ACIDENTES OFÍDICOS

1. ACIDENTES OFÍDICOS Gabriela G. Silveira Pontifícia Universidade Católica de Campinas - Faculdade de Medicina 2010

2. EPIDEMIOLOGIA • Brasil: 20.000 casos/ano • Locais das picadas: 70,8% pés/pernas 13,4% mão/antebraço • Faixa etária e sexo: 15-49 anos (52,3%) Sexo masculino (70%)

3. CARACTERÍSTICAS DOS GÊNEROS DE SERPENTES PEÇONHENTAS NO BRASIL FOSSETA LOREAL PRESENTE • Órgão sensorial termorreceptor. • É um orifício situado entre o olho e a narina. • É encontrada nos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis. • Dentes inoculadores bem desenvolvidos e móveis na porção anterior do maxilar.

4. CARACTERÍSTICAS DOS GÊNEROS DE SERPENTES PEÇONHENTAS NO BRASIL TIPO DE CAUDA

5. CARACTERÍSTICAS DOS GÊNEROS DE SERPENTES PEÇONHENTAS NO BRASIL FOSSETA LOREAL AUSENTE • Serpentes do gênero Micrurus. • Possuem dentes inoculadores pouco desenvolvidos e fixos na região anterior da boca.

6. GÊNEROS DE SERPENTES PEÇONHENTAS CROTALUS (Cascavel) BOTHROPS (Jararaca) LACHESIS (Surucucu) MICRURUS (Coral)

9. Mecanismos de ação dos venenos • PROTEOLÍTICA: Bothrops e Lachesis • COAGULANTE: Bothrops, Lachesis e Crotalus • HEMOLÍTICA: Crotalus • NEUROTÓXICA:Crotalus , Micrurus e Lachesis • HEMORRÁGICA:Bothrops e Lachesis • MIOTÓXICO:Crotalus

10. Ação proteolítica • PATOGÊNESE: - Proteases. - Hialuronidases. - Fosfolipases. - Hemorraginas. - Mediadores inflamatórios (bradicinina, serotonina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos, PAF). - Ação pró-coagulante do veneno. • Lesões locais: edema, bolhas, necrose. Necrose

11. Ação hemorrágica • PATOGÊNESE: - Ação das hemorraginas (metaloproteases) que atuam na membrana basal endotelial vascular, levando a perda da integridade vascular. - Plaquetopenia. - Alterações da coagulação.

12. Ação coagulante Pela entrada de veneno na circulação sanguínea, ocorrendo: Ativação dos fatores de coagulação Consumo de fibrinogênio Formação de fibrina intravascular

13. Ação coagulante • Consome o fibrinogênio plasmático (desfibrinação) acarretando incoagulabilidade sanguínea. • Pode haver também consumo de fatores V e VIII e de plaquetas, levando à CIVD.

14. Ação neurotóxica • Veneno crotálico possui neurotoxinas: crotoxina, crotamina, giroxina e convulxina. • CROTOXINA: pré-sináptica e atua inibindo a liberação de acetilcolina: leva a paralisia motora e respiratória. • Veneno elapídico possui neurotoxinas que • atuam na junção neuromuscular (portanto periférica), que se ligam a receptores (nicotínicos) de acetilcolina na placa terminal: leva a efeitos semelhantes aos do curare e da miastenia gravis . • podem ter ação pré-sináptica, inibindo acetilcolina.

15. Ação “neurotóxica” (mioneural) • Bloqueios da junção mioneural, com: • Fácies miastênica ou “neurotóxica”: • Ptose palpebral • Diplopia • Anisocoria • nas Micrurus há também dificuldade de deglutição e insuficiência respiratória aguda. • nas Lachesis: • Síndrome de excitação vagal (bradicardia, diarréia, hipotensão e choque).

16. Ação miotóxica • Provoca necrose das fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise) com liberação de enzimas e mioglobina que são posteriormente excretadas na urina.

17. PRIMEIROS SOCORROS 1. NÃO usar torniquete nem garrote. 2. NÃO cortar, furar ou queimar. 3. Manter o paciente em repouso (não andar). 4. Membro afetado posicionado para cima. 5. Analgésicos (evitar drogas depressoras do SNC) – VO (evitar IM). 6. Controlar sinais vitais e volume urinário. 7. Encaminhar para SOROTERAPIA.

18. Conduta HOSPITALAR inicial nos acidentes ofídicos 1. Se sabe ou trouxe a cobra: tratamento imediato específico. 2. Se não sabe qual a cobra que picou: • A. TC aumentado (10’ a 30’) = veneno coagulante • B. observação clínica: • Local da picada – edema e hemorragia = veneno proteolítico. • Fácies de “bêbado” = veneno neurotóxico. • Falta de ar precoce = veneno hemolítico.

19. Exames laboratoriais de acordo com os sintomas • Cobra não conhecida: • TC se aumentado = veneno coagulante (acidente botrópico, crotálico ou laquético). • TC seriado, coagulograma, hemograma. • Alteração da cor da urina / oligúria: • Urina tipo I, mioglobinúria, creatinina. • Dores musculares generalizadas: • CK, AST (aumento precoce), LDH (marcador tardio: 4º ou 5º dia). • Dificuldade respiratória • Gasometria.

20. Solicitar, se disponível • Hemograma Completo • Uréia • Creatinina • TTPA • Urina I • CK • LDH • Aldolase • Eletrólitos

21. BOTHROPS • Compreende cerca de 30 espécies, distribuídas por todo o território nacional. • São conhecidas popularmente como: jararaca, ouricana, jararacuçu, surucucurana, caiçara. • Habitam principalmente zonas rurais e periferias de grandes cidades, preferindo ambientes úmidos.

22. ACIDENTE BOTRÓPICO • 90% dos envenenamentos. • Ações dos venenos: - Proteolítica - Coagulante - Hemorrágica • QC: - Manifestações locais: dor, edema endurado, equimoses no local da picada; pode evoluir com infartamento ganglionar e bolhas, com ou sem necrose.

23. ACIDENTE BOTRÓPICO

24. ACIDENTE BOTRÓPICO • Manifestações sistêmicas: hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes, hematêmeses e hematúria; náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial, e mais raramente, choque. • Complicações: Locais: Sd. Compartimental, abscesso, necrose. Sistêmicas: Choque, insuficiência renal aguda.

25. ACIDENTE BOTRÓPICO • EXAMES COMPLEMENTARES: - TC (tempo de coagulação). - Hemograma: leucocitose com desvio à E, VHS, plaquetopenia variável. - Urina I: proteinúria, hematúra, leucocitúria. - Uréia, creatinina . - Eletrólitos. - Métodos de imunodiagnóstico.

26. ACIDENTE BOTRÓPICO • TRATAMENTO ESPECÍFICO: Soro antibotrópico (SAB) Se não tiver SAB: soro antibotrópico-crotálica (SABC) ou soro antibotrópicolaquética (SABL). * Se o TC permanecer alterado 24h após a soroterapia: dose adicional de 2 ampolas de soro antiveneno.

28. ACIDENTE BOTRÓPICO • TRATAMENTO GERAL: a. Manter elevado e estendido o segmento picado. b. Analgésicos. c. Hidratação: com diurese 30 a 40 mL/h no adulto e 1 a 2 mL/Kg/h na criança. d. Antibioticoterapia: se houver evidência de infecção. Principais bactérias: Morganella morganii, Escherichia coli, Providentia sp, Streptococo do grupo D, geralmente sensíveis ao Cloranfenicol.

29. ACIDENTE BOTRÓPICO • Tratamento das complicações: Síndrome compartimental → fasciotomia, debridamento de áreas de necrose e drenagem de abscessos. • Prognóstico: Letalidade 0,3% nos tratados e seqüelas locais anatômicas ou funcionais.

30. CROTALUS • Popularmente são conhecidas por cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga, maracambóia, maracá. • Crotalus durissus. • São encontradas em campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas. Não ocorrem em florestas e no Pantanal.

31. ACIDENTE CROTÁLICO • É responsável por cerca de 7,7% dos acidentes ofídicos no Brasil. • Apresenta o maior coeficiente de letalidade devido à evolução para IRA. • Ações dos venenos: - Neurotóxica - Miotóxica - Coagulante

32. ACIDENTE CROTÁLICO • QC: Manifestações locais: - São pouco importantes; - Não há dor, ou esta pode ser de pequena intensidade; - Há paresia local ou regional, com discreto edema. Manifestações sistêmicas: - Gerais: mal estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos.

33. ACIDENTE CROTÁLICO • Musculares: • Mialgias; • Mioglobinúria; Fibra muscular esquelética lesada → libera grandes quantidades de mioglobina → excretada pela urina → urina com tonalidade + escura (vermelha a marrom). Manifestação + evidente da rabdomiólise.

34. ACIDENTE CROTÁLICO - Neurológicas: • Fácies miastênica (fácies neurotóxica de Rosenfeld): ptose palpebral uni ou bilateral + flacidez da musculatura da face. • Anisocoria. • Oftalmoplegia, visão turva e/ou diplopia.

35. ACIDENTE CROTÁLICO • Distúrbios da coagulação: • Pode haver incoagulabilidade sanguínea ou aumento do tempo de coagulação em 40% dos pacientes. • Raramente ocorre gengivorragia. • COMPLICAÇÕES: • Locais: parestesias locais duradouras, mas reversíveis. • Sistêmicas: insuficiência renal aguda (IRA) , com necrose tubular geralmente de instalação nas primeiras 48h.

36. ACIDENTE CROTÁLICO • EXAMES COMPLEMENTARES: - CK, LDH, AST, ALT, aldolase. *O aumento da CK é precoce, com pico máximo em 24h. O aumento da LDH é mais lento e gradual. • Na fase oligúrica da IRA: uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio, ↓calcemia. • TC prolongado. • Hemograma: pode mostrar leucocitose com neutrofilia e desvio à E; às vezes, com granulações tóxicas. • Urina: o sedimento urinário geralmente é normal quando não há IRA. Pode haver proteinúria discreta com ausência de hematúria. Há presença de mioglobina.

37. ACIDENTE CROTÁLICO • TRATAMENTO ESPECÍFICO: Soro anticrotálico (SAC) (IV). Ou soro antibotrópico-crotálico (SABC). • TRATAMENTO GERAL: - Hidratação adequada. • Diurese osmótica pode ser induzida com Manitol a 20%. Se oligúria persistir: diuréticos de alça, como furosemida (IV). • O pH urinário deve ser mantido > 6,5, pois a urina ácida potencia precipitação intratubular de mioglobina. Alcalinização da urina com bicarbonato de sódio (IV).

39. ACIDENTE CROTÁLICO • Prognóstico: - Bom prognóstico nos acidentes leves a moderados e nos atendidos nas primeiras 24h. Acidentes graves estão vinculados a IRA.

40. Gênero Lachesis

41. Gênero Lachesis • Família Viperidae, gênero Lachesis, espécie Lachesis muta • Surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo • É a maior das serpentes peçonhentas das Américas (3,5 m) • Áreas florestais (Amazônia, Mata Atlântica, matas úmidas do Nordeste) • Poucos casos na literatura

42. ACIDENTE LAQUÉTICO • 1,4% dos acidentes por serpentes peçonhentas Ações do veneno: • Ação proteolítica • Ação coagulante (atividade tipo trombina) • Ação hemorrágica • Ação neurotóxica (estimulação vagal)

43. Quadro clínico • Acidentes moderados e graves • Manifestações locais: • dor e edema • vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemorrágico • hemorragias • Manifestações sistêmicas: síndrome vagal: hipotensão arterial, tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais, diarréia

44. Quadro clínico • Complicações: síndrome compartimental, necrose, infecção secundária, abscesso, déficit funcional

45. Exames complementares • Tempo de coagulação • Hemograma • Uréia • Creatinina • Imunodiagnóstico (ELISA): caráter experimental

46. Diagnóstico diferencial • Acidente botrópico  As manifestações da síndrome vagal poderiam auxiliar na distinção entre o acidente laquético e o botrópico

47. Específico: Soro antilaquético (SAL) ou antibotrópico-laquético (SABL) Na ausência destes: soro antibotrópico Tratamento

48. Tratamento • Soroterapia: O soro deve ser mantido em geladeira (4 a 8ºC)  Prazo de validade: usualmente 3 anos 01 unidade é a quantidade de soro necessária para neutralizar 1mg de veneno O soro tem ação neutralizante sobre o veneno circulante; não tem ação curativa das lesões já produzidas

49. Tratamento • Soroterapia: Período eficaz – 6 primeiras horas (podendo se estender até 24h) A quantidade independe da idade ou peso da vítima, e sim da quantidade de veneno inoculado Aplicação subcutânea em pequena quantidade, para neutralização tardia do veneno

50. Tratamento • Geral: 1. analgésicos / sedativos 2. antissépticos / desbridamento local 3. transfusão de sangue / plasma fresco 4. assistência respiratória 5. hidratação EV 6. profilaxia do tétano 7. antibioticoterapia (se infecção secundária)