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Prise en charge rééducative des douleurs pelvi-périnéales M. GUERINEAU, J.J. LABAT, T. RIANT, J. RIGAUD, M. KHALFALLAH, R. ROBERT. 6 - 7 mars 2009 LYON. Hypothèses étiologiques. LES TRAUMATISMES
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Prise en charge rééducative des douleurs pelvi-périnéales M. GUERINEAU, J.J. LABAT, T. RIANT, J. RIGAUD, M. KHALFALLAH, R. ROBERT. 6 - 7 mars 2009LYON
Hypothèses étiologiques LES TRAUMATISMES • Fractures (de proximité) du bassin (aile iliaque, branche ischio-pubienne, cotyle, sacrum, col du fémur……) • Fractures (à distance) C.V., crâne, clavicule, scapulum, humérus, mais aussi, fémur, rotule, tibia, péroné, • Entorses, luxations, • Conflits vertébraux, thoracolombaires, DIM C.D.L., • Sports intenses, • Accouchements, Entrainent des séquelles persistantes (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense) TERRAIN DE PREDISPOSITION
Hypothèses étiologiques FACTEURS IATROGENES - Fissures ou fistules anales, • Hémorroïdes, abcès, • TVT, TOT, • Cure de prolapsus, • Chirurgie prostatique, • Examens médicaux Entrainent des séquelles persistantes (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense) TERRAIN DE PREDISPOSITION (toujours préexistant)
Hypothèses étiologiques LA SEXUALITE • Agressions sexuelles • Abus sexuels (attouchements, agressions verbales, viols, exhibitions, harcèlements), • Mutilations sexuelles, • Conséquences (dyspareunies, vaginismes, vulvodynies), • Actes sexuels consentis, Entrainent des séquelles persistantes (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense) TERRAIN DE PREDISPOSITION
Hypothèses étiologiques FACTEURS PSYCHOGENES • Stress, • Angoisse, • Inquiétude, • Pb. Familiaux, • Pb. Sentimentaux, • Pb. Socioprofessionnels, C’est l’esprit qui souffre et le corps dit sa douleur Entrainent des séquelles persistantes (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense) TERRAIN DE PREDISPOSITION
Trois Tableaux 1 - Névralgie pudendale avec ou sans sciatique (Muscles: Piriforme et Obturateur Interne) 2 - Douleurs à topographie antérieure (Muscles: Droit Fémoral et Psoas) 3 - Spasme du lévator ani (Muscles: R.A. et Transverse Profond)
Premier Tableau Névralgie pudendale avec ou sans Névralgie sciatique Muscles: Piriforme – Obturateur interne
Premier Tableau Critères diagnostiques de Névralgie pudendale Critères de Nantes 22/09/2006
Premier Tableau Critères indispensables • Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris), • Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC), • Douleur non insomniante, • Sans déficit sensitif objectif, • Bloc diagnostic du nerf pudendal positif.
Premier Tableau Critères complémentaires • Brûlures, tiraillement, engourdissement, • Sensation de corps étranger endocavitaire, • Allodynie (hypersensibilité au contact), • Aggravation de la douleur au cours de la journée, • Douleur à prédominance unilatérale, • Douleur post-défécatoire, • Douleur pendant ou après l’éjaculation, • Données de l’ENMG chez l’homme ou la femme nullipare.
Premier Tableau Critères associés n’excluant pas le diagnostic • Douleurs fessières en station assise, • Irradiation dans le territoire sciatique, • Douleurs sus-pubiennes, • Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical, • Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports, • Troubles de l’érection, • Normalité de l’ENMG.
Premier Tableau Critères d’exclusion • Douleur exclusivement per défécatoire, • Douleur uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique, • Proctalgie fugace, • Prurit, • Troubles sensitifs objectifs, • Anomalies de l’imagerie pouvant expliquer la douleur.
Le nerf clunial (clunéal) inférieur Canal sous piriforme Région ischiatique
Les territoires neurologiques D’après Kamina A.nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral B. Nerf pudendal C.nerf clunéal inférieur (rameaux périnéaux du nerf cutané postérieur de la cuisse)
Muscles piriforme et obturateur interne • Muscle • piriforme • Muscle • piriforme 5cm Muscle obturateur interne Muscle obturateur interne
Deuxième Tableau Douleurs à topographie Antérieure Muscles: Droit fémoral - Psoas
Le muscle droit fémoral (droit antérieur)
Troisième Tableau Spasme du lévator ani Muscles: R.A. – Transverse profond
Le muscle lévator ani (releveur de l’anus)
Spasme du lévator ani Pression douloureuse en crochetant la pointe du coccyx
Traitement Kinésithérapique • Levée des tensions musculaires • Non exhaustif – Opérateur dépendant • « Contracter-relâcher » • Etirement lent, progressif, indolore • Retour lent, imperceptible • Eviter l’apparition du réflexe myotatique
Position du patient « Anti-physiologie » Exemple: Muscle Piriforme: Rotateur ext. –Abd. Position: Rotation int. Add.