Incontinence urinaire

1. Incontinence urinaire

2. Généralités Perte involontaire d'urine par l'urètre. Symptôme fréquent (2,5 millions de personnes en France). Nombre sous estimé. Risque 2 fois plus élevé pour les femmes que pour les hommes. Facteur majeur d’altération de qualité de vie. Dépistage systématique. Prise en charge spécifique et personnalisée.

3. Rappels anatomiques La continence est un mécanisme subtil qui résulte d’un équilibre entre différents éléments : des forces d’expulsion: détrusor +/- pression abdominale. des forces de rétentions : le col vésical et le sphincter lisse, le sphincter strié urétral, la contraction des muscles périnéaux.

4. Anatomie

5. Interrogatoire Circonstances de survenue : effort : rire, toux, marche, sport mictions impérieuses : besoin perçu irrépressible s’accompagnant de fuite incontinence permanente Signes associés pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles, hématurie troubles fonctionnels rectaux (incontinence fécale, constipation chronique) sensation de pesanteur pelvienne, « boule vaginale »

6. Interrogatoire Importance des fuites nombre de garniture par jour retentissement psychosocial : réduction de l ’activité évaluation objective des troubles : Questionnaires qualité de vie établis : MHU, Ditrovie, score IPSS Calendrier mictionnel Pad test ATCD Chirurgicaux : hystérectomie, radiothérapie pelvienne gynéco-obstétricaux : accouchements, forceps, ménopause médicaux : diabète, Parkinson, SEP, AVC pédiatriques

7. Examen clinique de l ’homme Contexte clinique particulier à rechercher ATCD de sondage traumatique, d’infection urinaire, d’adénome de prostate, de chirurgie prostatique. Palpation abdominale : voussure et matité hypogastrique à la recherche d ’un globe vésical. Examen du méat urétral. TR : volume prostatique. Examen neurologique : ROT, sensibilité du périnée.

8. Examen clinique de la femme Examen gynécologique Inspection vulvo-périnéale : trophicité vaginale. Sténose du méat urétral. Testing des releveurs fuites à la toux. Mobilité cervico-urétrale, fuites corrigées par la manœuvre de Bonney. Recherche d’un prolapsus, cystocèle, rectocèle, hystérocèle, enterocèle. Examen neurologique : ROT, sensibilité du périnée.

11. Examens complémentaires Fonction de l ’interrogatoire et de l ’examen clinique 3 situations Incontinence urinaire d ’effort pure Incontinence urinaire par impériosité mictionnelle Incontinence urinaire permanente

12. Incontinence urinaire d ’effort pure Chez la femme 2 mécanismes : hyper mobilité cervico-urétrale et/ou insuffisance sphinctérienne (dégénérative liée à la vieillesse , carence hormonale liée à la ménopause, traumatique après chirurgie ou accouchement dystocique) Intérêt du Bilan urodynamique ( pronostic et médico-légal) : débimétrie, RPM, contraction vésicales non inhibées, capacité vésicale fonctionnelle, compliance, pression de clôture urétrale . Traitement : oestrogénothérapie locale, rééducation pelvi-périnéale, chirurgie (bandelette sous urétrale: TVT et TOT, sphincter artificiel).

14. Incontinence urinaire d ’effort pure Chez l ’homme mécanisme : lésion iatrogène du sphincter strié externe après chirurgie de l ’adénome de prostate ou du cancer de la prostate Examens complémentaires : fibroscopie vésicale et BUD Traitement : rééducation sphinctérienne, bandelette sous-urétrale, sphincter artificiel

16. Incontinence urinaire par impériosité mictionnelle Mécanisme : contraction involontaire (non inhibée) du muscle vésical (détrusor) Éliminer dans un premier temps une « épine irritative » infection urinaire : BU et/ou un ECBU tumeur de vessie : cystoscopie lithiase vésicale : cystoscopie sténose de l ’urètre : cystographie

17. Incontinence urinaire par impériosité mictionnelle Intérêt du BUD contexte neurologique : Dysynergie vésico-sphinctérienne : paraplégie, SEP, AVC, Parkinson, neuropathie diabétique. Pas de contexte neurologique : Cystite post radique, cystite interstitielle, instabilité vésicale idiopathique. Traitements : rééducation pelvi-périnéale, anticholinergiques (ex: Ditropan, Ceris), toxine botulique, neuromodulation S3, entérocystoplastie (vessie d’agrandissement )

19. Fuites permanentes 3 cadres fuites par regorgement : rétention urinaire chronique Intérêt de l ’échographie rénale et vésicale post mictionnelle Étiologie chez l ’homme : penser à l ’adénome de prostate chez le vieillard : penser au fécalome fistule urinaire intérêt du test au bleu, de l ’UCRM, UIV Étiologie : fistule vésico-vaginale (post-obstétricale), fistule urétéro-vaginale (iatrogène post-chirurgicale), fistules vésico-sigmoïdienne (sigmoïdite fistulisée)

20. Prévention Rééducation périnéale systématique du post-partum THS en l’absence de CI: discuté ++ Iatrogénie: pas de sondage vésical abusif pas de couches systématiquement toilette de l’ordonnance pour les ttt au long cours ttt constipation distale