Hormonální cytologie jako samostatná metoda? Její vliv na hodnocení cervikální patologie.

1. Hormonální cytologie jako samostatná metoda?Její vliv na hodnocení cervikální patologie. doc. MUDr Jaroslava Dušková, CSc. FIAC Ústav patologie 1.LF UK a VFN a Katedra patologie IPVZ, Praha Praha 28.03.2009

2. Hormonální cytologieG.L.Wied, Marluce Bibbo, Catherine KeeblerInternational Academy of CytologyPoznámky z Compendia a diapozitivního výukového setu s vlastními ilustračními případy

3. Hormonální cytologie • materiál nikoli z exocervixu, ale ze zadní vag. stěny, popř. z fornixu • nevhodné preparáty : zánět, metaplazie, dysplazie, tech. špatné • zcela neakceptovatelné jsou odběry bez klinických údajů o věku, stavu, fázi cyklu

4. Hormonální cytologie • Indexy (eozinofilní, karyopyknotický, shlukovací) v běžném hodnocení nejsou počítány správně – to by žádalo hodnocení celkem 300 buněk v šesti nezávislých polích. • Zpravidla jsou udávány tzv. „estimogramy“ indexy odvozené odhadem z menšího počtu a zatížené samozřejmě chybou.

5. Hormonální cytologie • pokud jsou zastoupeny všechny tři typy buněk (parabasální-intermediální-superficiální, P,I,S), jde často o odběr nevhodný pro hodnocení horm. cytologie. • Vzácnou výjimkou ojed. patologické stavy s produkcí androgenů u malých holčiček. • Méně vzácnou výjimkou jsou útlumy maturace u mentální anorexie (jd).

6. Hlavní význam má (slovní) sdělení dvou faktů: • materiál umožňuje/neumožňuje hormonální zhodnocení • nález odpovídá /neodpovídá věku, stavu, fázi cyklu

7. Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 1 • vaginální epitel je pod vlivem estrogenů, gestagenů, androgenů, adrenálních steroidů-jde vždy o multihormonální vlivy • individuálně se reaktivita liší – jednotlivé pacientky nelze navzájem srovnávat, pouze trendy a vývoje u jedné pacientky opakovaným vyšetřením. • míra vyzrávání není přímo úměrná hladině steroidů

8. Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 2 • kastrace nevede nutně k atrofii. U řady pacientek intermediární buňky – adrenální vlivy • odběr z dolního vag. segmentu nebo exocervixu pro horm. cyto nevhodné • pouze dva stavy lze zhodnotit bez znalosti klin. dat: • obraz vyzrálých isolovaných rozprostřených superficiálních buněk (= nepochybný vliv estrogenů) a • obraz pouze parabas. buněk (= absence steroidní stimulace epitelu)

9. Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 3 • žádost klinika o „estrogenní index“ odráží neznalost limitací horm. cytol. hodnocení • jednotlivý stěr nemůže informovat o ovulaci – je nutná série – v ovul. termínu u různých pacientek různé MI.

10. Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 4 • Intermed.bb. jsou blíže nespecifikovatelné – nelze podle dalších znaků poznat zda jde o • luteální fázi • těhotenství • sec. amenorheu • kastraci • dlouhodobou nízkodávkovou estrog. HRT • postmenopauzu s residuální adrenální steroidní stimulací • premenarche

11. Hormonální cytologie může být užitečným vyšetřovacím nástrojem v deseti situacích : • určení ovariální fce u hysterektomovaných • určení ovariální fce u poruch cyklu • určení ovariální fce u dětí a v premenarche • určení hormonální situace v graviditě při habituálních potratech • určení hormonální situace v puerperiu • detekce folikulární persistence • určení hormonální situace v klimakteriu a menopauze • monitorování HRT • sledování převažujícího vlivu steroidů ve směsích • diagnoza steroidy produkujících novotvarů v dětství a postmenopauze

12. Histologie a cytologie norm. epitelu vaginy d-superf. pyknot. jádro menší 6mí c-intermediární b-parabasální a-bas. bb. basofilní, ve vag. stěrech nejsou

13. Specializovaná HORMONÁLNÍ CYTOLOGIE • předběžně může vyhodnotit kvalifikovaný cytotechnolog, kontrolu a interpretaci nálezu provede v kontextu s klinickými údaji lékař • má své limity (jako každá vyšetřovací metoda)

14. Specializovaná HORMONÁLNÍ CYTOLOGIE • má i dnes výpovědní hodnotu - zejm. v ordinacích dětské gynekologie • může ovlivnit volbu léčby • může sledovat vliv léčby • může vyloučit nebo odhalit nutnost podrobnějšího došetření steroidního metabolismu • znalost ovlivňuje hodnocení onkologické cytologie

15. Vliv hormonální situace na hodnocení cervikální cytopatologie • Hodnocení hormonálního stavu je součástíBETHESDA 2001 • v denní diagnostice ovlivňují vyšetřovaný obraz mimo vzácných speciálních hormonálně patologických stavů ( např. steroidně aktivní novotvary) stavy běžné a časté : • užívaní kontraceptiv • gravidita • puerperium • menopauza • užívání HRT

16. Atrofie • cytomorfologické znaky SIL (zejm. u částečné) • často limit daný zánětem • nízký ale nenulový výskyt SIL • vyzrávací estrogenní test

17. Redukce četnosti E-testů? použitím prolif. indexu (MIB1) u 30 pac. s ASCUS v atrofii by byl E-test třeba jen u dvou z nich Bulten J, de Wilde PC, Boonstra H, Gemmink JH, Hanselaar AG: Proliferation in "atypical" atrophic pap smears. Gynecol Oncol. 2000 Nov;79(2):225-9. „Measurement of PAI in MIB1 restained Pap smears is a simple, reliable, safe, and probably also cost-effective method to obtain a substantial reduction of diagnostic estrogen courses and subsequent Pap smears in postmenopausal women with an atypical Pap smear“

18. Materiál rutinní polychromem barvené nátěry montované krycím sklem

19. Metoda • cytologické obrazy z polychromem barvených preparátů archivovány do obrazové databáze LUCIA Net • rozmontovány • odbarveny • imunocytochemický průkaz proliferační aktivity s protilátkou MIB 1 (DAKO • vizualizace systémem LSAB (labelled streptavidin biotin-DAKO) • výsledky archivovány v systému LUCIA Net.

20. Průkaz je snadno proveditelný Výpovědní hodnota ?

21. Ojedinělé MIB 1 pozitivity • častěji vývoj k norm. nálezu. • tento stupeň pozitivity doprovázel i dva nálezy s histologicky ověřenou CIN. nejsou zárukou nezávažnosti nálezu

22. Proliferace ≠ Dysplazie • Pozitivity řídce disperzní byly častěji (6x) zjištěny u kompaktních skupin vzhledu nezralé metaplazie.

23. Ki-67 (MIB 1) • pozitivity mohou být vyšší u nezávažných lézí – regenerace epitelu • závažné léze mohou být negativní nebo slabě pozitivní – fixace? Smedts, H: Efficacy of Ki-67 antigen staining in Papanicolaou (pap) smears in postmenopausal women with atypia-an audit. Cytopathology, 2001 Apr;12(2):130-2

24. Závěry ze studie MIB1 v atrofii • průkaz MIB 1 je v nátěrech montovaných krycím sklem proveditelný • jeho význam je limitovaný • je třeba hodnotit morfologii buněčných skupin ASCUS • HODNOCENÍ MORFOLOGIE MŮŽE BÝT PO PRŮKAZU MIB 1 USNADNĚNO

25. Hormony & Cytopatologické obrazy • patří k sobě neoddělitelně • informace od klinika i zde usnadňuje, nebo dokonce vůbec umožňuje správnou interpretaci cytologického obrazu • uvážení jejich vlivu může zvýšit čitelnost stěru: a) odběrem screeningové cytologie ideálně v první polovině menstručaního cyklu (převaha estrogenů) b) v nutných případech vyloučením karence estrogenů při ASC H v atrofii