Dorsální miniinvazivní přístupy z hlediska svalového traumatu a operační zátěže.

1. Dorsální miniinvazivnípřístupy z hlediska svalového traumatu a operační zátěže. Linzer P., Filip M., Šámal F., KremrJ., Jurek P. Neurochirurgické oddělení KNTB Zlín Primář: MUDr.Michal Filip, PhD. Výroční kongres neurochirurgické společnosti 2012 17-19 října2012ŠpindlerůvMlýn

2. Úvod Panjabi 1989, Steffen1994: Mm. multifidi jsou významným prostředkem pro zajištění segmentální stability a kontroly pohybu v neutrální zóně. Kawaguchi 1994: Paravertebrální svaly po operaci – výskyt těžkých histologických změn, denervací. Wilke 1995: Mm. multifidi se podílejí 2/3 na zvýšení tuhosti generované svalovou kontrakcí Suwa 2000: Výraznější atrofie u klasické PLIF ve srovnání s méně invazivními přístupy Gejo1999: Potvrzena souvislost mezi dlouhodobou svalovou retrakcí a zhoršenou svalovou výkonností. Sihvonen 1993, Rantanen1993: Souvislost mezi atrofickými změnami, jizvením a denervace paravertebrálních svalů s rozvojem FBSS

3. Východiska biochemických studií svalového poškození a stresových faktorů Kumbhare et al. 2008 : korelace mezi CK a povrchem svalu (r=0,60, p<0,01) Kumbhare et al. 2007: svalová léze při operaci LS páteře (LS model) vykazuje konzistentně detekovatelnou CK odpověď Lenke et al. 1994: …….elevace CK po spinálních výkonech, korelace hodnot CK s trváním operace a rozsahem operačního přístupu Kawaguchi et al.1997: ..koncentrace CK MM je u zadní spondylochirurgických výkonů ve srovnání s předními signifikantně vyšší Arts et al. 2007:………. signifikantní vztah mezi poměrem CKpředop./CKpoop. a rozsahem spondylochirurgické intervence CK Sakamoto et al. 1994:…hladina IL 6 koreluje se stupněm chirurgického traumatu Huang et al. 2005: …...CRP a IL 6 signifikantně nižší u MED versus otevřený výkon IL 6 CRP

4. Techniky provádění diskektomií OD – otevřená „makrodiskektomie“ mikrodiskektomie - tubulární retraktory mikrodiskektomie -Casparovo instr. nejdelší incize a nejrozsáhlejší skeletizace Minimální incize, dilatace přístupu, mikroskop Redukovaný přístup, skeletizace, mikroskop,

5. Charakteristika souboru (OD x MD x MED) ∑120 Statistické zpracování: U spojitých proměnných je spočítán aritmetický průměr s 95ti% intervalem spolehlivosti a p-hodnotou ANOVA metody srovnávající typy operačních zákroků. Pro statisticky významné rozdíly (na hladině významnosti 0,05) mezi typy operačních zákroků jsou uvedeny výsledky post-hoc Tukey testování: A, B, C označují jednotlivé skupiny, mezi kterými je statisticky významný rozdíl

6. Myonekróza indukovaná operačním přístupem (OD, MD, MED) Závěr:Mikrochirugické metody jsou provázeny nižším svalovým poškozením. Nejnižší hodnoty byly zaznamenány u tubulárního systému, u myoglobinu jde o významný rozdíl. U spojitých proměnných je spočítán aritmetický průměr s 95ti% intervalem spolehlivosti a p-hodnotou ANOVA metody srovnávající typy operačních zákroků. Pro statisticky významné rozdíly (na hladině významnosti 0,05) mezi typy operačních zákroků jsou uvedeny výsledky post-hoc Tukey testování: A, B, C označují jednotlivé skupiny, mezi kterými je statisticky významný rozdíl

7. Vliv ostatních faktorů (1): věk Závěr: Věk pacienta nemá souvislost s mírou svalového poškození (event. pouze slabou). Středně významná je závislost mezi mírou operační zátěže a věkem.

8. Vliv ostatních faktorů (2): čas operace Závěr: Doba trvání operace nekoreluje s mírou svalové léze nebo operační zátěže pacienta.

9. Charakteristika souboru (PLIF versus miniPLIF)

10. Tubulární retraktor uni/bill. perkutánní fixace Techniky provádění PLIF/miniPLIF Středočárová incize, skeletizace a retrakceparavertebrálních svalů

11. Myonekróza indukovaná operačním přístupem (PLIF/miniPLIF) CK Myo (p˃0,05)

12. Stresová odpověď na operační zátěž (PLIF/miniPLIF) * * IL 6 * CRP * * p<0,05

13. Závěr (1) Sledovaná laboratorní kritéria favorizují mikrochirurgické metody. MED technika vyvolává nejnižší myonekrózu. Markery svalového poškození však nedosahují statisticky významného rozdílu. Celková stresová operační zátěž koresponduje významně s rozsahem přístupu. Subanalýza vlivu věkového faktoru ukazuje na profit u starších pacientů. V případě miniinvazivních PLIF je analýza v případě CK méně jasná, hladiny myoglobinu svědčí pro protektivní efekt metody. Stresová odezva je u miniPLIF statisticky nižší.

14. Závěr (2) I nevelké monosegmentální poškození paravertebrálního svalstva se sebou nese možné ovlivnění segmentální stability v operovaném i dalších segmentech bederní páteře. U větších dorsálních spondylochirurgických výkonů přistupuje k přímému svalového poškození tlakem retraktorů také poškození inervace mm.multifidi operačním přístupem. Atrofické degenerativní změny zde mají komplexnější charakter a větší rozsah.

15. Děkuji za pozornost Výroční kongres neurochirurgické společnosti 2012 17-19 října2012ŠpindlerůvMlýn