Borderlinestörungen: Beschreibung und Diagnose

1. Borderlinestörungen:Beschreibung und Diagnose Dr. med. Samuel Pfeifer

2. Achterbahn der Gefühle „Für die Borderline-Persönlichkeit ist ein grosser Teil des Lebens eine unbarmherzige emotionale Achterfahrt ohne offensichtliches Ziel.“ (Prof. J. Kroll)

3. Ein Beispiel zu Beginn

4. Häufigkeit • Häufigkeit in der Bevölkerung zu einem Zeitpunkt: zwischen 0,8% und 2% • Eine aktuelle, groß angelegte epidemiologische Feldstudie in Norwegen findet eine Punktprävalenz von 0,8% (Torgersen 1998). Über 80% dieser Betroffenen befinden sich in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandlung. • Etwa 70% der Betroffenen sind Frauen (Widiger & Weissman 1991).

5. Geschichte des Begriffs • Schon in früheren Jahrhunderten gab es dramatisch auffallende Personen, von launischen Prinzessinnen bis zu den Hysterikerinnen zur Zeit Sigmund Freuds. • 1938 beobachtet Adolph Stern eine Gruppe von Patienten, die instabiler als gewöhnliche neurotische Patienten, aber doch entwicklungsfähiger als die psychotischen Patienten waren. Er prägt den Begriff „Borderline“. • Intensive Forschungsarbeiten (Gunderson, Kernberg, Grinker u.v.a.m.). Es werden zunehmend Kriterien für die Störung herausgearbeitet – psychodynamisch und beschreibend. • Im Jahre 1980 wurde die Diagnose in die Amerikanische Klassifikation Psychischer Störungen (DSM-III) übernommen und erhielt damit die breite Anerkennung der Fachwelt. • Der Psychoanalytiker Otto Kernberg stellt die Borderline-Persönlichkeit genau zwischen neurotische und psychotische Persönlichkeitsorganisation.

6. Selbstzerstörerische Muster • Menschen mit einer Borderline-Störung zeigen ein Muster, sich selbst zu unterminieren, oft gerade in dem Moment, wo sie ein Ziel erreichen würden (z.B. Schulversagen gerade vor dem Abschluß; schwerer innerer Rückzug in dem Moment, wo ein Therapeut endlich aufatmet und der Person mitteilt, wie gut die Therapie läuft; Zerstörung einer Beziehung in dem Moment, wo diese zu einer bleibenden Beziehung werden könnte). Manche Betroffene entwickeln psychosenahe Symptome (z.B. Halluzinationen, Verzerrung des Körpergefühls, Beziehungsideen und hypnoseähnliche Phänomene) unter Streß. In Anlehnung an das DSM-III

7. Selbstzerstörerische Muster • Sie fühlen sich sicherer, wenn sie „Übergangsobjekte“ haben (z.B. ein Tier oder einen materiellen Besitz) als in einer echten zwischenmenschlichen Beziehung. • Bei Depressionen und Drogenproblemen ist die Suizidhäufigkeit erhöht. Körperliche Behinderungen können das Resultat von Selbstverletzungen oder Suizidversuchen sein. • Wiederholter Stellenverlust, Unterbrüche in der Ausbildung und zerbrochene Ehen sind häufig. Körperlicher und sexueller Mißbrauch sind häufig in der Vorgeschichte von Personen mit einem Borderline-Syndrom. Der Verlauf einer Borderlinestörung gestaltet sich sehr unterschiedlich. • Häufigstes Muster ist eine chronische Instabilität im frühen Erwachsenenalter mit Episoden, in denen es den Betroffenen nicht gelingt, ihre Stimmung und ihre Impulse zu kontrollieren. Die Behinderung durch die Störung sowie das Suizidrisiko sind in der Jugend am größten und lassen allmählich mit zunehmendem Alter nach. Somit erreicht ein Großteil der Menschen mit dieser Störung im Alter von etwa 30 bis 40 Jahren eine größere Stabilität in ihren Beziehungen und Lebensaufgaben. In Anlehnung an das DSM-III

8. Schwarz-Weiss-Denken

9. Psychotische Durchbrüche • Unter Stress: • Verzerrte Wahrnehmung der Umwelt • Gefühl, selbst bedroht zu sein, aufgefressen zu werden etc. • Massive und von aussen nicht verständliche Ängste mit impulsiven, angst-getriebenen Handlungen.

10. Entstehungsbedingungen • Erbliche Veranlagung • gehäuftes Vorkommen schwerer psychischer Störungen in der unmittelbaren Verwandtschaft • gehäuft psychische Erkrankung beider Elternteile mit entsprechenden sozialen Folgen • Verluste in der Kindheit • gehäuft Vaterverlust durch Scheidung und Tod • häufiger Fremdplatzierung, Adoption • Familienkonstellation • schlechter organisiert, weniger Zusammenhalt • mehr feindseliger Konflikt • Traumatisierung in der Kindheit • 35 - 70 %, je nach Schweregrad • sexueller Mißbrauch • körperliche Mißhandlung • Zeuge von elterlichem Streit

11. Beachte • Nicht bei allen BPD-Patienten fand ein sexueller Missbrauch statt • Nicht immer entsteht nach sexuellem Missbrauch eine Borderline-Störung. • Manche Forscher gehen davon aus, dass es sich bei einer Borderlinestörung um eine atypische Depression mit schwerer Instabilität handelt.

12. Diagnostische Kriterien (DSM-IV) Durchgängiges Muster von • Instabilität der zwischenmenschlichen Beziehungen • Instabilität des Selbstbildes • Instabilität der Stimmung • ausgeprägter Impulsivität mit Beginn in der frühen Erwachsenenzeit. • speziell fünf der folgenden neun Kriterien

13. Diagnostische Kriterien (DSM-IV) • (1) verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind. • (2) Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. • (3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.

14. Kriterien-2 • (4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmißbrauch, rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle") Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind. • (5) Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten. • (6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).

15. Kriterien-3 • (7) Chronische Gefühle von Leere. • (8) Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren, (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen). • (9) Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

16. Drei Begriffe • Borderline-Syndrom • Oberbegriff für die folgenden Bezeichnungen. Er bezeichnet die konkret beobachtbaren Symptome, wie Impulsivität, selbstschädigendes und manipulatives Verhalten etc., ohne eine Aussage über Ich-Struktur oder episodisches Auftreten zu machen. • Borderline-Zustand • kurzfristige Dekompensation bei ansonsten gut strukturierten Patienten, die in charakteristischen Situationen einer besonderen Nähe zum innerpsychischen "traumatischen Bereich" auftritt. • Borderline-Persönlichkeitsstörung • Zeitlich überdauernde Persönlichkeitsstörung, die sich von anderen Störungen deutlich abgrenzen läßt. (Kriterien nach DSM IV).

17. Störung oder Charakterzug? Affekt Impuls-kontrolle Kognition(Denken) Bezie-hungen instabiler Anteil Borderline-Störung„Kaleidoskop“ ständig wechselnder Zustände; Persönlichkeit ist von der Störung geprägt. Charakterzug (trait):im Rahmen einer weitgehend stabilen Grundpersönlichkeit

18. Komorbidität / Komplizierende Probleme nach Zanarini 2004

19. Diagnostik • Internationaler wissenschaftlicher Standard ist derzeit das Diagnostische Interview für das Borderline-Syndrom - Revidierte Fassung (DIB-R; Zanarini, Gunderson, et al. 1989). • Eine gute Beschreibung der Befindlichkeit gibt der Fragebogen von Conte 1980 (allerdings zuwenig spezifisch) – vgl. Seminarheft, S. 8

20. Beschreibende Kriterien • Stimmungslage • Gedankliche Verarbeitung (Kognition) • Impulsivität • Zwischenmenschliche Aspekte nach Zanarini 1990

21. Vier Bereiche des Erlebens • 1. Affektive Störungen (Stimmungslage) • - ständige Depressivität und Angst • - ständiges Gefühl der Hilflosigkeit, Hoffnungslosig­keit, • Wertlosigkeit, Schuld • - ständiger Zorn/ häufige Zornesausbrüche • - ständige Einsamkeit/Langeweile/Leere • 2. Kognitive Störungen (Denkstörungen) • - eigenartiges/verschrobenes Denken / ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse • - Nicht-wahnhafte Paranoia • - quasi-psychotischer Gedankengang * • 3. Störungen der Impulskontrolle • - Suchtmittel-Abusus/Abhängigkeit • - sexuelle Devianz • - Selbstverstümmelung* • - manipulative Suizid-Versuche * • - andere impulsive Verhaltensmuster (z.B. Ladendiebstahl) * = diese Eigenschaften sind besonders typisch nach Zanarini 1990

22. Interpersonelle Probleme • Unfähigkeit, allein zu sein • Gefühle des Verlassenwerdens /Verschlungenwerdens / Ausgelöschtwerdens * • Gegenseitige Abhängigkeit / ernsthafter Konflikt um Hilfe und Fürsorge • Stürmische Beziehungsmuster • Abhängigkeit / Masochismus • Entwertung / Manipulation / Sadismus • fordernde Grundhaltung / Anspruchshaltung * • ausgeprägte Regression während der Therapie * • Gegenübertragungsprobleme, "spezielle" Therapie-Beziehungen * • zudem gemeinsame Symptome mit anderen Persönlichkeits-Störungen * = diese Eigenschaften sind besonders typisch nach Zanarini 1990

23. Dissoziative Phänomene • häufig nicht mehr an konkrete Auslöser gekoppelt, sondern generalisiert. • Mangelhafte Wahrnehmung der eigenen Emotionen, Verzerrung des Raum-Zeit-Gefühls, ein ausgeprägtes Gefühl von Fremdheit und vor allem der Kontrollverlust über die Realität. • Flashbacks, d.h. szenisches Wiedererleben von traumatisierenden Ereignissen, die zwar kognitiv der Vergangenheit zugeordnet werden, emotional jedoch als real erlebt werden. • Nicht selten werden diese Flashbacks, die über Stunden und Tage anhalten können, vom klinisch Unerfahrenen als psychotisches Erleben fehldiagnostiziert. • Alpträume sowie ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörungen belasten das Allgemeinbefinden und tragen zur emotionalen Destabilisierung bei.

24. Beispiele: Wie fühlen sich Borderline-Betroffene? • Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. • «Isoliert und allein unter vielen hielt ich mich dann nachts immer öfter auf dem Flughafen auf, wo noch genug reges Treiben herrschte, um mich zu halten. Ich klammerte mich an die Geräusche in der Wartehalle und fixierte die Lichter auf dem Rollfeld, um mein Gesicht nur nicht in mich kehren zu müssen.» • Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. • «Beziehungen jeglicher Art waren bei mir fast immer von kurzer Dauer, vor allem die intensiven. Sobald ich Vertrauen zu einer Person gefasst hatte, hatte ich mich sehr schnell und sehr weit "reingehängt". Ich öffnete mich und dementsprechend erwartete ich eine Gegenreaktion. Ich ließ diese Person teilhaben an meinem Gefühlsleben, aber es dauerte nicht lange und es war keine Steigerung mehr möglich. Zu dem Zeitpunkt stellte mein Gegenüber die Grenzen auf und ich ließ die Beziehung dann ganz schnell zerplatzen.» http://www.lebensgeschichten.org/borderline/

25. Wie fühlen sich Borderline-Betroffene? • Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung. • «Schon in meiner Jugend wusste ich nicht, was meine Wünsche bezüglich meiner beruflichen Laufbahn oder persönlicher Vorlieben waren. Langfristige Ziele habe ich nicht, vor allem bin ich nicht in der Lage etwas langfristig durchzuhalten, weil sich meine Ansichten ständig ändern. Ich flattere wie ein Schmetterling vom einen zum anderen. Bei Freunden wähle ich nicht, wer zu mir passen könnte, sondern ich lasse mich einfach "befreundschaften".» • Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Frahren, "Fressanfälle") • «Ich habe 150'000 DM Schulden, habe eine Unterschlagung begangen, meine Arbeitsstelle verloren, Geld geliehen und nicht zurückgezahlt, auf laufende Leistungen beim Arbeitsamt mit abenteuerlichen Geschichten Vorschuss abkassiert. Nach jedem Neuanfang habe ich wieder und wieder mit Spielen angefangen, obwohl mir die Folgen durchaus bewusst waren. Ich habe mit exzessivem Sport und mit Selbstverletzungen meinen Körper soweit demoliert, dass ich heute auf den Rollstuhl angewiesen bin. Aber ich würde es genauso wieder machen, nur um mich und meinen Körper mal zu spüren, um zu wissen: Ich bin da.» http://www.lebensgeschichten.org/borderline/

26. Borderline-Erleben II • Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten. • «Dann ging ich dazu über, meine Arme zu schneiden. Ich nahm Messer, Rasierklingen, Scherben. Über einige Monate hinweg tat ich es beinahe jeden Tag. Ich tat es, um mich zu bestrafen. Dafür, dass ich da war. Dafür, dass ich ich war. Ich tat es auch, um mich zu spüren. Zu spüren, dass ich da war, dass ich existierte, ähnlich vielleicht jemandem, der sich in den Arm kneift, um sich zu versichern, wach zu sein.» • Affektive Instabilität infolge einer auseprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Verstimmungen, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als eineige Tage andauern). • «Es gibt Tage, da erwache ich morgens und das Leben lastet wie Blei auf mir, Mir erscheint alles aussichtslos, ausweglos, und was ich auch beginnen mag, es ist zum Scheitern verurteilt. Bekomme ich jedoch an diesem Tag ein Lob also Zustimmung und Ansporn von außen, fühle ich mich, als könnte ich die Welt aus den Angeln heben, überwinde lächelnd Schwierigkeiten. Genauso kann mich eine Kritik, und da genügt manchmal ein Wort oder auch nur ein Blick, in tiefste Tiefen stürzen, so dass ich mich vollkommen zurückziehe, das Telefonkabel abziehe, Kontakte abbreche, nicht mehr spreche, nicht mehr zu erreichen bin.» • Chronische Gefühle von Leere und Langeweile. • «Mein Leben wird überschattet von einem elendigen Kreislauf aus Depressionen, Wut und Leere. Ich habe versucht, die Leere mit fernsehen zu füllen. Das Fernsehen langweilt mich. Alles langweilt mich. Ich musste die Leere doch irgendwie füllen...! Und die Langeweile verbannen Habe alles versucht. Nichts hat etwas gebracht. Habe mich also wieder geschnitten. Blut füllt Leere schnell...» http://www.lebensgeschichten.org/borderline/

27. Borderline-Erleben III • Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen). • «Auf dem Weg von der Therapiestunde nach Hause ist meine Stimmung gekippt: Auf dem Fahrradweg brülle ich einen Fußgänger an! "Du Drecksau, hau ab!" Zu Hause angekommen lasse ich mein Fahrrad fallen und gebe ihm einen Tritt. In der Wohnung, trete ich auf den Hasenkäfig ein. Das Kaninchen flitzt verzweifelt hin und her. Stopp, denke ich. Dann mache ich mich an die Zimmerpflanzen: packe die Grünlilien, zerre sie aus den Töpfen, zerquetsche die Blätter, zerreiße Wurzeln. Zerbrochene Tontöpfe liegen nach einigen Minuten überall im Wohnzimmer herum.» • Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome • «Auch wenn ich unter Menschen bin, gibt es Momente, in denen sich meine Angst verselbständigt. Autos können dann genauso bedrohlich wirken, wie Menschen in der S-Bahn. Ich sehe Objekte auf mich zukommen, bekomme keine Luft mehr. Von einer Sekunde auf die andere wird alles fremd. Die Angst hat mich im Griff und schaltet alles Reale aus. Das ist einfach eine andere Welt, wenn sämtliche Sachen auf einmal bedrohlich wirken. Ich fühle mich angegriffen und schutzlos. Nur kann ich nicht so einfach davor fliehen. Es sind meine eigenen konfusen Wahrnehmungen.»

28. Selbstverletzung und Hochrisikoverhalten • Selbstschädigendes Verhalten • tritt in in 80% der Fälle auf • Schneiden, Brennen, Blutabnehmen, auch aggressive Durchbrüche • Ziel: Reduktion von emotionalen Spannungszuständen • Manche erleben ein „Hochgefühl“ • Hochrisikoverhalten: • „Impulsivität bei mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Aktivitäten: Geldausgeben – Schulden, Sexualität – ungeschützt; Substanzmissbrauch – Sucht, Infektion; rücksichtsloses Fahren; alleine unterwegs in dunklen Parks etc. • Sie balancieren zum Beispiel auf Brückengeländern und Hochhausdächern, rasen auf der Autobahnen oder verweilen ohne suizidale Absicht auf Bahngleisen.

29. Suizidalität • Suizidalität ist bei Borderline-Patienten häufig. • Wiederholte Hospitalisation wegen Suizidversuchen.

30. Verlauf von Borderlinestörungen • Fachartikel von Zanarini et al 2004 • Borderline ist keine „stabile“ Diagnose, sondern kann selbst bei schwer Kranken nach Jahren deutlich nachlassen. • Allerdings bleiben andere Probleme, insbesondere Depression und Ängste deutlich häufiger. • Die folgenden Folien zeigen die Unterschiede: Wenn sich die Störung auch sechs Jahre später noch nachweisen liess, so bestanden häufig zusätzliche Probleme wie etwa Drogensucht, Essstörung, post-traumatische Störungen und Ängste. Diese Begleitprobleme erschweren die Lebensbewältigung.

31. Komorbidität bei Borderlinestörungen wenn BPD auch nach 6 J. immer noch vorhanden war: deutlich mehr Begleitprobleme. nach Zanarini 2004

32. Komorbidität bei Borderlinestörungen wenn BPD nach 6 J. nicht mehr diagnostizierbar: deutlich weniger Begleitprobleme. nach Zanarini 2004

33. Hinweise zur Vertiefung • Lesen Sie Kapitel 2 im Buch „Die zerrissene Seele“. Achten Sie insbesondere auf die Darstellung der „Abwehrmechanismen“, wie sie von Kernberg beschrieben wurden.

34. Ressourcen • Eine Sammlung von Büchern und hilfreichen Internet-Links zum Thema finden Sie auf dieser Homepage: • www.seminare-ps.net