A mbulante tjenester i barn og ungdomspsykiatri – hva viser forskningen?

1. Ambulante tjenester i barn og ungdomspsykiatri – hva viser forskningen? www.kunnskapssenteret.no/ publikasjoner Krystyna Hviding Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

2. Problemstilling Effekt av • Ambulante psykiatriske tjenester som alternativ til institusjonsbehandling Hva virker? • Behandlingsmetoder Hvordan gjør vi det? • Organisatoriske modeller for tjenester

3. Intervensjon • Ambulant behandling: utredning, behandling og oppfølging finner sted ved at fagpersoner oppsøker pasientene i deres eget miljø. • Ambulante tjenester skal utføres av egne ambulante team eller av enkeltpersoner ansatt i stillinger øremerket ambulante tjenester i barnog ungdomspsykiatrien • Kontroll: standard behandling gitt ved institusjon (sykehus, poliklinikk)

4. Populasjon • Barn og ungdom under 18 år • Alvorlige psykiske problemer: psykotiske tilstander, depresjoner, angst/ fobier, selvskade, selvmord, alvorlige spiseforstyrrelser • Alvorlige atferdsvansker: voldelig atferd, antisosial atferd

5. Søk • Systematiske oversikter • Kontrollerte kliniske studier • Fra 1990 til juli 2006 • Sekundær databaser: Cochrane Library • Primærdatabaser: • Medline, Embase, Psychinfo, Cinahl

6. PsycInfo 482 treff Medline 603 treff Embase 127 treff Cinahl 186 treff Cochrane 127 treff Nettressurser /eksperter 25 stk Vurdert tittel/sammendrag 1570 referanser • 75 ekskludert: • intervensjon • populasjon • design • dobbeltpublikasjon • kvalitet 92 artikler vurdert i fulltekst • 17 publikasjoner inkludert • 6 systematiske oversikter • 11 randomiserte kontrollerte studier (RCT)

7. Resultater Hva fant vi? • Hva? (ulike tiltak) • For hvem? (pasientgruppe)

8. Tiltak: Ambulant behandling i nærmiljøet

9. Tiltak: Ambulantbehandling i nærmiljøet – forts.

10. Tilatk: ambulantbehandling i fosterfamilie, fosterhjem

11. Effekt i ulike pasientgrupper • Barn og unge med alvorlige atferdsvansker og med antisosial atferd. Dokumentasjonsgrunnlaget er best for denne gruppen. Nærmiljøbaserte tiltak som Parent Menagement Training (PMTO), Multisystemisk terapi (MST) og Multidimentional Treatment Foster Care (MTFC)kan korte ned institusjonsopphold for unge kriminelle og reduserer voldelig atferd og antall lovbrudd. Bruk av intervensjonen i forebyggende hensikt er mangelfullt dokumentert. • Barn og ungdom med alvorlige psykiatriske lidelser Vi vet lite om effekter av ambulant behandling i denne pasientgruppen. Dokumentasjonen mangelfull og gir ikke evidensgrunnlag for en entydig konklusjon om at ambulant behandling er like effektiv eller bedre enn standard behandling. Resultater av studier med MST er lovende.

12. Effekt i ulike pasientgrupper • Barn og unge i psykiatriske akutte situasjoner. Dokumentasjonen er svært mangelfull. Studiene er få, med ulik studiepopulasjon, og til dels ulikt faglig innhold i intervensjon (Foster care program, MST, PMTO). Resultater tyder på at etter selvmordsforsøk kan ambulant behandling være like effektiv som institusjonsbehandling, men resultatene er usikre. • Barn- og ungdom med spiseforstyrrelser, bulimi, eller anoreksi. Dokumentasjon består av få enkeltstudier med svært ulik populasjon og heterogene intervensjoner og gir ikke grunnlag for konklusjon.

13. Rapporten viser • Flertallet av ambulante metoder mangler forskningsbasert dokumentasjonsgrunnlag. • Manglende kostnads-nytte vurderinger av intervensjoner • Skjevhet i evidensgrunnlag for de ulike intervensjonene. MST best dokumentert. • Skjevhet i dokumentasjonen for effekten av intervensjonen for ulike pasientgrupper - best evidens for ambulant behandling av barn med alvorlige atferdsvansker - mangelfull evidens for ambulant behandling av pasienter med alvorlige psykiatriske lidelser. - mangelfull/ manglende evidens for ambulant behandling av alvorlige spiseforstyrrelser • Behov for mer forskning

14. Det er behov for forskning om • Hvilke tiltak som er mest effektive? • Hvilke utfallsmål som er mest relevante (for hvem)? • Hvilke elementer av sammensatte tiltak er av betydning? • faglig innhold i identifiserte behandlingsmetoder • intensitet i behandlingsfasen og oppfølgingen • krav til faglige kvalifikasjoner • varighet av tiltaket • Hvilken pasientgruppe som egner seg best for ambulant behandling? • Hva er kostnads-effektivitet av tiltakene over tid?

15. Metodens begrensninger • Studiedesign – systematisk oversikt, RCT • Sammensatt intervensjon • Sammensatte pasientgrupper • Ulik rapportering av resultater (utfallsmål) • Effekt ofte rapportert som endring fra baseline innen hver gruppe og ikke mellom gruppene • Studier hovedsakelig fra USA (13) enkeltstudier fra Canada, UK, Tyskland, Norge • Usikker overførbarhet til norske forhold • Publikasjons bias

16. Entusiasme Entusiasme Overbevisning Overbevisning Eksternt press Eksternt press Unyttig tiltak Ikke-vurdert tiltak Vurdert tiltak Nyttig Tiltak tas i bruk i helsetjenesten

18. Kunnskapsbasert praksis • Formulere et presist spørsmål • Finne forskningsbasert kunnskap • Kritisk vurdere kunnskapen • Integrere gyldig og anvendbar forskningsbasert kunnskap med erfaringsbasert kunnskap og brukerens preferanser. Overfører dette til praksis • Evaluere egen praksis

19. Formulering av et godt spørsmål. Det 3 -delte spørsmål Pasient/problem/ populasjon Tiltak/ Kontroll Utfallsmål/ Indikatorer