D ūstantis pacientas. Kaip atskirti dusulio priežastis ir pasirinkti geriausius metodus?

1. Dūstantis pacientas. Kaip atskirti dusulio priežastis ir pasirinkti geriausius metodus? KMUK Dr. V.Kozlovaitė 2009m. Dr. V.Kozlovaitė

2. Dusulys (dyspnoe) oro trūkumo jutimas, verčiantis suintensyvinti kvėpavimą. Dr. V.Kozlovaitė

3. Mechanizmai: Dusulį sukelia neatitikimas kvėpavimo centro aktyvumo ir aferentinių receptorių nešamos informacijos iš kvėpavimo takų, plaučių ir krūtinės ląstos sienos struktūrų: • nenormali kraujo sudėtis (anglies dioksido perteklius, padidėjęs kraujo rūgštingumas t.y. sumažėjęs pH arba sumažėjęs parcialinis deguonies slėgis) veikia per chemoreceptorių stimuliaciją • iš pleuros, kraujagyslių, kvėpuojamųjų raumenų (silpnumas) sklindančių dirginimų srautas. • kvėpavimo impedanso padidėjimas • klajoklio n. plaučių receptoriams įtaka (refleksinis atsakas) Pathophysiology of DyspneaHarold L. Manning, M.D., and Richard M. Schwartzstein, M.D. 1995, Volume 333:1547-1553; Dyspnea Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement STATEMENT OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY WAS ADOPTED BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS, JULY 1998 Dr. V.Kozlovaitė

4. Tikėtinos dusulio priežastys: • Fiziologinis dusulys • Psichogeninės priežastys • Plaučių ligos • Medžiagų apykaitos ligos • Kraujo ligos • Pilvo ertmės ligos • Neurologinės ligos • Širdies ligos Dr. V.Kozlovaitė

5. Fiziologinis dusulys: Per didelis fizinis krūvis Dusulys, esant aukštai virš jūros lygio, tvankioje, nevėdinamoje patalpoje (hipoksemija ir hiperkapnija) Plaučių ligos BA, LOPL PATE Plaučių uždegimas, bronchitas, TBC, alveolitas Ca Tikėtina dusulio priežastis: Dr. V.Kozlovaitė

6. Tikėtina dusulio priežastis: Dr. V.Kozlovaitė

7. Medžiagų apykaitos ligos Nutukimas Skydliaukės patologija (hipo/hipertireozė) CD Tikėtina dusulio priežastis: Dr. V.Kozlovaitė

8. Kraujo ligos Anemija –blyškumas, galvos svaigimas, nualpimas, ūžimas ausyse, nuolatinis nuovargis ir silpnumas, pleiskanojantis kūnas, apetito trūkumas. Hodžkino limfoma – karščiavimas, l/m padidėjimas, niežulys, nuovargis, prakaitavimas(naktinis), sumažėjęs apetitas, svorio netekimas. Leukemijos – blyškumas, kraujavimas, karščiavimas, kaulų skausmai, l/m padidėjimas, niežulys, nuovargis Limfomos - l/m padidėjimas, skausmingi limfmazgiai. Tikėtina dusulio priežastis: Dr. V.Kozlovaitė

9. Tikėtina dusulio priežastis: • Pilvo ertmės ligos Pilvo ertmė ligos (kepenų nepakankamumas) Diafragmos išvaža (didelė skrandžio išvarža) • Neurologinės ligos sutrikusi galvos smegenų kraujotaka, epilepsija, smegenų žievės uždegimas. Dr. V.Kozlovaitė

10. Tikėtina dusulio priežastis: Dr. V.Kozlovaitė

11. Pirmasis kontaktas su pacientu: ligonio stebėjimas, įeinant ligoniui į kabinetą, eina sunkiai dėl bendro didelio silpnumo, išsekimo,eiti trukdo ženklus dusulys, laikysena aktyvi laisva. stacionare- ligonio padėtis (aktyvi laisva, priverstinė sėdima, priverstinė sėdima palinkus į priekį, priverstinė šoninė gulima, priverstinė gulima pilvinė/nugarinė padėtis, pasyvi gulima padėtis). Dusulio priežasties diferencijavimas: Dr. V.Kozlovaitė

12. Dusulio priežasties diferencijavimas: Apklausa • Nusiskundimai dūsulys, trūksta oro, užima kvapą, spaudžia gerklę, smaugia gerklę, “kąsnis gerklėje”, sunku įkvėpti, sunkumas krūtinėje, silpnumas kiti nusiskundimai (skausmas, karščiavimas, skrepliavimas, kosulys, aritmija, tinimai ir t.t) • Ar nuolatinis, ar priepuolinis? • Kokiomis sąlygomis jaučiamas? • Kada ir kokiomis aplinkybėmis atsirado? • Kiek trunka, nuo ko palengvėja? Dr. V.Kozlovaitė

13. Vienkartinis sunkaus dusulio priepuolis 1. Savaiminis pneumotoraksas (žinoma plaučių liga, perkutuojant –timpaniškas garsas, auskultuojant – susilpnėjęs/negirdimas kvėpavimas) 2. PATE (> 75m amž., giliųjų kojų venų trombozė, nejudra, operacija, PV) 3. Prasidėjusi BA (auskultacija sausi švilpiantys karkalai, palengvėja nuo bronchodilatatorių) 4. Stambiųjų bronchų užsikimšimas svetimkūniu (anamnezė) Tikėtina dusulio priežastis: 5. Apsinuodijimas nuodingomis dujomis (anamnezė) Dr. V.Kozlovaitė

14. Tikėtina dusulio priežastis Pasikartojantis dusulys 1. plaučių ligos: BA, lėtinis obstrukcinis bronchitas, PATE 2. širdinė astma (kairiosios širdies pusės nepakankamumas) Nuolatinis dusulys 1. plaučių ligos: LOPL, plaučių emfizema 2. širdies ligos, sukeliančios veninę stazę mažajame apytakos rate 3. toksinės būklės (acidozė CD ir uremijos metu, tirotoksikozė) 4. hipoksija (anemija) 5. kvėpavimo centro veiklos pirminis sutrikimas (diencefalitas, isterija, vegetacinė distonija, depresija) Dr. V.Kozlovaitė

15. Dusulio priežasties diferencijavimas: • sunkiau įkvėpti (su/be inspiraciniu stidoru)- neuralgija, gerklės liga, tarpuplaučio navikas su metastazėm • sunkiau iškvėpti (ekspiracinis dusulys) - susiaurėjęs smulkiųjų bronchų spindis, sumažėjes plaučių elastingumas (BA, plaučių emfizema) Anamnezė • kokiomis ligomis serga • kokius medikamentus vartoja • kokį darbą dirba Dr. V.Kozlovaitė

16. Dusulio priežasties diferencijavimas: Apžiūra: Oda: • išblyškusi (anemija, nervinės emocijos, HL, kŠN), • pageltusi (kepenų nepakankamumas, piktybinė anemija), • papilkavusi (vėžinis susirgimas), • pasikartojantys veido paraudimo epizodai, telangiektazijos – (karcinoidas su š. vožtuvų nesandarumu, atviru Botalo lataku, neužsidariusia ovalia anga) • cianozė vietinė (tarpuplaučio Ca- veide, l/m -rankose) bendrinė (plaučių ligos, dešiniosios širdies nepakankamumas, apsinuodijus kraujo nuodais), • galūnės drėgnos (parasimpatikotoninė vegetacinė distonija), prakaitavimas (CD, nutukimas), šiltos ir drėgnos (tirotoksikozė), vėsi sausa oda (hipotirozė) Dr. V.Kozlovaitė

17. Dusulio priežasties diferencijavimas: Apžiūra: Veido išraiška: • išgąstinga (MI), • amimiška (hipotirozė, depresija), • kankinio (didelis skausmas), • hipokratiška (peritonitas), • patinusiais vokais (inkstų patologija), • nusileidęs vienas vokas (tarpuplaučio Ca, spaudžiantis n. sympaticus), • ksantelazmos viršutinio voko srityje (sutrikusi cholesterolio apykaita), • išverstakumas (tirotoksikozė), • melsvos lūpos (bendrinė cianozė), • blyškios lūpos (anemija), • blizgantis atrofinis liežuvis su puslytėmis šonuose (piktybinė anemija), • sausas liežuvis (skysčių trukumas, išsekimas) Dr. V.Kozlovaitė

18. Dusulio priežasties diferencijavimas: Apžiūra: kiti pož. • Sutinimas viso kūno/galūnių (dŠN, inkstų ligos, hipoalbuminemija- badaujant, Ca, kepenų ligos) • Poodinis sluoksnis: plonas/visiškai išnykęs (išsekimas, Ca, CD, tirotoksikozė), sustorėjęs. • Pigmentacija – vietinė: ant liemens ir kaklo (pasitaiko sergant hipertrofine KMP, prieširdžio miksoma), bendrinė: visa oda, ypač nepridengtų vietų – Adisono liga, • Hemoraginis išbėrimas (vaskulitas) –daugybinės mikroembolizacijos - poūm IE • Kaklo venų prisipildymas (TVN), pulsavimas (sąauginiams mediastinoperikarditui) • Labiau susiformavę rankų negu kojų raumenys (Ao koarktacija) • Padidėję l/m (kraujo ligos, infekcinis susirgimas) • Krūtinės ląstos forma (emfizeminė - cor pulmonale, kifoskoliozinė, įdubusi – Marfano sindr.) • Būgno lazdelių formos pirštai (poūm. IE, įgimtos cianozinės š. ydos) • Kūno temperatūra: sumažėjusi (nusilpusiems, ŠN), karščiavimas (uždegiminis procesas) Dr. V.Kozlovaitė

19. Dusulio priežasties diferencijavimas: • Krūtinės ląstos apčiuopa (skausmingumas, pleuros trinties ūžesys, širdies trinksnis, “Katės murkimas” – AoS, MS, TSP def.) • Krūtinės ląstos perkusija (duslus – krupinė, židininė pneumonija, atelektazės, abscesas, Ca, pleuritas, timpaniškas/metalinis garsas – pneumotoraksas, tb kaverna, dežės garsas – plaučių emfizema) • Auskultacija: Susilpnėjęs vezikulinis kvėp.- Ca, plaučių emfizema, eksudacinis pleuritas, pneumotoraksas, storas riebalinis sluoksnis, gerai susiformavę raumenys; sustiprėjęs – karščiuojant, bronchitas, BA, židininė pneumonija, tbc; bronchinis kvėpavimas – pneumonija, plaučių atelektazė, abscesas Karkalai sausi (švilpiantys, birzgiantys) – bronchitas, BA; drėgni (skamabūs, neskambūs, stambūs, vidutiniai, smulkūs) – pneumonija, stazė dėl širdies ligos; pleuros trinimosi ūžesys Dr. V.Kozlovaitė

20. Dusulio priežasties diferencijavimas: • Auskultacija: • Susilpnėjęs I tonas (fibrozuotas, kalcifikuotas MV, MVN, MI, KMP) • Sustiprėjęs I tonas (MS, KP miksoma, tachikardija, TSPd, TPPd, liesas žmogus) • Susilpnėjęs II tonas (kalcifikuotas AoV, įgimtos ydos Falo, MVN, TSPd, PAVN) Sustiprėjęs II tonas (AH, MS, MVN, sifilinis aortitas) • Skilęs I tonas (fiziologinis – giliai įkvėpus, DHKB, dėl didelio sp KP MS) • Skilęs II tonas (DHKB -> vėliau susitraukia DS, vėliau užsidaro PAV; KHKB -> Ao) • Galopas prieširdinis (MI, KMP), skilvelinis (MI, KMP, HŠL, miokarditui, visos ŠN sukeliančios ligos), suminis (tachikardija) • Ūžesiai:organinis sistolinis (MVN, AoS, TVN, PAS, AAL, TPPd, TSPd), organinis diastolinis (MS, AoVN, AAL, PAVN ), perikardo trinimosi ūžesys (perikarditas) Dr. V.Kozlovaitė

21. Tyrimo metodai: krūtinės ląstos ro/KT, 2D echo, kvėpavimo funkcijos tyrimas, skreplių tyr, kraujo tyr Plaučių ligos kraujo tyr., UG Medžiagų apykaitos ligos Stuburo/galvos ro/KT, neurologo kons, EEG, likvoro tyr, kraujo tyr. Neurologinės ligos kraujo tyr., UG Dusulys Anamnezė Objektyvūs duomenys Kraujo ligos AUSKULTACIJA Be pakitimų Pilvo ertmės ligos VPAE, pilvo ro/KT, kraujo tyr. Psichogeninės priežastys anamnezė Širdies ligos EKG, krūtinės ląstos ro, 2D echo, HM, kraujo tyr, VEM, miokardo perfuzijos tyr, 6minĖT, spiroergometrija, KT, ŠMR,KG, endomiokardo biopsija Dr. V.Kozlovaitė

22. Tyrimo metodų pasirinkimas: Sausi karkalai Pulmonologinis susirgimas Perikardo ligos: Širdies auskultacija, EKG, Krūtinės ląstos ro, 2Decho, Kraujo tyr, Kardiologinis susirgimas Su/be širdies auskultacijos pakitimais Drėgni karkalai IŠL/HŠL : Širdies auskultacija, EKG, Krūtinės ląstos ro, 2Decho, Kraujo tyr, VEM, Miokardo perfuzijos tyr, KG Miokarditas/ dilatacinė KMP: Širdies auskultacija, EKG, Krūtinės ląstos ro, 2Decho, Kraujo tyr, Endomiokardo biopsija Vožtuvų patologija: Širdies auskultacija, EKG, Krūtinės ląstos ro, 2Decho Rito/laidumo Sutrikimai: Širdies auskultacija, EKG, Kraujo tyr, HM, EFT Dr. V.Kozlovaitė

23. 55m. E.G buhalterė • Dusulys ramybėje, karščiavimas • ~3 mėn epizodiškai karščiavo, • Epizodiškai po 3-5d amb. vartojo ab • Dėl KFN perkelta iš II lygio lig. dgn. diferencijavimui į KMUK, gydyta 55d. • Sėdima priverstinė padėtis, palinkus į priekį, cianozė lūpose, blyški oda, sutinę kojos • Dominavo uždegimiai rodikliai, hipoalbuminemija, anemija • Atlikti tyr: EKG- PV, interm DHKB • krūt.l.ro – skystis pleurose, dešn. infiltracija, II* VS • krūt.l. KT – PATE su infarktpneumonija, l/m ties bifurkacija, perikarde skystis su oro intarpais, tarpuplautyje 2 abscesai ~ 2cm diametro • 2Decho: IF 45%, sutrikusi diastolinė funkcija, II-III TVN, tamponada. • kt tyr: pasėliai: perikardo, pleuros, kraujo, dreno; • virškinamo tr, ginekologinis, pilvo/mažo dubens KT, kojų gil.v. UG ir kt.) • 9 išplėstiniai konsiliumai : drenuotas perikardas, gauta ~ 400ml pūlių (bakterijos neišaugo), punktuota pleura. Diferencijuojant infekcinį susirgimą, neo procesą, ligonė išsamiai ištirta, dėl III karščiavimo bangos, buvo svarstomas operacinis gyd. • Ab cefuroksimas->Tazocinas->Imipenemas + Amikacinas + Vankomicinas (iš viso 49d), gauta teigiama dinamika. Eigoje atsistatė SR. • Dgn: Pūlingas miokarditas ir perikarditas po pneumonijos ir pleurito. Dr. V.Kozlovaitė

24. 65m. A.B vairuotojas • Dusulys, silpnumas • Stacionarizuotas dėl dusulio diferencijavimo iš CPS • prieš 6mėn skausmingas kosulys, gydytas bronchitas, ↓ svoris 14kg/m, • ~30m dirbo dulkėtoje aplinkoje (vežė skaldą keliams tiesti) • Tyr: EKG – SR • 2Decho: IF 50%, konc KS remodeliacija, sutrikusi diastolinė f. • Krūt.l. ro: mišri edema-> difuzinis oringumo sumažėjimas, įtarta difuzinė plaučių liga • Krūt.l.KT: “matinio stiklo” plotai, visi tarpuplaučio l/m • Dujų difuzinis tyr: III sutikimas • Konsiliumas su pulmonologu: diferencijuojant alveolitą, fibrozę, paimta transbronchinė biopsija. • Dgn: Idiopatinė plaučių fibrozė. Dr. V.Kozlovaitė

25. 57m. D.P veterinarijos vaistininkė • Dusulys ramybėje, karščiavimas • Iš II lygio lig, esant neefektyviam pneumonijos gyd. atkelta į KMUK diastolnio ŠN diferencijavimui • ~ 3m dirbo su pesticidais • ~ 10m AH. • Tyr: CRB saikiai↑ • EKG:SR • 2Decho: IF 50%, sutrikusi diastolinė f III f.kl • krūt.l.ro: diseminacija? • Krūt.l.KT: tbc/Ca diseminacija • Pilvo KT: pasaite diseminacija • FGDS: skrandžio Ca • Dgn: Ca ventriculi c T3N2M1G3. Metastazės plaučiuose, pleuroje, pasaite. Dr. V.Kozlovaitė

26. 67m. K.J buhalterė • KA III f.kl., dusulys min fiz.kr.metu • Konsultuota KP, plan. KG • ~ 40m AH, max AKS 230/100mmHg • ~2m iki tol buvo įtariama hipertrofinė KMP, 2k PV. • prieš ~ 6mėn II lygio lig stebėta inkstų nepakankamumas • Tyr: apžiūrint patinę apatiniai akių vokai. • EKG: SR, I*av bl, mažas voltažas, T (-) ir ST↓I-III, aVF V1-6. • Krūt.l.ro: II* VS, širdies ribos praplėstos žymiai KS sąskaita • 2Decho: IF 45%, TSP 19.2mm, US 20mm, MMI 184g/m2, įtarta infiltracinės kilmės KMP. • KG: be pakitimų, paimta endomiokardo biopsija • Šlapimo tyr: balt 3g, Er 20r/l, paros balt: 2365mg/l • Inkstų biopsija • Dgn: Pirminė amiloidozė (širdies ir inkstų) Dr. V.Kozlovaitė

27. Ačiū už dėmesį Dr. V.Kozlovaitė

28. Dr. V.Kozlovaitė