COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

1. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL Alejandra Pereiro Carbajo, Laura Ortiz Terán, Itsaso Barral Juez, María Costas Álvarez, Javier Alejandro Pinto, Pablo Gómez Martínez. (Complexo Hospitalario de Pontevedra)

2. OBJETIVOS • Revisar el papel del TCMD en la valoración pre y postratamiento del aneurisma de la aorta abdominal (AAA). • Revisar las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes.

3. GENERALIDADESANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL (AAA). • Es consecuencia de un proceso degenerativo de la pared arterial • Representa una patología común en paises desarrollados (población envejecida y con factores de riesgo cardiovascular). • Definición: diámetro de aorta de, al menos, el doble de lo normal (por lo general diámetro >3 cm)

4. DIAGNÓSTICO • Pacientes asintomáticos: • Masa pulsátil a la exploración física • Hallazgo incidental en un estudio radiológico • Pacientes sintomáticos:rotura aneurismática (mal pronóstico) Factores de riesgo de rotura AAA: • Diámetro elevado (> 5 cm) • Rápido crecimiento • Tensión arterial no controlada • Determinadas morfologías del aneurisma

5. OPCIONES TERAPÉUTICAS: • Cirugía abierta (convencional) • Reparación endovascular (EVAR) • A corto plazo: • Menor morbimortalidad perioperatoria con EVAR • Recursos hospitalarios (trasfusiones sanguíneas, duración de la cirugía, estancia en unidades de reanimación…) mayores en cirugía convencional • A medio plazo: • Aparición de complicaciones ligeramente mayor en la EVAR • Supervivencia es similar con ambas técnicas quirúrgicas.

6. Actualmente la reparación endovascular ya se considera tratamiento de primera linea • Excepción: • Pacientes jóvenes • Si existen contraindicaciones • Utilidad del TC multicorte:estudio prey postoperatorio

7. Detallar posibles contraindicaciones de la EVAR: Extensión aneurismática supra o yuxtarrenal Excesiva angulacion del cuello aneurismático Excesiva tortuosidad de arterias ilíacas Severa enfermedad ateroesclerótica arterias ilíacas Medición de las dimensiones del aneurisma Diámetros máximos (AP, transversal y craneocaudal) Diámetros del cuello aneurismático Caracterizar el aneurisma (trombo mural, calcificaciones) OBJETIVOS TCMD PREOPERATORIO:

8. Protocolo de estudio en nuestro hospitalTCMD -64 canales de detectores- → Vía intravenosa antecubital derecha, cánula de 18-20 G → Estudio abdómino-pélvico trifásico: • Sin contraste iv; colimación de 0,625 mm; técnica de baja dosis de radiación • 100cc de contraste + 40 cc de suero iv a 5 cc/seg • Monitorización del realce de aorta durante la inyección: Técnica de smart prep (ROI en aorta a nivel de L1-L2) + visualización simultánea de opacificación arterial • 2 adquisiciones consecutivas cuando la curva supere las 150UH; colimación de 0,625 mm

9. Reconstrucción multiplanar (axial, coronal y sagital oblícuo) • Dimensiones del AAA • Cuello aneurismático • Trombo mural • Ateromatosis aortoilíaca

10. Aneurisma AAA infrarrenal con angulación de su cuello e importante ateromatosis ilíaca → EVAR contraindicada Reconstrucciones volumétricas (VR)

11. Aneurisma de la aorta abdominal suprarrenal con extensión a arterias mesentérica superior e ilíacas → EVAR no indicada Plano sagital, grosor de 3mm Reconstrucción MIP (10 mm)

12. OBJETIVOS TCMC POSTOPERATORIO • Medición de: • Diámetros del aneurisma→ si aumentan: sospechar fugas! • Diámetros del cuello aneurismático →aumentan cuando la endoprótesis está correctamente implantada • Valorar configuración de la prótesis (deformidad, angulación…) • Detección de complicaciones (pueden ser subsidiarias de reintervención)

13. COMPLICACIONES POST- TRATAMIENTO • ENDOPRÓTESIS: • Fugas • Trombosis • Migración • Complicaciones del abordaje vascular • … • CONVENCIONAL • (by-pass y prótesis): • Infección de la prótesis • Fístula aortoentérica • Aneurismas anastomóticos • Rotura o fuga de la prótesis • …

14. INFECCIÓN DE LA PRÓTESIS • Puede ocurrir: • A corto plazo (sobre todo en cirugía convencional) • A largo plazo (en ambas técnicas terapéuticas) • Requiere reintervención • Diagnóstico difícil en el postoperatorio precoz • Importante descartar fístula aortoentérica (a veces imposible con TC)

15. Hallazgos: • Gas periprotésico (en cirugía abierta es frecuente en la 1ª semana; normal hasta la 4ª sem) • Pérdida del plano graso periprotésico (puede ser normal hasta 3 meses tras cirugía abierta) • Seudoaneurismas (25%) • Abscesos Infección endoprótesis aortoilíaca con absceso en psoas derecho →

16. FÍSTULA AORTOENTÉRICA • Comunicación entre aorta y asa intestinal (80% duodeno) • Se cree que ocurre por coexistencia de infección periprotésica y presión repetitiva sobre el asa intestinal debido a la pulsación aórtica • Dx diferencial: • Infección de la prótesis • Fibrosis retroperitoneal • Aneurisma micótico • Aortitis infecciosa

17. Hallazgos: 1. Gas ectópico 2. Engrosamiento focal de la pared intestinal 3. Disrupción de la pared aórtica 4. Extravasación de contraste iv en la luz intestinal 5. Pérdida del plano graso entre aorta y asa intestinal 6. Seudoaneurisma ¿fístula aortoentérica o infección? La presencia de los 4 primeros hallazgos descritos + sangrado intestinal, apoyan el diagnóstico de fístula aortoentérica

18. 1 2 3 3.Aorta nativa 1.Asa de yeyuno 2.By-pass aórtico Reconstrucción MPR oblícua Fístula aortoentérica confirmada en cirugía. Presencia de gas, tejido periprotésico densidad partes blandas y pérdida del plano graso con yeyuno en paciente intervenido de by-pass aórtico término-lateral con implantación de prótesis hace más de 10 años.

19. ENDOFUGAS • La complicación más frecuente de la EVAR • La sospecharemos cuando evidenciemos: • Paso de contraste iv al saco aneurismático excluido • Crecimiento del saco aneurismático en controles sucesivos

20. TIPOS DE ENDOFUGAS: FUGA I • I: por pobre aposición entre uno de los puntos de implantación de la prótesis (sobre la aorta nativa o arterias ilíacas). Requiere tratamiento. • II: aporte a través de ramas aórticas no excluidas (mesentérica inferior, arterias lumbares...) Es el tipo más frecuente. FUGA II Mustafa R. Bashir& col.Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: current status and future directions. AJR 2000

21. FUGA III • III: fuga de alta presión a través del cuerpo de la endoprótesis. Requiere reintervención. • IV: relleno completo del saco sin evidencia de punto de fuga. Ocurre tras la colocación de la prótesis y es transitoria. • V: crecimiento del saco aneurismático en controles sucesivos sin evidencia radiológica de fugas de contraste. FUGA IV

22. Reconstruccion MIP coronal oblicua de endoprotesis aortoiliaca con fuga tipo II con irrigacion del saco aneurismçatico excluido por arteria lumbar

23. TROMBOSIS DE LA PRÓTESIS (completa o parcial)

24. ALTERACIÓN DEL STENT Reconstrucción MIP. Migración stent ilíaco izquierdo • Migración del stent o de componentes de prótesis modulares o múltiples • Plieguedel stent (cuando un aneurisma de grandes dimensiones disminuye de tamaño tanto en su diámetro como en longitud tras el tratamiento)

25. COMPLICACIONES DEL ABORDAJE VASCULAR • Por arteriotomía de acceso: hematomas, pseudoaneurismas • Embolismo por manipulación de trombo mural del aneurisma • Disección aórtica Pseudoaneurisma Hemorragia por acceso ilíaco

26. CONCLUSIONES(1) • La mortalidad y supervivencia a largo plazo de la cirugía abierta es similar a la implantación de endoprótesis en el tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal. • Tras la EVAR, la morbimortalidad a corto plazo -fundamentalmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico-, y la necesidad de recursos hospitalarios necesarios es menor que tras la cirugía abierta. • Por todo ello la EVAR se considera actualmente la primera linea terapéutica en los AAA (excepto en pacientes jóvenes).

27. CONCLUSIONES (2) • El TC multidetecctor desempeña un importante papel tanto en el estudio pre como postquirúrgico dada su capacidad para caracterizar el aneurisma y detectar las complicaciones a corto y largo plazo de ambas técnicas terapéuticas. • Dentro de las posibles complicaciones encontramos infección de la prótesis, fístula aortoentérica, fugas (la tipo II la más frecuente), trombosis, migración y complicaciones del abordaje vascular.

28. BIBLIOGRAFIA • Collin, Neil; Haslam, Elizabeth; Fay, Dominic; Hardman, John; Horrocks, Michael.A review of endovascular management of abdominal aortic aneurysm British Journal of Hospital Medicine, 2009. • Jonathan L. Eliason, MD, Gilbert R. Upchurch Jr, MD.Endovascular Treatment of Aortic Aneurysms: State of the Art. Current treatment options in cardiovascular medicine, 2009. • John A.Kaufman, Stuart C. Geller, David C .Brewster, Chieh-Min Fan, Richard P. Cambria, Glenn M. LaMuraglia, Jonathan P. Gertler, William M. Abbott, Arthur C. Waltman.Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: current status and future directions. AJR 2000 • Mustafa R. Bashir, Hector Ferral,Chad Jacobs,Walter McCarthy,Marshall Goldin.Endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: management strategies according to CT Findings. AJR 2009

29. Jonas Rydberg, Kenyon K. Kopecky, Matthew S. Johnson, Nilesh H. Patel, Scott A. Persohn, Stephen G. Lalka.Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: assessment with Multislice CT. AJR 2001. • Toshifumi Mita, MD;Takeshi Arita, MD; Naofumi Matsunaga, MD,PhD; Matakazu Furukawa, MD; Nobuya Zempo, MD; Kensuke Esato,MD; Masunori Matsuzaki, MD.Complications of endovascular repair for thoracic and abdominal aortic aneurysm: an imaging spectrum. RadioGraphics 2000 • Quan D. M. Vu, MD; Christine O. Menias, MD; Sanjeev Bhalla, MD; Christine Peterson, MD; Lisa Lihaun Wang, MD; Dennis M. Balfe, MD.Aortoenteric fistulas: CT features and potential mimics. RadioGraphics 2009 • Donald F. Orton, MD; Robert F. LeVeen, MD • Jean A. Saigh, MD; William C. Culp, MD; Jeff L. Fidler, MD; Thomas J. Lynch, MD; Timothy C. Goertzen, MD; Timothy; C. McCowan, MD.Aortic prosthetic graft infections: radiologic manifestations and implications for management. RadioGraphics 2000. • Manfred Tillich, MD; Klaus Al Hausegger, MD; Kurt Tiesenbausen, MD. Josef Tauss, MD. Reinbard Groell, MD, Dietar H. Szolar, MD.Helical CT angiograph of stent-grafts in abdominal aortic aneurysms: morphologic changes and complications. Radiographis 1999. • Haaga, John R. Lanzieri, Charles F. Gilkeson, Robert C.TC y RM, diagnóstico por imagen del cuerpo humano. Ed. Elsevier España 2003.