin boşalmasında majör stimulus • Kolesistokinin  Oddi sfinkterini gevşetir • Vaguslar  safra salgılanmasını artırır • Splanknik uyarım  safra salgılanmasını azaltır • Yağlı gıdalar  safra akımı artar

19. Porcelain Gallbladder

20. Renoir Le Moulin de la Galette 1876 (170 Kb); Oil on canvas, 131 x 175 cm; Musée d'Orsay

21. Safra Taşları • Akut ve kronik iltihabi safra kesesi hastalıklarının en önemli nedeni • Litojenik safra oluşumuna yol açan faktörler • safra tuzu sentez bozukluğu • barsaklardan safra tuzlarının aşırı kaybı • safra tuzu feed-back’inde aşırı duyarlılık • anormal safra kesesi fonksiyonları

22. Gebelik Şişmanlık Östrojen alımı, oral kontraseptifler Bilateral trunkal vagatomi Yaş Hızlı kilo kaybı Kronik hemoliz TPN Siroz Diabetes mellitus Crohn Predispozan faktörler

23. Safrataşları • saf kolesterol ( %10 ) • pigment ( %30 ) • mikst taşlar

24. Kolesterol Taşları • Çoğu safra pigmentleri içerirler ve bunlara daha çok “kolesterol içeren taşlar” denir • Eğer safra tuzları ve lesitin konsantrasyonu yetersiz ise kolesterol çöker ve kolesterol taşları meydana gelir

25. Taş Fizyopatolojisi • Kolesterol saturasyonu safra akımının yavaşlaması sonucunu doğurur • Buna ek olarak safra kesesi mukozasının mukus salgılaması da artar • Taş çekirdeği; • bakteri • safra pigmentleri • mukus • hücre debrisleri • kalsiyum tuzları • parazit yumurtaları vb

26. Siyah pigment taşları ve kalsiyum bilirübinat taşları Safra taşlarısistik kanal tıkanması ile safra kesesi hidropsu veya ampiyemi Perforasyonperikolesistik apse ve safra peritoniti Koledoğa düşmesi; sarılık kolanjit karaciğer apsesi biliyer pankreatit Ayrıca bilier-enterik fistül ve safra kesesi karsinomu Pigment Taşları

27. AKUT KOLESİSTİT

28. Safra kesesinin kimyasal veya bakteriyel bir iltihabı • Zamanında uygun bir tedavi yapılmazsa yaygın peritonit ve ölüm • %95’inde kolelityazis ile birlikte (taşlı kolesistit) • %5 olguda taş yoktur (taşsız kolesisit) • Kadınlarda sıktır • 5 F belirtisi; fat, female, fertyl, fair, fouthy

29. Akut kolesistitin oluşmasında başlıca rol oynayan faktörler; • duktus sistikus obstrüksiyonu • iskemi • enfeksiyonlar • Akut kolesistitlerde en sık görülen olay • Taş(lar)lokal erozyon veya enflamasyon ödem ve sistik kanal tıkanması

30. Taşlokal erozyon/enflödemsistik kanal obstsafra akımının engelenmesikese distansiyonumukoza ödemivenöz+lenfatik obstrarteryel obstmukoza iskemisinekrozülserasyongangrenperforasyonperikolesistik apseperitonit(şimikbakteriyel)sepsis

31. Klinik Bulgular • Ağrı; sıklıkla yemekten sonra başlar • Kısa zamanda devamlı bir şekle dönüşür • Ağrının nedeni • Ağrının yeri • Yansıyan ağrı • Bulantı vekusma (%60-80) • Şikayetler safra kesesi distansiyonu ile paralel

32. Fizik Muayene Bulguları • Ateş ve nabız yüksekliği • Palpasyonda duyarlılık (en güvenilir) • Sağ üst kadranda kas defansı ve duyarlılık (%50) • Murphy (her zaman mevcut değil) • Sağ üst kadranda kitle (%40) • gergin safra kesesi • perikolesistik apse

33. Sarılık %10 • koledokolityazis • Kolanjitis • oddi sfinkteri spazmı • iltihaplı Hartmann poşunun koledoku daraltması (Mirizzi Sendromu)

34. Laboratuvar Bulguları • Lökositoz (%85) • 25.000 /mm3 ‘den fazla ise; perforasyon / gangren • Yaşlılarda/çocuklarda lökositoz olmayabilir • Sedimantasyon • Serum bilirübini (%50) • Serum amilazı (%30)

35. Tanı • US en güvenilir metot (>%90) • Non-invaziv • karaciğer içi ve dışı safra yolları değerlendirilir • Oral ve intravenöz kolesistokolanjiyografi • Tc99m ile yapılan kolesintigrafi • BT

36. Acute Cholecystitis

37. Paul Cesanne Portrait of the Artist's Father c. 1866 (170 Kb); Oil on canvas, 198.5 x 119.3 cm (78 1/8 x 47 in); National Gallery of Art, Washington, D.C.

38. Ayırıcı Tanı • Akut kolesistit • Akut apandisit • Peptik ülser perforasyonu veya penetrasyonu • Akut pankreatit • Hepatit • Karaciğer apsesi

39. Komplikasyonlar • Perikolesistik apse; • safra kesesinin perforasyonu ve karın içi organları tarafından çevrelenmesi ile • En sık görülen komplikasyon (%50) • yüksek mortalite(%10-15) • Serbest perforasyon; • daha ciddi ve ölümcül • Acil tedavi edilmezse; • yaygın peritonit • sepsis • ölüm (%20-25)

40. Kolesistoenterik fistüller; • En sık kolesistoduodenal • Pnömobilia • 65 yaşından daha büyüklerde ve diabetiklerde hastalığın gidişi daha ciddi durumlar yaratır (acil kolesistektomi)

41. Tedavi • Hastaneye yatırılır • Oral beslenme kesilir • İV sıvı replasmanı • Antibiyotik • Bir süre sonra akut kolesistitlilerin %80’inde safra kesesi safrasında bakteri (E.Koli, Klebsiella, Str.faekalis, Klostridium, Proteus ve Enterobakter grupları gibi gram negatif ve pozitif m.o.) üretilir • Birçok olguda birkaç tür izole edilebilir • geniş spektrumlu antibiyotikler (sefalosporin grubu) • ampisilin+aminoglikozid kombinasyonu

42. Akut kolesistitin tedavisi kolesistektomidir • Akut kolesistit komplikasyonlarının (perforasyon, gangren, fistül) tedavisi de kolesistektomidir • Fistüller ayrıca ilgili organın tamirini gerektirir