Caso Clínico 134 Infecções em Pacientes I munocomprometidos

1. Caso Clínico 134 Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Bárbara Rocha Lucas Cusin

2. Caso Clínico Paciente Sexo Masculino, 67 Anos • Histórico do Quadro Atual (HPI) • Câncer de próstata estadioIV: Acometimento de linfonodos. • Há 5 dias QT: DOXORUBICINA LIPOSSOMAL + CICLOFOSFAMIDA • Doença hormônio refratária • Há 2 dias: PEGFILGRASTINA: Sua mulher relata que há 2 dias começou a “perder energia” • Teve febre e tomou acetaminofeno, sem melhora do quadro. • Está com tosse: escarro esbranquiçado. Não relata sinusite ou dor no peito. • Há 2 dias: Constipação • Emergência • Contagem de células brancas: 4.5X103/mm3; • Polys (Granulócitos): 94% • Bands (Células brancas imaturas): 4% • Ceftazidima– 2g - IV • Tobramicina– 440mg - IV • Cetorolaco– 30mg - IV

3. Caso Clínico Paciente Sexo Masculino, 67 Anos • Histórico médico (PMH) • Câncer de próstata estadio IV (Status pós radiação externa) • Refluxo gastroesofágico • Hipertensão • Hiperlipidemia • Infarto em diástole (Fração de Ejeção: 60%) • Diabetes mellitus (DM) tipo II • Histórico de cirurgias • Prostatectomiaradical – 8 anos atrás • Orquiectomia(Retirada dos testículos) – 5 anos atrás • Hickman: Cateter venoso central colocado para QT

4. Caso Clínico Paciente Sexo Masculino, 67 Anos • Histórico familiar (FH) • Mãe: Morreu de câncer pancreático • Pai: Morreu de infarto no miocárdio. • Histórico social (SH) • Árbitro de beisebol aposentado • Nega uso de álcool e cigarro

5. Caso Clínico • Medicamentos • Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral • Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina • Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético • Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça • Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia • Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1 • Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico) • Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia– Inibidor de bomba de próton • DiltiazemLiberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio • Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal • Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.

6. Caso Clínico • Alergias • Codeína • Revisão de Sistemas • Apresenta diarreia e náusea. • Nega vômitos, tosse, febre ou calafrios. • Exame físico • Parece muito sonolento • PA: 98/50 - Baixa • Pulso: 110 – Taquicárdico (Normal 60-100) • Frequencia Respiratória: 20 (12-20) • Temperatura: 38.2°C: febre • Peso: 77.2 kg • Altura: 1,80 cm • Pele: Quente e seca • Mucosite • Pequena diminuição de sons respiratórios na base do pulmão • Um pouco de fraqueza, disfagia e agnosia

7. Caso Clínico – Exames Laboratoriais • Alterações • Uréia sérica: 38mg/dl – Normal: 8-25 • Creatinina sérica: 1,9mg/dl - Normal: 0,7-1,3 • Hemoglobina: 8g/dl – Normal:13.8–17.2 g/dL • Hematócrito: 24.2% - Normal: 40.7–50.3% • Células vermelhas: 3.2 × 106/μL Normal: 4–6.2 × 106/μL • Células brancas • PNMs: 82% - Normal: 50-65% • Bands: 4% - Normal: 0-5% • Lymphs: 14% - Normal: 25-35% • AST: 53IU/L - Normal: 11–47 IU/L

8. Caso Clínico – Avaliação e Plano médico • Avaliação • Estadio IV de câncer de próstata com metástase nos linfonodos • Episódio de febre • Possível sepse/hipotensão • Creatinina elevada: Função renal comprometida • Anemia crônica

9. Caso Clínico – Avaliação e Plano médico • Plano médico • Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada • Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica • Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) • Ciprofloxacino400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) • Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial. • Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal • Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro. • Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.

10. Lista de problemas relacionadas a medicamentos • Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral • Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina • Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético • Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça • Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio • Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia • Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton • Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1 • Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico) • Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal • Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.

11. Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA • Doxorrubicina: • Contraindicaçõespara uso intravenoso são: mielossupressão persistente; insuficiência hepática grave; insuficiência miocárdica grave; infarto do miocárdio recente; arritmias graves. • Função Cardíaca: A cardiotoxicidade é um risco do tratamento com antraciclinas. • Toxicidade Hematológica: Leucopenia reversível, dose-dependente e/ou granulocitopenia (neutropenia) são as manifestações predominantes. • Efeito Imunossupressor / Aumento da Susceptibilidade a Infecções. • Ciclofosfamida • Muitos pacientes desenvolvem leucopenia e neutropeniadurante o tratamento. • PegFilgrastina: Promover redução na duração da neutropenia e da incidência de neutropeniafebril.

12. Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA Docetaxel também pode provocar neutropenia mas não é cardiotóxico.

13. Qual são os objetivos do tratamento desse paciente? • Regular a PA • Regular a temperatura corporal • Controlar a possível infecção • Regular a função renal • Regular células vermelhas

14. Quais terapias não farmacológicas poderiam ser úteis? • Resfriamento corporal ou do ambiente

15. Quais são as alternativas disponíveis para o tratamento do episódio de febre? • Paracetamol • Ibuprofeno • Ácido acetilsalicílico • Dipirona • Resfriamento externo

16. Qual a melhor terapia para o tratamento do episódio de febre deste paciente? • Resfriamento externo • Caso não solucione, entrar com paracetamol. • Caso não solucione, entrar com dipirona. • Hemocultura (E amostra do cateter) + antibiograma > Controle da infecção.

17. Quais parâmetros clínicos e laboratoriais são necessários para avaliar se a terapia está atingindo o objetivo e também para detectar ou prevenir eventos adversos? • Aferir temperatura • Hemocultura (E amostra do cateter): Houve controle da infecção? • PA (Dipirona) • Função renal e hepática (Paracetamol)

18. ClinicalCourse • RECORDANDO... • Plano médico • Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada • Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica • Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) • Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) • Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial. • Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal • Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro. • Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.

19. ClinicalCourse • Segundo dia: • Paciente ainda febril • Creatinina sérica: 1,6 mg/dLNormal: 0,7-1,3 • Hgb: 9.1g/dL • Hct: 26.7% • Plaquetas: 205.000/mm3 • Células brancas: 4.6X103/mm3 • PMNs: 46% • Bands: 4% • PA: 130/70 • Pulso: 110 Taquicárdico (Normal 60-100) • RR: 20 • T: 38.2°C • Saturação de O2: 98% • Culturas no cateter: Todas negativas em 24h de coleta

20. ClinicalCourse • Quarto dia: • Contagem absoluta de neutrófilos: 0.620X103/mm3 – NeutropeniaMODERADA • A amostra “Hickman” foi positiva para cocos Gram-positivos em pares. • Plano: • Vancomicina 1g a cada 12 horas • Retirada do Ciprofloxacino • Catéter central foi removido

21. ClinicalCourse • Quinto dia: • Contagem absoluta de neutrófilos: 0.3X103/mm3 – Neutropenia GRAVE • Microorganismo identificado: Staphylococcus aureus • Sensível: OXACILINA E VANCOMICINA • Ajuste da dose do antibiótico de acordo com a função renal • Creatinina sérica: 1.4mg/dL Normal: 0,7-1,3

22. ClinicalCourse • Sétimo dia: • Contagem absoluta de neutrófilos: 0.150X103/mm3 – Neutropenia GRAVE • Paciente sem febre • T: 36.6°C • PA: 125/75 • Pulso: 70 • RR: 18 • Culturas (sangue e urina) negativas • Ecocardiogramatrasesofágiconão mostrou nenhuma vegetação. • A Neutropenia teve controle após o quarto dia sem febre. • Ceftazidime foi descontinuado 2 dias depois do controle da neutropenia • A terapia com Vancomicina continuou por mais 14 dias.

23. Que outras terapias com antibióticos poderiam ter sido usadas no tratamento do paciente? • Cefalosporina 1ª geração • Oxacilina • A vancomicina não deve ser empregada quando o S. aureus for suscetível aos betalactâmicos. • Daptomicina

24. A terapia de 14 dias de Vancomicina era apropriada a esse paciente? • Pacientes cujo cateter foi removido, com ecocardiografiatranstorácica negativa podem receber antibioticoterapia por quatorze dias. O uso de Vancomicina deve ser restrito aos casos em que o microorganismo é resistente a outros antibióticos e deve ser usada pelo menor número de dias possível. Caso optem pela antibioticoterapia devem optar por OUTRO antibiótico.

25. Pacientes neutropênicos de alto e baixo risco. Quais seriam os pacientes de baixo risco que poderiam se beneficiar de regimes orais de antibióticos? • Febre > indicativo de infecção • Terapia endovenosa para gram -

26. Tratamento empírico da neutropenia febril.Existem evidências que suportam o uso de aminoglicosídeosem pico de dose ou em liberação extendida no tratamento empírico da neutropenia febril? • Altos picos de concentração > redução da exposição; • Estudos não mostraram diferença entre as formas de posologia de aminoglicosídeos; • Não há comprovação sobre superioridade e nem segurança do tratamento.

27. Tratamento da endocardite.Se fosse encontrada alguma vegetação no ecocardiograma do paciente o tratamento da sua bacteremia seria diferente? • Paciente tem déficit cardíaco • São normalmente causadas por gram + • Incluir antibiótico de espectro para gram + • Vancomicina + gentamicina

29. Pérola Clínica • O uso de fluorquinolonas tem sido identificado como um fator de risco independente para infecções por Clostridium difficile e Staphylococcus aureusresistente a oxacilina.