SINH LÝ BỆNH TIM TRONG THAI KỲ

1. SINH LÝ BỆNH TIM TRONG THAI KỲ

2. NỘI DUNG Đại cương Những thay đổi hệ tim mạch lúc mang thai Những thay đổi hệ tim mạch lúc chuyển dạ Những thay đổi hệ tim mạch sau sanh Phân tầng nguy cơ tiền sản Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim Kết luận

3. I. ĐẠI CƯƠNG - Bệnh lý tim mạch: nguyên nhân tử vong và tàn phế quan trọng không do sản khoa ở phụ nữ mang thai (0,4-4%). - Thay đổi huyết động học của hệ tuần hoàn lúc mang thai, chuyển dạ và sau sanh có thể thúc đẩy triệu chứng và biến chứng ở người có bệnh tim nền

4. I. ĐẠI CƯƠNG - Hệ tim mạch thay đổi nhiều trong thai kỳ: SV  40-50%, CO  30-50% - Thay đổi tại các thời điểm khác nhau của thai - Thường đạt đỉnh cuối tam cá nguyệt thứ 2 Bệnh lý tim mạch nền biểu hiện rõ - Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ và con - Tử vong cao khi bệnh nặng

5. PHÂN LOẠI BỆNH TIM TRONG THAI KỲ BỆNH TIM BẨM SINH Shunt T->P: TLN, TLT, COĐM, TCĐM Tắc nghẽn buồng tống: hẹp VĐMC 2 mảnh, hẹp phổi, hẹp eo ĐMC Tím: Fallot, Eissenmenger, Chuyển vị ĐĐM, bất thường Ebstein, bệnh tim tím phức tạp BỆNH TIM MẮC PHẢI: BVT hậu thấp, BCT, MNT, VNTMNK, RLN… I. ĐẠI CƯƠNG

6. 1. Tăng thể tích máu - Sớm, w 4, đạt đỉnh: 28-34w, duy trì suốt thai kỳ - V huyết tương tăng nhiều hơn hồng cầu Hct  nhẹ, thiếu máu sinh lý, đỉnh điểm: 30 – 34 w - Cuối thai kỳ: Hct  20-30% (+ Fe); 15 – 20% (Không + Fe) II. Những thay đổi lúc mang thai

7. Thay đổi V huyết tương và hồng cầu trong thai kỳ bình thường

8. Tăng thể tích máu Lợi ích: Thiếu máu sinh lý:  độ nhớt máu  kháng lực dòng chảy,  tưới máu thai,  công tim V máu  50% cuối thai kỳBù trừ cho mất máu lúc sanh (300-500 ml/sanh thường, 600-1000 ml/sanh mổ) và băng huyết sau sanh II. Những thay đổi lúc mang thai

9. Tăng thể tích máu - Bị ảnh hưởng bởi tư thế: Nằm ngửa: chèn TM chủ dưới   CO,   HA khi nằm ngửa   có THBH quanh đốt sống Do  Estrogen  Renin Giữ muối và nước Các H khác: prolactin, PG, H tăng trưởng… II. Những thay đổi lúc mang thai

10. Ảnh hưởng của tư thế trên cung lượng tim

11. Ảnh hưởng của tư thế trên tim

12. Không có bệnh tim nền: thể tích máu tăng, áp lực đổ đầy không tăng/tăng không đáng kể BCTDN, hẹp van hoặc TAP: không thích ứng với tăng thể tích máu mất bù, có TCLS BCTPĐ: tắc nghẽn , cải thiện huyết động II. Những thay đổi lúc mang thai

13. 2.Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên & hậu tải Bắt đầu từ tuần 5, thấp nhất tuần 20-32 Sau tuần 32, tăng chậm đến lúc sanh, bằng hoặc cao hơn trước lúc mang thai Do tác dụng của các H làm giãn mạch Tăng lưu lượng máu đến thận, các chi, mũi, vú  GFR, chi ấm hồng, sung huyết mũi, ATTT ở ĐM vú II. Những thay đổi lúc mang thai

14. Thay đổi huyết động học trong thai kỳ bình thường

15. 2. Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên và hậu tải Không ảnh hưởng nhiều đến CN tim mạch. Giảm độ nặng của hở van Hẹp chủ:  chênh áp qua van  tải thất (T) suy TT Eisenmenger và bệnh tim tím:  shunt PT  Tím  và oxy máu  Ảnh hưởng phân bố và thải trừ của thuốc Ảnh hưởng liều lượng II. Những thay đổi lúc mang thai

16. 3. Những thay đổi giải phẫu Giãn 4 buồng tim  RLN Tăng bề dày thành thất trái và khối cơ Giãn vòng van 2 lá, 3 lá và ĐM phổi TDMNT lượng ít II. Những thay đổi lúc mang thai

17. 4. Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp CO  30-50% từ w 5, cao nhất vào cuối tam cá nguyệt thứ 2, duy trì đến cuối thai kỳ,  giảm nhẹ trước sanh. Do  SV và tần số tim: Ở giai đoạn đầu:  SV >>  tần số tim Ở giai đoạn muộn:  tần số tim >>  SV  Bất lợi ở người có nhỊp tim nhanh lúc nghỉ, dự trữ vành giảm (không có khả năng  SV) II. Những thay đổi lúc mang thai

18. II. Những thay đổi lúc mang thai

19. 4. Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp  tiêu thụ Oxy 20-30% EF không thay đổi so với trước khi mang thai đáng tin cậy để đánh giá chức năng thất (T) Người có bệnh tim nền (không thể tăng CO hoặc phải tăng áp lực đổ đầy để tăng CO như hẹp van) ->Suy tim -> Tai biến cho mẹ và con. BMV: TC thiếu máu cục bộ rõ hơn Marfan: nguy cơ bóc tách ĐMC II. Những thay đổi lúc mang thai

20. 5. Tần số tim, nhịp tim và huyết áp Tăng 10-20 nhịp/ph, tối đa vào cuối tam cá nguyệt 2 Thường nhịp xoang, NTT nhĩ và thất thường xuyên hơn RLN trước thai kỳ:  biến cố nặng Huyết áp HA tâm trương giảm, thấp nhất giữa tam cá nguyệt thứ 3, HA tâm thu ít thay đổi Pulse pressure rộng II. Những thay đổi lúc mang thai

21. 6. Các yếu tố thần kinh-hocmon PG và nitric oxid: giảm kháng lực ngoại biên, tăng lưu lượng máu thận và tử cung, hoạt hóa hệ RAA và hệ TK giao cảm do phản xạ, tăng peptide bài niệu Bình thường: ANP và BNP tăng suốt thai kỳ II. Những thay đổi lúc mang thai

22. 7. Các thay đổi của hệ đông máu YT đông máu tăng và giảm tiêu sợi huyết Tăng thuyên tắc, nc cao nếu suy tim nặng, tim bs tím II. Những thay đổi lúc mang thai

23. 8. Những thay đổi về áp lực keo: Áp lực keo huyết tương và mô kẽ giảm Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch - Áp lực keo giảm tối đa 6-16 giờ sau sanh và về bình thường sau 24 giờ  Nguy cơ ứ dịch, gây khó khăn cho chẩn đoán suy tim mất bù II. Những thay đổi lúc mang thai

24. 9. Những thay đổi về hô hấp: Tần số thở không thay đổi Tăng thông khí phút do  V khí lưu thông Tăng tiêu thụ oxy cảm giác khó thở ở người không có bệnh tim phổi và ít hoạt động thể lực II. Những thay đổi lúc mang thai

25. Đau, lo lắng, co bóp tử cung, xuất huyết làm thay đổi huyết động lúc chuyển dạ và sanh Sanh ngã âm đạo: Mất 10% máu Mổ lấy thai: mất 29% Sổ nhau không ảnh hưởng nhiều Khi có cơn co tử cung, máu từ tử cung vào hệ tuần hoàn  Tăng tiền tải, HA, nhịp tim, CO -> tăng gánh ở người có bệnh tim và mất bù.  Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích ứng được với tăng tiền tải III. Những thay đổi lúc chuyển dạ

26. Nhịp tim, HA TT và TTrmỗi lần có co bóp tử cung, dùng ocytocin - CO  10% do  nhịp tim và SV. CO tăng nhiều hơn ở giai đoạn 2 của chuyển dạ và ở vị trí nghiêng trái. Ngay sau sanh, CO tăng nhiều trong thời gian ngắn (80%) do giảm chèn TM chủ dưới và máu từ nhau thai, trở lại bình thường 1 giờ sau sanh. III. Những thay đổi lúc chuyển dạ

27. III. Những thay đổi lúc chuyển dạ nằm nghiêng: ít thay đổi nhất Nghiêng: ít thay đổi nhất Tư thế sanh tùy vào bệnh tim nền

28. Sanh ngã âm đạo được ưa thích nhất Nên giúp sanh bằng Forcep hoặc Ventu vào cuối giai đoạn 2 - Mổ lấy thai: Nn sản khoa Kháng đông với anti VTK trong vòng 2w trước Tắc nghẽn cố định nặng TAP nặng Marfan kèm giãn gốc ĐMC Bóc tách động mạch chủ III. Những thay đổi lúc chuyển dạ

29. Thuốc mê và giảm đau có thể làm thay đổi đáng kể huyết động học lúc chuyển dạ: Mê NKQ ảnh hưởng hệ tim mạch nhiều nhất: THA nặng và tăng nhịp tim lúc đặt NKQ  Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích ứng được với tăng tiền tải Marfan: nc bóc tách ĐMC khi HA tăng Giảm nhu cầu chuyển hóa của mẹ và ổn định thể tích tuần hoàn III. Những thay đổi lúc chuyển dạ

30. Gây tê ngoài màng cứng:  đau và lo lắng   tăng nhịp tim,  huyết áp và  tiêu thụ O2  gây tụt HA đáng kể do  hồi lưu tĩnh mạch Giãn mạch hệ thống  SV=> Tốt: AR, MR, shunt T->P Kém dung nạp: BN có CO cố định, không có kn tăng SV, shunt P->T, AS, MS, BCTPĐ, TAP không có ASD III. Những thay đổi lúc chuyển dạ

31. Thay đổi CO lúc chuyển dạ, sanh và sau sanh

32. Ngay sau sanh, CO vẫn tiếp tục tăng Theo dõi sát Huyết động học trở về giá trị trước sanh chậm, hồi phục hoàn toàn 6 tháng sau sanh V máu giảm 10% trong 3 ngày đầu sau sanh. Hb và Hct tăng dần trong 2 tuần đầu sau sanh và ổn định sau đó HA tâm thu và tâm trương không đổi từ cuối thai kỳ đến 12 tuần sau sanh, sau đó, HA tăng lại. Trong 2 tuần sau sanh, kháng lực mạch máu hệ thống tăng 30%. IV. Những thay đổi sau sanh

33. V. Phân tầng nguy cơ tiền sản Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515–521

34. V. Phân tầng nguy cơ tiền sản Management of High-Risk Pregnancy . An Evidence-Based Approach

35. Nên chẩn đoán bệnh tim trước khi mang thai Tư vấn tiền sản cho sản phụ và chồng  vai trò BS sản khoa, tim mạch và gây mê  Tránh thai kỳ ngoài ý muốn và các rủi ro do duy trì hoặc chấm dứt thai kỳ Điều trị trước khi mang thai Điều tri nội: suy tim, RLN Điều trị ngoại: thay, sửa van, tim bẩm sinh VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim

36. Giảm công của tim  các yếu tố làm tăng công của tim: lo lắng, thiếu máu, NK, RLN… Tránh các hoạt động thể lực nặng - Tối ưu hóa tưới máu cho mô, nhất là nhau-thai - Theo dõi sát từ tam cá nguyệt 3: mổi 1-2 tuần VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim

37. - Shunt: Tránh làm tăng shunt P-T: Giảm áp lực ĐMP Tránh giảm oxy máu Tránh Valsalva kéo dài - Tắc nghẽn: -ß, tránh giảm thể tích, duy trì tiền tải VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim

38. - Suy tim: Giảm hậu tải, lợi tiểu chỉ dùng khi phù phổi RLN: kiểm soát tần số và nhịp, kháng đông nếu cần, tăng liều digoxin Marfan: -ß Chuyển dạ và sanh: * Tắc nghẽn: nằm nghiêng * Suy tim: nằm ngửa - Nên theo dõi sát ít nhất là 72 giờ sau sanh VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim

39. Thai kỳ gây ra thai đổi huyết động học đáng kể và làm tăng tải cho BN tim mạch, nhất là lúc chuyển dạ và sanh Cần tư vấn kỹ cho thai phụ về các nguy cơ Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ và con - Tử vong cao khi bệnh nặng VII. KẾT LUẬN

40. VII. KẾT LUẬN - Những thay đổi HĐH chính

41. VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

42. VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

43. VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

44. VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

45. VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

46. VII. KẾT LUẬN – BIẾN CỐ NẶNG THƯỜNG GẶP

47. VII. KẾT LUẬN – BIẾN CỐ NẶNG THƯỜNG GẶP

48. XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN.