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Exploration d’une lithiase urinaire

Exploration d’une lithiase urinaire. DCEM 2 - Module Néphrologie-Urologie Dominique Chauveau Service de Néphrologie & Faculté de Médecine Purpan Université Paul Sabatier, Toulouse Mars 2007. Epidémiologie de la lithiase en France. Incidence de la colique néphrétique : 100 000/an (0,15 %/an)

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Exploration d’une lithiase urinaire

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  1. Exploration d’une lithiase urinaire DCEM 2 - Module Néphrologie-Urologie Dominique Chauveau Service de Néphrologie & Faculté de Médecine Purpan Université Paul Sabatier, Toulouse Mars 2007

  2. Epidémiologie de la lithiase en France • Incidence de la colique néphrétique : 100 000/an (0,15 %/an) • Prévalence sur la vie : • 5% des femmes • 10 % des hommes • Maladie lithiasique sévère (récidive ou altération rénale) : 5-10% • Insuffisance rénale terminale : 3 %

  3. Obstruction urinaire 90% • Extrinsèque • Anévrisme aorte abdominale • Gynécologique (bénin) • Fibrome utérin • Endométriose • Kyste ovaire • Digestif • Crohn • Fistules colo-vésicales • Maladies rétropéritonéales • Tumeurs Iivesou IIaires • Fibrose rétropéritonéale • Pariétal • Tumeurs • Cancer urothélial • Pelvis (envahissement) • Prostate • Utérus • Vessie • Endométriose • Infections • Tuberculose • Bilharziose • Sténose iatrogène • Post-radique • Ischémie ou ligature Endoluminal Lithiase Caillots Nécrose papillaire

  4. Epidémiologie de la lithiase en France :répartition des variétés chimiques de lithiase Lithiase calcique Oxalate de calcium Monohydraté Dihydraté Phosphate de calcium Lithiase urique Lithiase phospho-ammoniacomagnésienne Lithiase cystinique Lithiases médicamenteuses Lithiases métaboliques rares 2-8-dihydroxyadénine xanthine 90 % 75 50 25 15 6% 2% 1% 1% <1 p.mille

  5. Progression de la lithogenèse • Saturation des urines • (en soluté peu soluble, donc lithogène) •  • Sursaturation Nucléation (cristaux) •  • Croissance des cristaux •  • Agrégation des cristaux •  • Calcul = lithiase

  6. Histoire naturelle de la lithiase et ses complications CN Expulsion spontanée 80% Obstruction complète Atrophie rénale (2-3 mois) Obstruction incomplète Infection 5-10% Court terme Moyen terme Long terme Récidive à 5 ans : 50%

  7. Sémiologie de la lithiase • 1- Signes urinaires • Douleurs • Colique néphrétique • Lombalgie unilatérale • Hématurie • Anurie • permanente • ou à éclipse • Polyurie • Troubles mictionnels • HTA • Insuffisance rénale chronique • 2- Signes extra-urinaires • Fièvre et frissons • Troubles digestifs • 3- Découverte fortuite • Imagerie • Elévation de créatininémie

  8. Colique néphrétique : diagnostic clinique…. … et diagnostic différentiel • Douleur • Intense • Unilatérale • Paroxystique • Irradiant vers… • Hématurie (90%) • Macroscopique • Ou microscopique (BU) • Signes vésicaux • Signes digestifs • Maladies urinaires • Pyélonéphrite • Infarctus du rein • Nécrose cancer • Maladies extra-urinaires • A droite, • Appendicite • Colique hépatique • A gauche, • Ulcère gastrique • Diverticulite • Des 2 côtés • Torsion de kyste ovaire • Fissuration d’un AAA

  9. Exploration initiale d’une lithiase urinaire • 1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : • ASP ET • Échographie - calcul radio opaque ? - expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm) • - rein unique ? • uropathie ? • urinome ?

  10. Exploration initiale d’une lithiase urinaire • 1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : • ASP • Si doute diagnostique, TDM SPC ET • Échographie - calcul radio opaque ? - expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm) • - rein unique ? • uropathie ? • urinome ? • Total • 95 % • Sensibilité : 45-95% • Echecs : calculs de petite taille, • ou radio-transparents • ou peu opaques • Spécificité : 65-90% • 80%

  11. Exploration initiale d’une lithiase urinaire • 1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : • ASP • Si doute diagnostique, TDM SPC • 2- Y a-t-il complication urgente ? ET • Échographie - calcul radio opaque ? - expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm) • - rein unique ? • uropathie ? • urinome ? • Infection • Anurie  Avis urologique

  12. Traitement de la colique néphrétique non-compliquée • Diminuer la distension urinaire • Restriction hydrique .. jusqu’à cédation de douleur • AINS (diminue la filtration glomérulaire) : Kétoprofène, Profénid°, 100mg IM ou IV x 3/j ou Diclofénac, 75 mg x 2/j • Antalgiques et antispasmodiques • Indiqués si AINS contre-indiqués ou insuffisants • CI AINS : grossesse, allergie, insuf rénale sévère • Morphine en titration IV : 0,1 mg/kg toutes les 4h Demi-dose après 70 ans ou si insuf rénale • Spasfon : intérêt incertain • Tamiser les urines

  13. Lithiase corraliforme

  14. hydronéphrose

  15. Lithiase - 220UH

  16. Histoire naturelle de la lithiase et ses complications CN Expulsion spontanée 80% Obstruction complète Atrophie rénale (2-3 mois) Obstruction incomplète Infection 5-10% Court terme Moyen terme Long terme Récidive à 5 ans : 50%

  17. Avis urologique urgent si • Clinique : • Fièvre ou infection • Anurie • CN hyperalgique • Grossesse • 2. Imagerie : • Rupture de voie excrétrice • Uropathie/rein unique • Lithiase > 6 mm • Lithiases bilatérales • Empierrement urétéral

  18. Rupture du fornix

  19. Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) • 1- Imagerie • la lithiase a-t-elle été expulsée ? ASP ou échographie • Lithiase Rx radio-opaque ou radio-transparente ? • Calcique • Phospho-ammoniaco-magnésienne • Cystine • Urique ou purique • Médicament • ! Petit calcul opaque mal visible • y a-t-il anomalie anatomique de l’appareil urinaire ? • uroTDM ou UIV • ectasie canaliculaire précalicielle(15-20% des lithiases) • jonction pyélo-urétérale • rein en fer à cheval • diverticules caliciels

  20. Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) • 2- Identifier la cause de la lithiase • Analyse spectrophotométrique infrarouge du calcul • Chronologie de la maladie lithiasique & ATCD familiaux • Evoquer une lithiase héréditaire si • - début dans l’enfance ou l’adolescence • - fratrie atteinte • - néphrocalcinose • - acidose tubulaire distale ou surdité • - composition : cystine; oxalate monohydraté ; L purique rare • Suite…

  21. Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) • 2- Identifier la (les) cause(s) de la lithiase (suite) • Anamnèse : autres causes favorisantes • - uropathie & infection d’urine par germe uréolytique • - maladie iléale : iléostomie (L urique) ; iléopathie (L oxalique) • - Sjögren (acidose tubulaire distale; L Ox) • - médicaments (vit D, laxatif, acétazolamide ;sulfadiazine, • indinavir, triamtérène) • Enquête alimentaire : • - produit laitier • - protéine carnée • - chocolat • - apport hydrique

  22. Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) 3- Examens biologiques : quand, comment, et quoi ? • 1- Lithiase radio-transparente • pH urinaire < 5,5 • Cristallurie • Quelles causes ? • Lithiase urique primitive (pH < 5,5) • Lithiase urique secondaire • S myélo/lymphoprolifératif • S Fanconi • perte de bicar < digestive : • diarrhée chronique, iléostomie • 2- Lithiase radio-opaque • 1ère intention • S : créat + Ca • U/24h: vol, créat, Ca, uricurie, urée, Na • U lever : pH, densité, bandelette • 2ème intention (L multiples, récidivante ou insuffisance rénale ou anomalie initiale) : • S bicar, P • U/24h : oxalurie, citraturie • U lever : cristallurie

  23. Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) Lithiase radio-opaque : Quelles causes ? 1- Hypercalcémie > 2,6 : doser PTH hyperparathyroidie primaire (90%) chirurgie PTH élevé ou N (inadapté) PTH diminué : intox vit D sarcoïdose immobilisation de paraplégie Les maladies malignes avec hypercalcémie ne sont jamais responsables d’une lithiase calcique

  24. Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) • 2- Calcémie N, hypercalciurie (> 0,1 mmol/kg/j) • Hyperpara normocalcémique (15% des hyperpara primaire) • Tubulopathies : acidose tubulaire distale, diurétique de l’anse • Maladies endocrines : acromégalie, hyperthyroidie, Cushing, phéo ou corticothérapie • Cause rhumato : maladie de Paget • Hypercalciurie idiopathique, très fréquente • Contribuent à l’hypercalciurie : • natriurèse > 150/j • Urée U > 5,5 mol/kg/j • Hyperuricurie > 5 mmol/j

  25. Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) • 3- Infection à germes uréasiques : • Lithiase coralliforme, peu radio-opaque • pH urinaire > 6,5 au lever ou > 8 dans la journée • cristaux de struvite

  26. Traitement médical préventif et curatif des lithiases • 1- Boire, pour pisser > 2l/j • 2- Selon la variété de lithiase • lithiase avec hypercalciurie idiopathique • régime : 6-8 g NaCl ; 1,2 g/kg/j protides ; 800-1000 mg calcium/j • Si hyperuricurie, allopurinol • Si évolutivité, thiazide • Lithiase urique primitive (et secondaire) • Autosurveillance du pH • Alcaliniser (Vichy, bicar, citrate) QSP pH > 6 • Lithiase phospho-ammoiacomagnésienne : • Chirurgie • AB prolongée

  27. Lithiases héréditaires 1- Lithiase cystinique Transmission génétique AR Début adolescence Lithiase peu radio-opaque Récidives Risque d’IRC tardive Analyse des calculs et chromato des AA urinaires Diluer (4l/j) et alcaliniser les urines

  28. Lithiases héréditaires 2- Hyperoxalurie primaire Transmission génétique AR Début enfance/adolescence Néphrocalcinose Insuf rénale précoce calculs : oxalocalcique monohydraté Tester sensibilité à vit B6 Diluer (4l/j) les urines

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