Escola Superior de Ciências da Saúde www.escs.edu.br

1. Escola Superior de Ciências da Saúdewww.escs.edu.br INTERNATO – 6ª SÉRIE Rodízio: Pediatria

2. CLUBE DE REVISTA Cláudia Janaína Leonardo Soares Orientador: Dr Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br

3. VALIDADE EXTERNA DE ESCORE PREDITIVO À BEIRA DE LEITO PARA DIAGNÓSTICO DE SEPSE NEONATAL TARDIA (EXTERNAL VALIDATION OF BEDSIDE PREDICTION SCORE FOR DIAGNOSIS OF LATE-ONSET NEONATAL SEPSIS) C Okascharoen, C Hui, J Cairnie, AM Morris and H Kirpalani . J Perinatol 2007; 27: pg 496-501 .

4. INTRODUÇÃO • Sepse neonatal tardia: • Causa importante de mortalidade e morbidade • HC e PCR: • Evidência de infecção é limitada! • Sofisticados testes laboratoriais permitiriam diagnósticos mais precoces: • IL-6, IL-8 e procalcitonina • Aspectos - :  $ e necessidade de amostra pop. > • Manejo clínico: processo + usado • HC, fatores de risco e clínica do paciente

5. INTRODUÇÃO • Com base nisso, os autores criaram uma ferramenta de diagnóstico presuntivo de sepse neonatal tardia composta dos seguintes itens: Abreviação: Sens. – Sensibilidade; Espec. – Especificidade; Potencial Total do escore 17; Score de 0 – 3 indica baixo risco; escore > 7 indica escore de alto risco

6. INTRODUÇÃO • O estudo original teve uma boa performance diagnóstica (AUC = 0,8) e foi derivada de um estudo de coorte retrospectivo com 1817 neonatos. • Em seguida foi aplicado um pré-teste em 73 neonatos do mesmo hospital onde seria feita a pesquisa. • Objetivo: • Validar prospectivamente o desempenho de um escore preditivo de diagnóstico de sepse neonatal tardia em uma UTIN.

7. METODOLOGIA • O estudo foi realizado em uma UTIN terciária no Centro Médico McMaster em Ontario, Canadá • Estudo prospectivo • Coorte • Dados de protocolo multicêntrico cujo objetivo inicial era avaliar o uso de procalcitonina e NOSEP escore quanto à previsão de infecção hospitalar em UTIN.

8. METODOLOGIA • Dados foram retirados apenas de 1 unidade já que as outras ainda estavam em fase de recrutamento de amostra e coleta dos resultados. • O estudo foi aprovado pelo CEP da Universidade de McMaster.

9. METODOLOGIA • Critérios de inclusão: • Neonatos de 2 a 90 dias que estiveram internados na UTIN por mais de 48h e que os cuidadores fizeram hipótese de sepse na 1ª fase evolutiva desta. • Critérios de exclusão: • Lactentes > 28 dias de vida • RNPT com IgPc > 28 dias • Estar em uso de ATB antes do início do trabalho • neonato que tenha tido alta hospitalar previamente

10. METODOLOGIA • Todos os clínicos que pensaram em sepse foram solicitados a preencher um questionário sobre os critérios clínicos que os levaram a ter levantado tal hipótese. • Definir uma nota de 0 a 10 para probabilidade do raciocínio estar correto depois dos resultados dos exames laboratoriais básicos.

11. METODOLOGIA • Dados coletados: • HC foi realizado em sistema automatizado. • Hemocultura: TODOS! • Punção venosa: no mínimo 0,5 ml. • Urocultura e cultura de líquor: ALGUNS! • Dependendo da indicação clínica. • Clínicos: idade, gênero, PN, IG, VM, cirurgias prévias • Cateter: tipo, localização, tempo de uso • Antibióticos: tipo, tempo de uso e resposta • Não foi coletado: severidade e tempo de doença

12. METODOLOGIA • Médicos que solicitavam os testes não sabiam dos critérios do escore de LNS. • O escore era calculado sem o conhecimento dos resultados das culturas. • Critério padrão-ouro para diagnóstico de LNS foi hemocultura ou cultura do líquor positiva. • Definição de positividade no estudo:

13. METODOLOGIA • Análise Estatística: • X2, teste-t, teste de Mann-Whitney • Significância estatística: P< 0,05 • AUC c/ IC = 95% • Significativo quando > 0,7 • Precisão das estimativas: • Gráfico plotado e testes H-L. • Software: STATA

14. RESULTADOS • Duração do Estudo: • Março de 2003 a Maio de 2004 • N = 105 neonatos • Não houve diferença significativa entre os dados gerais • Exceção: UVC

15. RESULTADOS

16. RESULTADOS • 35 neonatos (33%) tiveram hemocultura ou cultura de líquor positivas • Foram realizadas 19 punções lombares • Não houve erro por contaminação

18. RESULTADOS • Apenas 1 neonato classificado como baixo risco tinha sepse. Todos os outros obtiveram no mín 4 pontos.

19. RESULTADOS • 79% dos cuidadores acertaram na hipótese de sepse neonatal tardia. • Não houve diferença entre as avaliações dos diferentes cuidadores. (p = 0,8) • Não houve diferença entre o escore testado e a avaliação dos cuidadores (p = 0.3). • Mesmo assim parece que o escore é melhor do que a avaliação clínica subjetiva.

20. RESULTADOS

21. RESULTADOS

22. RESULTADOS • ATB foi usado em 94/105 (89%) dos pacientes com suspeita de sepse • Destes, 62 (66%) foram posteriormente classificados como não sépticos. • 3/11 que inicialmente não usaram ATB, depois foram classificados como sépticos • Todos com hemocultura + : S. coagulase neg.

23. DISCUSSÃO • Os autores conseguiram verificar validade interna e externa em relação ao estudo original e correlação com valores da procalcitonina do mesmo modo que Hui et al. • A inclusão apenas de culturas positivas pode ter subestimando a freqüência de sepse, mas a suspeita clínica subjetiva isolado pode superestimar a ocorrência de sepse, conforme Lijmer et al.

24. DISCUSSÃO • Fischer também não encontrou diferença estatística entre aplicação de escore e avaliação clínica. A diferença entre o estudo dele e este é que a avaliação clínica dele foi muito mais de equipe médica do que individual. • Um aspecto positivo do presente estudo é que os resultados são obtidos à beira do leito.

25. DISCUSSÃO • Um escore ate 3 vai excluir os casos de sepse e um escore > 7 vai abranger a grande maioria dos casos de sepse. • Para escores entre 4 e 7 o desempenho foi menos conclusivo, mas o autor sugere que seja incluso como sepse.

26. DISCUSSÃO • Não achamos associação entre sepse e uso de CVC (excluindo o UVC) do mesmo modo que Liossis et al e Parellada et al. • Isso contradiz o que a literatura descreve sobre o risco dos cateteres, mas os achados podem ser explicados pelo fato dos dados terem sido colhidos apenas na evolução inicial da sepse.

27. CONCLUSÃO • O escore associado à avaliação clínica e exames hematológicos simples foram aceitáveis como performances preditivas. • Os autores não são capazes de dizer qual seria a redução dos custos. • É possível que o escore sistematizaria a inexperiência clínica, facilitando o diagnóstico. • Ainda são necessárias + análises para se determinar o impacto disto na rotina neonatal.

28. Agradecimentos • Este trabalho foi patrocinado pelo Glaxo SmithKline do Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde da Sociedade Canadense de Pesquisa em Doenças Infecciosas. • Não foi declarado nenhum conflito de interesses.

29. Abstract • Objective: •   To prospectively validate performance of a prediction score for diagnosis of late-onset neonatal sepsis (LNS) in a new patient population. • Study design: •   Data were prospectively collected from March 2003 to May 2004. Newborns were enrolled if they were in the neonatal intensive care unit (NICU) between 2 and 90 days, and during the first episode of clinical sepsis suspected. LNS was defined as a positive blood or cerebrospinal fluid (CSF) culture, which became the criterion standard. • Results: •   A total of 105 neonates were evaluated for sepsis. Demographic characteristics were as follows: (mean (s.d.)) were gestational age (GA) 29 (3) weeks; birth weight (BW) 1232 (620) g and postnatal age 17.5 day (12). Thirty-five (33%) neonates had LNS (35 positive blood cultures; 2 positive CSF). No significant differences in GA, BW, gender, age and central line utilization were found between LNS positive and LNS negative groups. Using a cut-off score of 3, the score predicted positive culture with sensitivity of 0.97 (95% confidence interval 0.85, 0.99) and a negative likelihood ratio of 0.07. The discrimination and calibration ability of LNS score was acceptable. • Conclusions: • A simple clinical decision rule previously developed to predict LNS performs equally in an independent population and NICU. • Keywords: • validation study, clinical prediction rules, physician prediction of infection

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34. Consultem também: Procalcitonina como screening na sepses tardia do recém-nascido pré-termo de muito baixo peso Autor(es): Vazzalwar R, Pina- Rodrigues E, Puppala B, Angst DB, Schweig L.Resumido por Paulo R. Margotto

35. ESCORE NOSEP Autor(es): Mahieu LM, De Muynck AL, De Dooy JJ, Laroche SM, Acker KJV. Resumido por Paulo R. Margotto

36. Proteína C reativa em prematuros extremos: estudo de casos e revisão de literatura Autor(es): Robert Posen Robert A. DeLemos. Resumido por Martha G. Vieira e Paulo R. Margotto

37. Obrigado! Ddo Leonardo e Dda Cláudia