Place des topiques dans la douleur

1. Place des topiques dans la douleur 26 août 2010 – St Gilles-les-Bains Christophe Coppin Le Guillaume – La Réunion

2. Qu’est-ce qu’un topique ? • Médicament dont l’application externe agit localement • Du Grec topos : lieu • Traitement percutané sans effraction de la peau (différent par exemple de la mésothérapie) • Un ou plusieurs principes actifs et un excipient vecteur du franchissement cutané

3. Intérêt des topiques • Large utilisation au quotidien (traumatologie, rhumatologie) • Forte demande en médecine générale : «Doctèr, na poin un pomad’ pou brossé ?» • Automédication importante (une sur deux) • Représentation populaire : «  la pommade miracle » • Véhicule du massage (kinésithérapie) • Lien au corps dans le rapport soignant • Progrès : galéniques (douleurs neuropathiques++) mais peu d’études cliniques

4. Avantage des topiques • Facilité du traitement • Utilisation sur la durée • Peu d’effets indésirables (pic plasmatique minime) • Soin direct à la zone douloureuse • Alternative utile à certains médicaments (sujet âgé polymédiqué, insuffisance rénale) • Bénéfices du massage

5. Limites d’un topique • Limité par définition à une action localisée • Physiologie de l’absorption cutanée : + passage de la couche cornée + uniquement les molécules < 500 Da + excipient : véhicule du principe actif, doit être aqueux et lipophile + variété intra et interindividuelle dans la perméabilité de la peau (saine ou malade), température cutanée + métabolisme enzymatique cutané modifiant efficacité • Intolérance (allergie, irritation)

6. Déterminants de l’activité du topique • Caractéristiques physico-chimiques de l’excipient : galéniques diverses => pommades, gels, baumes, patchs, compresses imprégnés • Activité propre aux principes actifs • Localisations • Conditions d’application (ex : pansement occlusif) • Facteurs liés au revêtement cutané • Facteurs individuels : biologiques, croyances 

7. Effets du massage • Permet d’établir une relation soigné / soignant et de faciliter l’adhésion du patient à la prise en charge pluridimensionnelle. • Action antalgique fonction des techniques utilisées. • On lui reconnaît des effets : + mécaniques locaux sur les adhérences cutanées + sur les contractures musculaires, effet relaxant + circulatoires : intéressants, lorsque l’on sait que le seuil d’excitabilité des nocicepteurs est abaissé en cas d’ischémie + mais l’effet antalgique principal : action sur les fibres nerveuses de gros calibre Aβ, mise en jeu du gate control + ne pas sous-estimer l’effet relationnel et psychologique

8. Effets du massage • Un piège classique de la prise en charge des douloureux chroniques consiste à réduire la prise en charge rééducative à ces seuls massages, (multiplication des prescriptions de kiné), peut alors renforcer le patient dans un rôle passif et d’attente, ne permettant le plus souvent pas de progrès fonctionnels sensibles.

9. Le topique => effet chaud ou froid • la chaleur a un effet antalgique par : + réduction des contractures musculaires, + amélioration de la circulation sanguine + le réchauffement cutané met en jeu le gate control et favoriserait la sécrétion des substances endogènes morphinomimétiques • Le froid : +action indirecte par vasoconstriction, réduisant l’oedème et les réactions inflammatoires. +action directe en réduisant la vitesse de conduction des fibres nerveuses de petit calibre 

10. Topiques musculaires • Baumes musculaires : contiennent du menthol (effet froid), du camphre, du salicylate de méthyle, quelquefois du capsicum (effet chaud), ou huiles essentielles de girofle + chefs de file des topiques antalgiques en automédication + efficacité peu étudiée et remise en cause : Revue Prescrire (avril 2006) : déremboursements

11. Topiques musculaires  Les crèmes ci-dessous, utilisées comme traitement d'appoint des douleurs musculo-tendineuses, sont anciennes et leur efficacité n’est pas solidement étayée. En outre, les salicylates, l'idrocilamide, la chlorproéthazine sont des substances à risque d'hypersensibilisation. – BAUME AROMA° crème (salicylate deméthyle + huiles essentielles de girofle et depiment de la Jamaïque - Mayoly-Spindler) ; – INONGAN° crème (salicylate de méthyle+ camphre -Fumouze) ; – NEURIPLÈGE° crème (chlorproéthazine - Genévrier) ; – SRILANE° crème (idrocilamide – Merck Lipha Santé).

12. Autres topiques musculaires • Baume du Tigre : onguent de la pharmacopée Chinoise (origine Birmanie, 1870) Baume du Tigre rouge pour douleurs musculaires, le blanc pour les céphalées. Contient de l’huile de cannelier de Chine, du camphre de la menthe, de l’eucalyptus, de l’huile de Cajeput et de girofle (intolérance cutanée non exceptionnelle, majorée par application de chaleur, bandage) • Solution : ++ Synthol (composition modifiée en 2001, retrait de l’hydrate de chloral / effet mutagène), automédication++. Contient du lévomenthol et de l’acide salicylique • Patchs chauffants : Synthol Kiné (contient des agents calorifiques (fer, charbon activé, eau). • S’active au contact de l’air. Durée : 8h – chaleur max en 20-30 mn • Thermalisme : douches térébenthinées (Dax), boues thermales

13. Topiques AINS • Très large utilisation (++ gels, crèmes, compresses imprégnées) • Peu d’études contrôlées • Etude pharmacologique (1999 – Tegeder) : + compare pénétration au site d’application de 800 mg d’Ibuprofène oral / 16g Ibuprofène gel 5% (mesure concentration à 25-30 mm de profondeur : concentration 22X + imp pour le gel • Délai Cmax très variable (2h à 23h) • Dosage plasmatique : 10% de voie orale => moindre toxicité

14. Topiques AINS • Etude efficacité dans la gonarthrose : (2007 – Rother et coll.) : Gel kétoprofène/placebo oral et celecoxib oral (100mg)/gel placebo – 6 sem de traitement – efficacité des 2 AINS > placebo • Indications en rhumatologie : tendinites, lésions traumatiques bénignes, lombalgies aigües, certaines localisations arthrosiques • Recommandations EULAR – 2003 : reprise de 9 études (1000 patients) : confirme efficacité > placebo dans la gonarthrose (grade A) • Recommandations EULAR – 2006 : même travail méthodologique, conclut à efficacité > au placebo dans arthrose digitale  - traitement local en 1ère ligne dans arthrose digitale minime à modérée et si peu d’articulation impliquées

15. Topiques AINS en pratique • Efficacité démontrée, modérée • 1ère intention arthrose des doigts et gonarthrose sujet âgé • AMM gonarthrose : seul le diclofénac • AMM arthrose des doigts : Ibuprofène, Kétoprofène, Diclofénac • Risque iatrogène systémique très faible (attention allergie) • Intolérance cutanée, allergie, photosensibilité (retrait du kétoprofène gel en janvier 2010, puis réautorisé par Conseil d’Etat)

16. Capsaïcine • Alcaloïde découvert et isolé en 1816, nommé capsaïcine 30 ans après • Dihydrocapsaïcine isolé du piment en 1958 = principe actif de capsicum • Autres composés proches = famille des capsaïcinoïdes • Capsaïcine : composé majoritaire du piment rouge (++ piment de Cayenne = poivre de Cayenne) • Echelle de Scoville créée en 1912, mesure force des piments. Simplifiée dans contexte culinaire (0 pour poivron ,8 pour piment de Cayenne ,9 pour le tabasco, 10 pour piment habanero)

17. Capsaïcine, aspects neurophysiologiques • Effet médié par récepteurs vallinoïdes TRPV1 • Activation initiale (effet chaleur) puis saturation en capsaïcine désensibilisent les nocicepteurs => dualité d’effet en fonction des doses (excitatrice, sensibilisatrice, inflammatoire ou au contraire anti-inflammatoire et analgésique) • Désensibilisation liée à déplétion en substance P => sensation de piqûre et brûlure • Capsaïcine peut être utilisé comme outil de recherche sur la fonction des fibres C • Serait plus efficace sur allodynie au frottement et douleurs paroxystiques que sur douleur continue

18. Capsaïcine, efficacité clinique • Travaux cliniques : concentration efficace = 0,025% à 0,075% • Méta-analyse Mason L et al, 6 études (656 patients souffrant de douleurs neuropathiques) bénéfice par application de capsaïcine à 0,075% est de 40% / placebo. NNT pour obtenir 50% de soulagement est de 5,7. 50% = effet indésirable local avec 13% interruption de traitement • Neuropathie diabétique (Chad 90, Scheffer 91) • Zona (Bernstein 89, Watson 92) • Efficacité moins probante dans les douleurs musculo-squelettiques • Des études négatives dans les polyneuropathies

19. Capsaïcine en pratique • Certaines pommades musculaires contiennent un extrait huileux de capsaïcine = oléorésine de capsicum (Kamol°) • préparation magistrale : Solution de capsicum à 0,1% 25 g + Lano- Vaseline : 75 g (Total 100 g) • Zostrix ( ATU) capsic crème • Difficultés : brûlures à l ’application-->coadministration de lidocaine ou Emla • administration 4 fois / Jours pendant 6 semaines • efficacité au bout de 2 à 4 semaines • on peut réitérer le traitement

20. Capsaïcine, le patch • Autorisée dans l’union européenne : traitement des douleurs neuropathiques non diabétiques, patchs à 8% • Backonja et al (Lancet Neurol 2008): étude randomisée en double aveugle – efficacité et tolérance patch capsaïcine 8% sur DPZ – 402 patients dont groupe patch contrôle de 196 patients(dosé à 0,04%) application unique d’une heure avec application prélable de crème lidocaïne 4% + 2 semaines après : diminution douleur -30% dans groupe capsaïcine à 8%, -20% dans groupe contrôle + patients restant soulagés à 3 mois : P8%= 44%, 33% ds groupe contrôle • Efficacité très relative, effets secondaires locaux quasi-constants - AMM en France (mars 2010) = Qutenza°, réservé à usage hospitalier • Revue Prescrire avril 2010 : conclut à efficacité incertaine, effets secondaires locaux, contraintes de manipulation (gants nitriles), effets neurologiques à long terme non connus – préférence aux emplâtres de lidocaïne

21. Topiques anesthésiques • La crème EMLA : + Emulsion d’un mélange huileux de deux anesthésiques locaux en quantité égale, prilocaïne et lidocaïne (125 mg) + Diffusion systémique est faible + Sur peau saine, absorption faible et retardée + Métabolisation de la prilocaïne peut induire une méthémoglobinémie + Présentation : tube de 5g, ou patch

22. Action analgésique de l’Emla • Ne dépasse pas 5 mm de profondeur • Application en couche épaisse sous pansement occlusif type Tegaderm • Début d’analgésie entre 30 et 60 mn • Vitesse de pénétration dépend • + épaisseur de la peau (+ rapide sur la face) • + diffusion plus lente sur peau noire • Pose de 2h diminue les variations individuelles (sauf chez nourrisson < à 3 mois)

23. Tolérance et effets secondaires de l’Emla • Bonne tolérance cutanée • Importante marge de sécurité • Concentrations plasmatiques maximales (120 – 180 mn) • Autorisé à partir de 1 mois (s’utilise avant et chez le prématuré en respectant les doses) • Ne pas associer à des médicaments méthémoglobinisants : sulfamides, métoclopramide

24. Indications de l’Emla • Anesthésie locale cutanée ou muqueuse en prévention des soins douloureux (ponctions, biopsies, soins d’ulcères…) • Douleurs post-zostériennes : (Stow, Glynn 89 – Attal 99) : réduit l’allodynie et l’hyperalgésie. Indications limitées par étendue de la zone douloureuse

25. Nouveau patch va être commercialisé en France : • Indication : anesthésie locale de la peau (++ponction veineuse)Mélange lidocaïne et tétracaïne • Spécificité : comporte un système chauffant activé lorsqu’on ouvre le patch : la peau est chauffée et les anesthésiques locaux traversent la barrière cutanée plus rapidement. Anesthésie locale obtenue en 20 à 30 minutes. • La différence par rapport à EMLA® est donc : + la vitesse d’action : intérêt pour la gestion des soins aux urgences ; + la vasodilatation probable : enfants aux veines difficiles à voir seront plus faciles à piquer. + La profondeur d’anesthésie serait de 5 à 7 mm, mais d’autres études seront nécessaires pour le préciser. Des études sont prévues chez les plus jeunes enfants. • L’ AMM est disponible pour l’enfant de plus de 3 ans, dans les structures hospitalières.

26. L’emplâtre de lidocaïne (Versatis°) • ATU de cohorte puis AMM en 2007 (est sur liste des médicaments de pharmacie à usage intérieur, vente au public possible • 700 mg de lidocaïne contenu dans une base adhésive aqueuse • Compresse imprégnée de 10 X 14 cm • Indiqué dans traitement symptomatique des DPZ • Application 12h/24h – maxi 3 emplâtres en même temps • Traitement évalué après 2-4 semaines • Application sur peau saine (après cicatrisation des vésicules de zona), poils coupés non rasés • Non recommandé < à 18 ans

27. Versatis vu par l’HAS • Efficacité établie de Versatis par 2 études cliniques en comparaison à placebo / allodynie de DPZ • Pas de comparaison à autres médicaments • Bonne tolérance • Soulagement dans les études : faible (ASMR V) • Impact attendu en santé public faible / AMM limitée • Place dans stratégie thérapeutique à définir Intérêt toutefois souligné pour patient âgé polymédiqué Nécessité études dans autres douleurs neuropathiques notamment post-chirurgicales

28. Topiques opioïdes • Présence de récepteurs mu, kappa, delta sur terminaisons nerveuses périphériques : apparaissent qu’en cas d’inflammation • Morphine topique est la plus étudiée • Des études positives mais sur un faible nombre de patients • Utilisation : plaies ulcérées, ulcérations diabétiques, artérielles, veineuses , débridement de plaie • Appliqué sous forme de gel ou vaporisé • Dose efficace non connue, peu d’effets indésirables • Début d’action en qq mn, durée 7 à 24h • Place à préciser par études plus puissantes

29. Autres topiques • Kétamine : (présence de récepteurs NMDA en périphérie) Etudes randomisées et contrôlée en cross-over : effet marginal sur hyperalgésie, pas effet sur allodynie • Kétamine 4% + Lidocaïne 10% • Antidépresseurs tricycliques : propriété stabilisatrice de membrane en inhibant les canaux sodiques des afférences primaires : • Pas d’efficacité démontrée pour amitriptyline seule • Etudes de McCleane (2000) efficacité de doxépine 3% ou en association avec capsaïcine 0,025%

30. Autres topiques • Guanéthidine transdermique 1% (Kein et Trescot 94) • Clonidine topique • Cocaïne (4%) en anesthésie de muqueuse ORL, en association à menthol et phénol (liquide de Bonain) : attouchement du ggsphénopalatin dans l’AVF • Nitroglycérine, gabapentine, baclofène, cannabinoïdes

31. Finalement, quelle place pour les topiques dans la douleur ? • Le quotidien : « la médecine générale » + usage large en prescription et en automédication des baumes et des topiques AINS avec efficacité modeste sur des douleurs légères à moyennes en aigu. + topiques analgésiques peu utilisés hormis l’association lidocaïne-prilocaïne pour les douleurs liés aux soins • Quelques avancées dans la douleur neuropathique : « mode du patch » mais place encore à mieux préciser

32. Pourtant des atouts indéniables • Neurophysiologiques : + les douleurs inflammatoires et neurologiques : mis en jeu de médiateurs de l’inflammation (histamine, bradykinine, prostaglandines, leucotriènes), et de récepteurs de neurotransmetteurs inhibiteurs (opioïdes, adrénergiques, cholinergiques…) • Pharmacodynamique : + concentration > sur site de douleur /agents systémiques + faible absorption systémique (1 à 10%) soit risque effets indésirables et interactions faibles

33. les topiques sont donc : • Une alternative possible ou des adjuvants intéressants à la voie systémique • Autres études nécessaires pour mieux les intégrer dans des stratégies algologiques validées  • « Pommades miracles » peut-être… La douleur est multifactorielle donc, Le seul topique ne fera pas tout…

34. Merci