Impedânciometria intraluminal associada a pHmetria intraesofágica

1. Impedânciometria intraluminal associada a pHmetria intraesofágica Vantagens e aplicabilidade na faixa etária pediátrica Gastroenterologia Pediátrica Thaís Vassallo Rocha – E1

2. Definição: • Impedância = Voltagem/Corrente Similar a resistência 1/condutividade “É determinada pela quantidade e pelo fluxo de íons no tecido.” Novo método que detecta a passagem retrógrada de fluido e ar para o esôfago, em qualquer nível, em qualquer quantidade, independente do pH. Wenzl TG 2002, JPGN Gastroenterologia e Hepatologia em Pediatria – Diagnóstico e Tratamento, 2003

3. Definição: pHmetria – método que avalia a passagem retrógrada de fluido ácido para o esôfago. Gastroenterologia e Hepatologia em Pediatria – Diagnóstico e tratamento, 2003

4. pHmetria Avalia a presença e a intensidade do refluxo ácido gastroesofágico e relaciona a queixa clínica com o refluxo ácido gastroesofágico. Ary Nasi 2006,Arq Gastro

5. pHmetria • Indicações: • Identificação dos portadores da DRGE sem esofagite; • Caracterização do padrão de refluxo; • Estudo da participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas do refluxo; • Estudo da recidiva dos sintomas no pós-operatório; • Avaliação da eficácia do tratamento clínico. Ary Nasi 2006, Arq Gastro

6. pHmetria

7. pHmetria • Limitações: Não avalia a presença de esofagite e de complicações da mesma e nem a ocorrência de refluxo “não-ácido”. Ary Nasi 2006, Arq Gastro

8. Impedânciometria • Método desenvolvido na década de 80 no Instituto Helmhotz, na Alemanha, para avaliação do movimento de fluidos no lúmen do trato gastrointestinal. • Para medida são utilizados eletrodos metálicos, radiopacos e cilíndricos, com distância definida por um cateter localizado no lúmen gastrointestinal. Wenzl TG 2002, JPGN

9. Canal 6 Impedânciometria Canal 1 • Princípio: Avaliar a passagem do bolus pelo TGI pela mudança da impedância. • Através da distância predeterminada entre os eletrodos e o aparecimento seqüencial dos sinais do canal de Impedância, nós podemos calcular a velocidade de passagem do bolus e sua extensão. Canal 2 Canal 3 Canal 4 Canal 5 Wenzl TG 2002, JPGN

10. Impedânciometria • Pacientes com RGE mostraram um marcado atraso na passagem do bolus no esôfago distal quando comparados com controles. Wenzl 2002, JPGN

11. Impedânciometria Wenzl TG 2002, JPGN

12. Impedânciometria A impedância entre os dois eletrodos que é o canal de impedância, muda caracteristicamente dependendo da condutividade elétrica do material ao redor dos eletrodos e depende da fase de contração da onda. Wenzl TG 2002, JPGN

13. Impedânciometria • A condutividade do ar é próximo a zero. • A condutividade do bolus (ex. saliva, alimento, conteúdo GI) é relativamente alta. • A condutividade da parede muscular do órgão está entre a do ar e a do bolus. Wenzl TG 2002, JPGN

14. Impedânciometria • A impedância diminui com a passagem do bolus pelo aumento da condutividade (ex. saliva, alimento ou secreção do TGI). • A impedância aumenta durante fases de baixa condutividade, como na passagem de ar ou durante a contração muscular do órgão. Wenzl TG 2002, JPGN

15. Entrada do Bolus Saída do Bolus Impedânciometria Impedância Tempo

16. Alta Impedância Baixa Impedância Sem Bolus Bolus

17. Impedânciometria Condutividade Impedância

18. Impedânciometria • 5 fases • Repouso, linha basal – relaxamento muscular do órgão. • Aumento da impedância pela passagem do ar na frente do bolus. • Passagem do bolus – alta condutividade. • Constricção da parede – aumento da impedância após passagem do bolus. • Parede muscular relaxada – padrão de repouso, linha basal . Wenzl TG 2002, JPGN

19. Impedânciometria Wenzl TG 2002, JPGN

20. Como a pressão máxima manométrica corresponde a fase 4 da Impedância, a velocidade da onda de contração também pode ser determinada. • Nos pacientes com RGE, a fase 5 está acima da linha basal e retorna de forma gradual, sendo considerado um relaxamento prolongado, podendo contribuir para a esofagite de RGE.

21. Impedânciometria • Utilizando múltiplos canais de impedância em um único cateter, podemos determinar a direção do bolus no lúmen e as contrações musculares. Wenzl TG 2002, JPGN

22. Impedânciometria • Movimento anterógrado – as mudanças de impedância provocadas pela passagem do alimento primeiro aparecem no canal mais proximal e a seguir nos distais – “Deglutição”. • Movimento Retrógrado – as mudanças ocorrem primeiro no canal mais distal – RGE. Wenzl TG 2002, JPGN Vandeplas 2007, Pediatrics

23. Swallow Reflux Bolus Movement Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Movement Wenzl TG 2002, JPGN

24. Impedânciometria • RGE é o movimento retrógrado do bolus por pelo menos dois canais de impedância com uma queda na linha basal de pelo menos 50%. • A média da queda encontrada por Skopnik em 1996 foi 65,5 +_ 14,2%. Condino 2006, The Journal of Pediatrics Skopnik 1996, JPGN Vandeplas 2007, Pediatrics

25. Impedânciometria • A análise automática considera uma queda >= 50%. Entretanto, é muito provável que uma queda de 49% possa ser atribuída a RGE também. A pergunta é: qual é a queda necessária na IMP (Impedância) para ser considerada RGE? Além disso, a queda não está relacionada ao volume do RGE. Vandeplas 2007, Pediatrics

26. Impedânciometria • A sensibilidade diagnóstica da IIM (Impedância intraluminal multicanal) pode corresponder a pHmetria em pacientes não tratados, mas é superior em pacientes tratados com supressão ácida. • A correlação com sintomas, especialmente extra-esofágicos é geralmente mais convincente pela IMP do que pela pHmetria. Vandeplas 2007, Pediatrics / Rosen 2006, Clin Gastro Hepato

27. Impedânciometria • Está claro que a IMP registra maior número de episódios de RGE do que a pHmetria, mas as vantagens e a relevância desse maior número de RGE ainda precisa ser confirmada na prática clínica. • A principal diferença entre os dois métodos é a detecção do RGE não ácido. A pergunta é: Qual a relevância clínica do RGE não-ácido, levemente ácido ou alcalino? Estudos são inconclusivos e o tratamento específico não é disponível. Vandeplas 2007, Pediatrics

28. pHmetria & Impedânciometria

29. A pHmetria esofágica prolongada é tida como o exame com melhor relação entre sensibilidade e especificidade para o diagnóstico por DRGE, em todas as faixas etárias. J Pediatr (Rio J) 1999; 75: 237-43// J Pediatr 1980; 96: 804-7/ Am J Gastroenterol 1992; 87: 1102-11

30. Embora a pHmetria esofágica de 24horas seja reconhecida como “padrão-ouro” para o diagnóstico de RGE, esse método detecta apenas os refluxos ácidos (pH<4) e os alcalinos (pH>7). Os RGE com pH entre 5-6,8, podem representar muitos episódios não documentados pela pHmetria. J Ped (Rio J) 2001; 77(2)/ J Ped (Rio J) 1999; 75: 237-43 SkopniK 1996, JPGN

31. A impedânciometria intraluminar esofágica é um novo método que possibilita o acompanhamento do movimento anterógrado (transporte das substâncias ingeridas) e do movimento retrógrado (RGE) do conteúdo intraluminar esofágico. Contudo, ressalta-se que a disponibilidade do método na prática clínica assistencial ainda é limitada. • Como a detecção do RGE automática ainda não é disponível, a aplicação é dificultada pelo tempo necessário para análise visual. Ary Nasi, 2006, Arq Gastro Skopnik 1996, JPGN

32. Associando-se a impedânciometria com a pHmetria (impedânciopHmetria esofágica), pode-se avaliar o movimento retrógrado do material refluído, caracterizar sua natureza física (líquido, gasoso ou misto) e química (ácido, não-ácido e levemente ácido). Com isso, pode-se verificar se ocorre refluxo, se este é líquido, gasoso ou misto e se é ácido ou não-ácido. Ary Nasi, 2006, Arq Gastro

33. O 1º estudo utilizando impedância-phmetria em crianças para avaliação de RGE foi publicado em 1996 por Skopnik e colaboradores junto com o Instituto Helmhotz, na Alemanha. 17 crianças (18-165dias/média 75,7+_ 51,9) sintomáticas investigadas 185 episódios RGE – pHmetria 106 mesmo padrão na IMP 71 (pHmetria) precedia RGE (clearance) pela IMP 8 perdidos por razões técnicas Skopnik 1996, JPGN

34. 490 outros episódios com mesmo padrão 38 ácido (curta duração/ não detectados pela pHmetria) Nenhum refluxo alcalino (pH > 7) • 75% atingiram a faringe (esôfago curto e grande volume por refeição) • 73% ocorreram durante a alimentação ou nas 2 primeiras horas • Mesmo no período tardio 34% detectados apenas pela IMP Skopnik 1996, JPGN

35. “Os resultados obtidos mostram que a maioria dos episódios de RGE ocorreram nas duas primeiras horas e a maioria não pode ser detectado pela pHmetria”. SkopniK 1996, JPGN

36. 73 episódios de regurgitação ou vômitos. Todos detectados pela IMP. 7 durante a alimentação 38 na 1ª hora 20 na 2ª hora 8 no tempo restante. • A maioria dos episódios de RGE associado com regurgitação ocorreu com pH > 5. Apenas 8 tinham pH < 4. SkopniK 1996, JPGN

37. Mezzacapa e Collares em 1999 - 85 RN’s com suspeita de RGE Avaliados por pHmetria prolongada 48 (56,4%) RGE patológico 46 RGE ácido e 2 alcalino “Até o momento (1999) RGE alcalino raramente é relatado em crianças, estabelecendo alto risco de desenvolvimento de esofagite” J Ped (Rio J) 1999; 75: 237-43/ J Ped Surg 1993; 28: 1386-92

38. A monitorização do pH 24horas comumente é utilizada em crianças para o diagnóstico de DRGE. Entretanto, em neonatos é relativamente pouco comum episódios de RGE com pH <4. Alonso, 2006, Pediatrics

39. Alonso em 2006 avaliou 21 RN’s PMT assintomáticos (pH e IIM) 71 episódios RGE – 25% ácido 73% levemente ácido 2% levemente alcalino 69,3 +_ 20,4% do tempo pH >4 90% RGE esôfago proximal 7,7% gasoso Prandial - >nºRGE/h e >nºRGE levemente ácido Jejum - >nº RGE ácido Alonso 2006, Pediatrics

40. Jejum: 37 episódios – 42,2% ácido 57,8% ácido (fraco) Prandial: 28 episódios – 5% ácido 94,4% ácido (fraco) Alonso 2006, Pediatrics

41. RGE levemente ácido é mais freqüente que o ácido, principalmente no período prandial. • Os achados confirmam a necessidade de usar impedância associada a pHmetria para diagnóstico de todos os episódios de RGE. • A monitorização da impedância esofágica atualmente é considerada como a técnica mais sensível para detectar RGE líquido ou gasoso, independente do pH. Alonso 2006, Pediatrics

42. Alonso 2006, Pediatrics

43. Alonso 2006, Pediatrics

44. Alonso 2006, Pediatrics

45. Condino em 2004 avaliou 34 crianças (20F 14M) com suspeita de RGE através da combinação de pHmetria e impedância intraluminal multicanal - 1890 episódios de refluxo 588 detectados apenas pela pHmetria 47% ácido e 53% não ácido - 958 episódios de sintomas 24,6% RGE não ácido e 25,2% ácido Condino 2006, JPGN

46. Em 2006 Condino avaliou RGE em crianças com Asma através da Impedânciometria associada a pHmetria 24 crianças (5m-6a/média 33m) 1184 episódios RGE – 579 (49%) ácido 605 (51%) ñ ácido 419 pela pHmetria (74 não detectados pela IMP) Condino 2006, The Journal of Pediatrics

47. 555 sintomas – 243 (73,4%) sem RGE 331 (60%) tosse 14,1% arroto 13,9% dor/”fusiness” 6,5% chiado 3,3% dispnéia • Esse estudo mostrou que o refluxo não ácido foi mais associado com a presença de sintomas respiratórios do que o refluxo ácido. • A proporção de RGE relacionada com sintomas foi baixa (EX:1184 RGE, 96/8,1% tosse). Condino 2006, The Journal of Pediatrics

48. Condino 2006, The Journal of Pediatrics

49. RGE ácido e não ácido ocorrem com a mesma freqüência em crianças com asma. A maioria dos sintomas ocorrem na ausência do RGE, no entanto, quando utilizado o índice de sintomas há um aumento da associação. • O resultado é considerado positivo quando é >50% para o índice de sintomas e >10% para o índice da sensibilidade dos sintomas. Condino 2006

50. Índice de sintomas – nº RGE c/ sintomas nº total sintomas • Índice de sensibilidade dos sintomas nº RGE c/ sintomas episódios RGE em 24h • O índice de sintomas quando utilizado foi positivo para 7/19 pacientes(37%) pela Impedância-pHmetria versus 0/19 (0%) pela pHmetria. Condino 2006