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RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO ESQUERDO PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO ESQUERDO PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO. Definição É um defeito da parede livre ventricular que resulta em ruptura decorrente de um IAM.

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RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO ESQUERDO PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

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  1. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO ESQUERDO PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008

  2. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Definição É um defeito da parede livre ventricular que resulta em ruptura decorrente de um IAM. É a complicação mais grave do IAM

  3. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Histórico - 1647: William Harvey → 1ª descrição da ruptura - 1870: Joseph Hodgron → relação entre ruptura ventricular e coronariopatia obstrutiva - 1970: Hatcher → 1ºsucesso cirúrgico/VD - 1971: FitzGibbon 1ºsucesso cirúrgico/VE

  4. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Incidência: - cerca de 1-4% dos IAM - > mulheres idosas, 1º infarto, HAS, e com início dos sintomas no 5º dia do infarto - paredes lateral e posterior: mais comuns - parede anterior > dos infartos (destaque para ruptura anterior) - *InCor (1983-1999): 12.405 IAM - 127 (1.02%): rotura livre VE *Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc 2002 17(1):6-12

  5. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Patofisiologia e patogênese: - ocorre apenas nos infartos transmurais - 3 categorias patológicas → aguda subaguda crônica • Aguda: dor torácica súbita, dissociação eletromecânica, choque profundo e morte em poucos minutos por hemorragia maciça na cavidade pericárdica. 98% de mortalidade

  6. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Subaguda (30%): dor pleurítica, angina, síncope, hipotensão, arritmia,náusea, confusão, tamponamento cardíaco, morte - ao exame físico: distensão jugular (29%) pulso paradoxal (47%), choque - evolução: 1-7 dias s/ terapia reperfusão 2-7 dias com trombólise

  7. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Crônica: formação de pseudoaneurisma - apresentação clínica mais freq: ICC - 10% assintomáticos - outros sintomas: angina, síncope, arritmias, complicações tromboembólicas(13%) • Ruptura ventricular dupla: termo aplicado quando há ruptura de 2 das seguintes estruturas: septo ventricular, parede livre do ventrículo, musc. papilar.

  8. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Pseudoaneurisma x Aneurisma Verdadeiro • a parede do pseudoaneurisma não tem cels. Miocárdicas • pseudoaneurismas são mais comuns na região posterior • pseudoaneurismas usualmente tem colo estreito • pseudoaneurismas tem grande probabilidade de ruptura

  9. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • 55% dos pseudoaneurismas são por infarto (33% pós cirúrgico; 7% trauma; 5% infecção) • Pseudoaneurisma pós-infarto: > inferior, posterior e lateral • ECO: acurácia de 97% • RM: relação entre trombos, colo e mm papilares

  10. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • pseudoaneurismas largos (> 3cm diâmetro) se relacionam com fenômenos tromboembólicos. • pseudoaneurismas pequenos (< 3cm diâm.) curso mais estável para tratam. conservador→ controle com ECO e RM se ↑ tamanho = cirurgia

  11. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • lesões associadas: CIV, ruptura/disfunção de papilar, ruptura de VD • Infarto ↑ cavidade ventricular ↑ tensão parede ruptura ventricular

  12. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Terapia trombolítica x Ruptura aumento de ruptura com trombolíticos se feito tardiamente: - < 7hs: reduz risco de ruptura - > 17hs: eleva rsico de ruptura e outras complicaçoes # a trombólise precoce ↓ o risco de ruptura, pois limita a extensão da necrose Honan MB et al. J Am Coll Cardiol 1990; 16:359 Becker RC et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1063

  13. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc 2002 17(1):6-12

  14. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Diagnóstico • Rupturas subagudas: clinica de tamponamento cardíaco • O sinal clínico mais fidedigno de ruptura da parede ventricular é a dissociação eletromecânica →97,6% acurácia Figueras J et al. Am J Cardiol 1995;76: 543-7

  15. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Pericardiocentese: aspiração de material incoagulável → ruptura subaguda • ECO: sinais de risco de ruptura • espessamento pericárdico > 10mm • sinais de tamponamento (colapso diastólico precoce do AD e VD, ↑ da variação resp. da velocidade do fluxo sanguíneo transvalvular)

  16. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Marcadores para risco de ruptura: • Infarto lateral (principalmente associado com infarto inferior e posterior) • 2 ou mais sintomas: pericardite variações do segm. ST, onda T, segm. ST-T náusea repetitivas insônia/agitação Oliva PB et al. J Am Coll Cardiol 1993; 22:720

  17. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • História natural • 2ª causa mais comum de morte pós-IAM • 16-21% dos óbitos nas UCOs • Ruptura aguda: > fatal • Pollack et al. (1993): 24 casos morte entre 45min e 6,5 semanas (média: 8 hs)

  18. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Ruptura crônica tem história natural pouco conhecida por ser incomum. prognóstico ruim → alto risco de ruptura. - pseudoaneurisma em tto conservador: mort. 50% em 2 anos

  19. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Conduta pré-operatória • Cirurgia imediata após o diagnóstico • BIA • Pericardiocentese: benefício temporário • CATE: casos crônicos e estáveis hemodinamicamente

  20. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Técnica Cirúrgica • Ruptura Subaguda • canulação periférica antes da indução anestésica pelo risco de hipotensão grave • CEC: ruptura posterior, IMi importante, CIV ou revascularização miocárdica

  21. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO

  22. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Pseudoaneurismas - Tratamento cirúrgico pelo risco de ruptura (30-45%) e morte - Corrigidos com patch endocárdico como nas técnicas dos aneurismas verdadeiros - Se colo fibrótico → fechamento primário

  23. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO

  24. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO

  25. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO • Resultados • 76% sobrevida hospitalar e 48,5% sobrevida em 30 meses (ruptura subaguda). • tratamento isolado pseudoaneurisma: baixa mortalidade - mort. pós-operatória do pseudoaneurisma:13-29% López-Sendon J et al J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1145-53 David TE et al. Austin, TX, RG, Landes, 1993; p142 Moreno R et al. Heart 2003;89:1144-46

  26. RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO -Sakaguchi G. et al.: 32 casos de ruptura subaguda mortalidade hospitalar: 15,5% sobrevida em 5 anos: 74% Sakaguchi G. Ann Thorac Surg 2008:85:1344-7

  27. OBRIGADO

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