- Anévrysme - Anévrysme mycotique - MAV ( 5%) - Fistule durale Cavernome Tumeurs cérébrales . GBM, Hémang., papillome

1. Hématomes intracrâniens non traumatiques • - Anévrysme • - Anévrysme mycotique • - MAV (5%) • - Fistule durale • Cavernome • Tumeurs cérébrales • . GBM, Hémang., papillome) • . Métastases (mélanome, rein) • - AVC hémorragique d ’emblée (HTA/idiopat.) • - AVC ischémique secondairement hémorragique • - Thrombose veineuse hémorragique • - autres : Dissection artérielle, Artérite

2. Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Conscience Normale - Trb conscience - Stabilisation clinique par mesure A/R - Déficit neuro non ischémique -engagement temporal -effet de masse > 20 mm -HTIC non contrôlée chir ± chir Chirurgie ou Abstention selon terrain Mais aussi fonction de : - âge >65 ans - caractère profond - ATCD - Séquelles neurologiques prévisibles

3. Hématomes par rupture d’anévrysme - Population : age moyen = 45 ans, 61% de femme - Fréquence : 5000 HM par rupture d ’Anevr par an en France 2% de la pop ont des anévrisme (autopsie) • Localisation : • com ant 35% • sylvien 20% • terminaison carot 20% • tronc bas et PICA 10% • -5% hématome • 75% sylvien • Fisher 4

5. Hématomes par rupture d’anévrysme - Traitement urgent de l’anévrysme Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Embolisation seule Embolisation Puis évacuation Niemann et al, J Neurosurg. 2003;99(5) Évacuation d’emblée Avec clippage Selon tolérance et urgence clinique - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC - déficit neuro (pour certains)

6. Hématomes par rupture d’anévrysme mycotique - Population : contexte infectieux (température ) endocardite fréquente (souffle cardiaque) Mie de Osler fdr infectieux (toxico, immunodépression...) - Fréquence : rarissime - Localisation : .en fin d’arbre artériel (svt sylvien) .territoire jonctionnel (svt carrefour) .cortico-sous-corticale (superficiel) .± Hémorragie méningée

7. Hématomes par rupture d’anévrysme mycotique

8. Hématomes par rupture d’anévrysme mycotique - Traitement : - embolisation seule de l’anévrysme - embolisation puis évacuation - évacuation d’emblée avec clippage chir selon tolérance et urgence clinique - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée - déficit neuro

9. Hématomes par rupture de M.A.V - Localisation : .hématome en triangle à base corticale .allant jusqu ’au ventricule .suffusion intra ventriculaire frqt

10. Hématomes par rupture de M.A.V Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Surveillance puis Embolisation À 1-3 mois Embolisation Puis évacuation Évacuation d’emblée Avec résection chir Ou Embolisation 2aire

11. Hématomes par rupture de fistule durale • Fréquence : Prévalence 5 pour 100.000 • Traitement Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Surveillance puis Embolisation À 1-3 mois Embolisation Puis évacuation Évacuation d’emblée Avec résection chir Ou Embolisation 2aire

12. Hématomes par saignement de cavernome - Localisation : au fond d’un sillon

13. Hématomes par saignement de cavernome - Traitement : - Surveillance seule - surveillance puis chir à 15 j - évacuation d’emblée selon LOCALISATION (tronc cérébral) SUPERFICIEL TOLERANCE - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée - déficit neurologique

14. Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale • TUMEURS PRIMITIVES • Glioblastome • Hémangioblastome (cervelet) • Papillome des plexus choroïde (enfant) • METASTASES • Mélanome • Rein

15. Glioblastome Hémangioblastome du cervelet (Mie de von Hippel Lindau) Papillome des plexus choroïdes (enfant)

16. Métastase Métastase ayant saignée

17. Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale - Traitement : - surveillance - évacuation d’emblée selon tolérance et urgence clinique - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée - déficit neuro

18. AVC hémorragique d’emblée (hématome de l’HTA) - Étiologie : HTA +++++ idiopathique - Localisation : .noyau gris centraux (capsulo thalamique) .pas d’Hémorragie méningée .possible suffusion intra ventriculaire noyaux gris centraux : 50% des cas Protubérance : 10% hémisphères cérébelleux : 15% régions sous-corticales : 25%

19. Capsulo-lenticulaire Thalamique

20. AVC hémorragique d’emblée (hématome de l’HTA) Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Surveillance Réa Chir si superficiel Réa Chir si peu ATCD age jeune Suites fonction de - extension de l’hématome dans le tronc - volume/coté de l’hématome - ATCD et âge du patient Complications - resaignement - dégâts corticaux

21. Spontaneous supratentorial intracerebral • haematomas in the International Surgical • Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH) • Lancet. 2005 Jan 29;365(9457):387-97 • 1033 patients (83 centres, 27 pays) • early surgery (503 pts) • vs • initial conservative treatment(530 pts). • Même résultat : • 25% évolution favorable • GOS 4-5

22. rFVIIa limits the growth of the hematoma, reduces mortality, • and improves functional outcomes at 90 days, • Mayer SA,et al (Columbia Univ) • N Engl J Med. 2005;352(8) • 399 pts dans les 4 premières heures • moy vol à 24h GOS 1-2-3 • Placebo 29 % 69% • 40 microg 16 % -3.3 ml 50% • 80 microg 14 % -4.5 ml 50% • 160 microg 11 % -5.8 ml 50% • small increase in the frequency of thromboembolic adverse events 2 vs 7%.

23. Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage.Manno EM et al , • Mayo Clin Proc. 2005 Mar;80(3):420-33. • Nouvelles stratégies thérapeutiques pour améliorer l’outcome • Hémostase précoce • Glycémie • Optimisation mesure d’A/R • Evacuation chirurgicale minimale invasive • tissue plasminogen activator • Stéréotactic Clot aspiration

24. Hématome par AVC ischémique secondairement hémorragique J7 J13 - Traitement : - Réa + surveillance seule - évacuation RARISSIME + hémi-crâniectomie décompressive

25. Hématomes secondaires à une thrombose veineuse • Localisation : proche des sinus -Traitement : - Réa + surveillance seule - jamais chirurgical

26. Hématomes par dissection artérielle - Localisation :le + svt vertébrale - Traitement : - Réa + surveillance seule - jamais de chirurgie ratio B/R < 1 Hématomes dans un contexte d’artérite - Localisation :cortico-sous-corticale - Traitement : - surveillance seule, jamais de chirurgie ratio B/R < 1

27. Conclusion • Surveillance • Mesure de Réa • Chirurgie • décision multi-factorielle • Technique (superficiel, étiologie) • Pronostic fonctionnel (Handicap futur) • fondée sur expérience et connaissance • Anatomo-fonctionnelle • Terrain (ATCD Age) • Cadre familial • - Kiné Récupération/Optimisation fonctionnelle

28. Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Conscience Normale - Trb conscience - Stabilisation clinique par mesure A/R - Déficit neuro non ischémique -engagement temporal -effet de masse > 20 mm -HTIC non contrôlée chir ± chir Chirurgie ou Abstention selon terrain Mais aussi fonction de : - âge >65 ans - caractère profond - ATCD - Séquelles neurologiques prévisibles