UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi

1. UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 9 Approccio Bio Psico Sociale al paziente in OspedaleDimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in ADI CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013

2. Viene descritto un Caso clinico relativo ad un Paziente complessoricoverato in Ospedale • Vengono descritti: • gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni di funzioni e strutture) • gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni (limitazioni di attività e partecipazione • gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari, economici, abitativi, dei servizi) • Viene indicato il percorso per attuare le Dimissioni Ospedaliere Protette e presa in carico in ADI

3. Competenze da acquisire • 1. Descrizione della complessità del paziente • Complessità sanitaria • Complessità assistenziale • Complessità sociale/ambientale 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale • Assessment dei bisogni multidimensionali • Stesura PAI • Attivazione della partecipazione della famiglia • 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI • Tappe

4. Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima) • Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione” • Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG chiamato a domicilio dal suo assistito portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato. Il motivo della chiamata era vomito e dolore ingravescente in sede addominale. • La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.

5. Il paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota) • Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo. • Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia. • Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione.

6. Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) • R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra città, operaio presso una industria meccanica. A causa delle condizioni di salute della moglie è stata assunta, anche con il supporto economico del figlio, una persona retribuita che si occupa solo della gestione della casa. Le relazioni familiari sono buone • R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode ora di pensione di anzianità. • R.Z. vive in un appartamento in affitto, adeguato alla assistenza. Nessun servizio di AD risulta attivato, fatta eccezione per i presidi legati alla colostomia

7. L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: • vomito • dolore in sede addominale e gastrica • insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg) • anemia (Hb 6 g/dl) • ipotensione arteriosa (100/70) • ittero da stasi • masse ipoecogene intrepatiche • stato nutrizionale gravemente compromesso (MNA4) • stato cognitivo conservato (MMS=25/30) • depressione (GDS 24/30) • Assistenza medica • viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica, antiemetica, reidratante…) e ossigenoterapia • viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale

8. E.O. infermieristico e tutelare: • non autonomia nella cura della persona • allettatamento • incontinza urinaria • colonstomia • nutrizione enterale artificiale Assistenza infermieristica e tutelare: • viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e colonstomia • viene posizionato CV per la incontinenza urinaria • viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è completamente allettato non collabora nei movimenti passivi) • viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.

9. La previsione della assistenza territoriale • In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, temporaneamente stabilizzata, indica la dimissibilità e prospetta la possibilità di attivare la Assistenza Domiciliare Integrata (ADI 3° livello). • La moglie fa presente che intende riportare a casa il marito, come egli desidera. Informa però che le sue condizioni di salute non le consentono di prestare di persona tutte le cure necessarie e che le condizioni economiche familiari non consentono la assunzione di una “badante”. Pertanto chiede un supporto tutelare (Oss), oltre agli operatori sanitari (MMG, Infermiere) • Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni Protette

10. Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale 1° Obiettivo formativo

11. Complessità sanitariaStrumento ISM

13. Neoplasie maligne ISM 4 Malattie respiratorie ISM 4 Malnutrizione ISM 4 Depressione ISM 3 Anemia ISM 3 Classe di comorbilità 4 Giudizio di complessità sanitaria

14. C O M P LE S S I T A’ ASSISTENZIALE Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente 10 - 0 Non autonomo 0 = non autonomo I NDICE D I B ARTHEL Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito 10 - 0 Non si sposta 0 = non si sposta Giudizio di complessità assistenziale Totalmente NA

15. Complessità sociale/ambientaleStrumento: Scheda ONAS modificata Giudizio di complessità sociale 400-270 alta 280-150 media 140-40 bassa

16. 2° Obiettivo formativo Descrizione dell’approccio BPS • Assessmente dei bisogni • Stesura del PAI • Attivazione della partecipazione della famiglia

17. Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF

25. PAI - Sezione Sanitaria

26. PAI – Sezione assistenziale 1

27. PAI- Sezione Assistenziale 2

28. PAI - Sezione Ambientale

29. Attivazione della partecipazione della famiglia(Educazione terapeutica) La moglie, tenendo conto delle sue condizioni di salute, può collaborare parzialmente nelle seguenti attività di self-care: • Somministrazione dei farmaci (via PEG) • Trattamenti sanitari vari (gestione O2, PEG, colonstomia, sacche urine) • Controllo di parametri vitali e funzioni (stato di coscienza, dolore, respiro, eliminazione urinaria, eliminazione fecale) • Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti • Non può effettuare: • Gestione attività giornaliere (igiene personale, cambio biancheria…) • Gestione mobilizzazione passiva

30. Somministrazione dei farmacivia PEG (OSS e moglie)

31. Ossigenoterapia (OSS e moglie)

32. Gestione PEG (OSS e moglie)

33. Gestione Colonstomia (OSS e moglie)

34. Gestione Sacche urine (OSS e moglie)

35. Mobilizzazione (OSS)

36. 3° Obiettivo formativo Descrizione della DOP

37. Procedura DOP 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Chi: CS + MO Dove: reparto Come: VM bisogni 2. Segnalazione del paziente Chi: CS Reparto Dove: a PUASS Come: invio Scheda segnalazione* * Indica in sintesi la complessità del paziente 3. Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS) Dove: in H (se ADI-3) Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 4. Attivazione del servizio territoriale (ADI 3° livello) Chi: MMG Dove: PUASS di Distretto (per reperimento ID) Come: Modulo 5. DOP e Presa in carico in ADI Chi: MO Dove: da reparto a domicilio Come: lettera di dimissione

38. Sintesi Procedura DOP

39. 1° azioneIdentificazione del Paziente Rilevazione di: • Complessità sanitaria: ISM • Complessità assistenziale: Barthel • Complessità ambientale: Scheda sociale

40. 2° azione Segnalazione del paziente al PUASS Scheda didattica

41. 3° azione Valutazione del paziente • Valutazione paziente • Chi: UVM (MMG + IT + AS) • Dove: in H •Come: Assessment dei bisogni e stesura PAI • Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia • • Chi valuta: UVM • • Dove si valuta: in H • Come di valuta: valutazione complessità sociale

42. Quale alternativa ad ADI ? • Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con la tempestività della dimissione • RSA ad elevata intensità assistenziale: costi > per AUSL • ADI/NODO rimane il regime assistenziale: • Più vantaggioso in termini economici per AUSL • Più gradito al paziente

43. Operatori del team ADI: MMG + Infermiere Domiciliare + OSS Attribuzione della Responsabilità del coordinamento del team domiciliare (Coordinatore: Infermiere) Attivazione forniture Educazione terapeutica della moglie 4° azioneAttivazione ADI 3° livello Chi: MMG Come: Modulo(con indicazione di operatori, accessi, coordinamento, forniture)

44. 5° azioneDOP Chi: MO Come: LD • Criticità della attuale LD • Indica patologie, ma non il grado di autonomia del paziente • Indica gli accertamenti effettuati in H, ma non il percorso post dimissione • Indica la terapia, ma non chi aiuta il paziente ad assumere la terapia