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FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO. Triángulo de Davis. Antibiótico. Toxicidad. Sensibilidad. Resistencia. Farmacología. Infección. Microbio. Paciente. Inmunidad. A. EL MICROBIO. Sensibilidad - Resistencia Insensibilidad Resistencia primaria Resistencia secundaria

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FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

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  1. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

  2. Triángulo de Davis Antibiótico Toxicidad Sensibilidad Resistencia Farmacología Infección Microbio Paciente Inmunidad

  3. A. EL MICROBIO Sensibilidad - Resistencia • Insensibilidad • Resistencia primaria • Resistencia secundaria Poblaciones microbianas

  4. ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Concentración Mínima Antibiótica CMA Concentraciones Sub-inhibitorias Sub-CMI Concentración Mínima Inhibitoria CMI Concentración Mínima Bactericida CMB Efecto Post-Antibiótico EPA

  5. 2 1 0,5 0,25 0,125 0,06 . . . . . . Punto de corte . . Cmax 1,5 CPM 1 0,5 Cepa con CMI = 0,5 CMI

  6. BactericidasBacteriostáticos (Efecto irreversible) (Efecto reversible) Penicilinas (Amoxicilina)* Tetraciclinas (Doxiciclina)* Cefalosporinas (Cefatoxima) Macrólidos (Azitromicina)* Aminoglucósidos (Gentamicina) Fluorquinolonas (Moxifloxacino)*

  7. Resistencia Farmacocinética - Ausencia o modif. de dianas Metabolizac. (enz. inactiv.) Eliminación (expulsión) efflux No absorción (impermeab.)

  8. B. EL ANTIMICROBIANO FARMACOCINÉTICA. Parámetros ABSORCIÓN: Biodisponibilidad Constante de absorción (Ka) DISTRIBUCIÓN: Volumen distribución (Vd) Fijación proteica METABOLISMO: % Dosis Metabolitos ELIMINACIÓN: % Dosis y vías Semivida eliminación

  9. PK/PD. INTERACCIONES FARMACODINAMICAS

  10. PK/PD

  11. FARMACODINAMIA (PK/PD) - Mecanismo de acción: Pared,AC.Nucleicos,Sint.proteinas - Bacteriostático-Bactericida - Efecto post antibiotico - Efecto antimicrobiano • Concentración-Dependiente • Tiempo-Dependiente

  12. ACTIVIDAD BACTERICIDA CONCENTRACION-DEPENDIENTE La acción bactericida se incrementa con las concentraciones de Ab. Efecto máximo concentraciones 10 x CMI Objetivo terapéutico. Alta concentración máxima Eficacia= >=10 Ej. Fluorquinolonas. Aminogluicósidos. Cmax CMI

  13. Ej. Fluorquinolonas. Aminogluicósidos.

  14. EFECTO POST-ANTIBIÓTICO - Suprime el crecimiento - Disminuye la virulencia interfiriendo: • La adherencia • La invasividad • La liberación de toxinas

  15. ACTIVIDAD BACTERICIDA. TIEMPO-DEPENDIENTE La muerte bacteriana NO se incrementa con la concentración del antimicrobiano sino con el Tiempo en que se mantienen concentraciones superiores a la CMI. Objetivo terapéutico. Aumentar el tiempo en que las concentraciones del Ab superan la CMI de la bacteria. Eficacia. Cuando en el 45-50% del intervalo entre dosis las concentraciones superan la CMI . Ej. Penicilinas. Cefalosporinas. Eritromicina

  16. INDICADORES DE EFICACIA PK/PD Concentraciones séricas. Ab. NO UNIDO a PROTEINAS Concentración- Dependientes: C max/CMI o ABC24/CMI Tiempo-Dependientes.: T>CMI

  17. Interrelación entre factores farmacológicos (C.max) y factores microbiológicos (CMI90) Cociente inhibitorio:factor predictivo de eficacia C.I.=C max/CMI90 C.I.:<1No se puede esperar buena respuesta terapéutica C.I.: >4Cabe esperar buena respuesta terapéutica

  18. CATEGORIAS CLINICAS. Paciente diabética 72 años. ITU por E .coli con CMI a Gentamicina de 3 mg/l. LocalizaciónNiveles de Cmax/CMI Categoría infección gentamicinaClínica Orina 80-90mg/l 90/3=30 Sensible (S) Sangre 5-8 mg/l 6/3=2 Intermedia (I) L.C.R. 0.2 mg/l 0,2/3=0.06 Resistente (R)

  19. POSOLOGIA. OBJETIVO Aumentar al máximo y durante el mayor tiempo posible las concentraciones del AB. que superen la CMI de la bacteria infectante. Límites. Entre la potencia intrínseca (CMI) dosis mínima y la toxicidad- dosis máxima.

  20. EFECTOS DE LA FARMACODINAMIA • Variar dosis e intervalos • Efecto sinérgico • Efecto post-antibiótico • Dosis única diaria • Infusión continua

  21. C. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA RESPUESTA DEL PACIENTE • Estado del paciente . ( EDAD, neutropenia…diabetes..) 2. Grado de sensibilidad de la bacteria infectante 3. Concentración de antimicrobiano en el lugar de la infección 4. Localización de la infección 5. Historia natural de la infección (abscesos)

  22. CATEGORIAS CLINICAS: En función del grado de respuesta del paciente al tratamiento • Sensible: Respuesta favorable en más del 95% de los pacientes infectados • Intermedia: Respuesta favorable en el 90- 95% de los pacientes • Resistente: Respuesta favorable en menos del 90% de los pacientes

  23. FINALIDADES DEL TRATO. ANTIMICROBIANO • Curación clínica del paciente • Erradicación del patógeno (curación microbiológica) • No producir efectos indeseables • No seleccionar bacterias resistentes • No alterar el medio ambiente

  24. SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO Fundamento microbiológico Farmacocinética/Farmacodinamia (PK/PD) Pocos efectos indeseables Efectos beneficiosos no antibióticos Eficacia clínica y microbiológica Aceptación y cumplimiento

  25. Los antimicrobianos no solo actúan sobre las bacterias que queremos erradicar, sino también sobre toda la flora del cuerpo humano

  26. Predictores del Éxito Terapéutico Concentración máxima Cmax / CMI Area bajo la curva ABC / CMI Concentrción subinhibitorias Efecto Post-antibiótico Ejem. Fluorquinolonas. Aminoglucósidos. ketólidos

  27. Concentración Preventiva de Mutación (MPC) S.pneumoniaeDosisC maxMPC/(mg/c) Levofloxacino 500 5.7 8 Moxifloxacino 400 4.5 2 Gatifloxacino 400 4.2 4

  28. CIPRO. 107 pts neumonía grave ABC/CMI% Resistencias >100 10 <100 >80 Thomas JK. et al. A.A.Ch.1998;160:616

  29. BENEFICIOS DE UN TRATAMIENTO CORTO • Curación precoz • Menor costo • Menos efectos indeseables • Menor alteración de la flora • Menor desarrollo de resistencias

  30. Parámetros PK/PD. FLUORQUINOLONAS ABC/CMIC.max/CMIEfecto 25-40 3 50% supervivencia.inf exp. 125 5 Curación clínica >125 5 Prevención resistencias >250 10 Erradicación bacteriana T.max>CMI=100%

  31. TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA El objetivo del tratamiento es conseguir concentrar en el lugar de la infección suficiente cantidad de antimicrobiano para inhibir o destruir a los microorganismos Eagle 1948

  32. EFECTO DE LAS ASOCIACIONES DE ANTIMICROBIANOS Sinergismo A+B>2A ó 2B Antagonismo A+B<A ó B Indiferencia A+B=A ó B Sumación A+B=2A ó 2B

  33. REGLAS DE JAWETZ (1952) Bacteriostático+Bacteriostático = Sumación Bacteriostático+Bactericida = Puede ser antagónico Bactericida+Bactericida = Puede ser sinérgico

  34. INDICACIONES DE LAS ASOCIACIONES 1.- En espera de resultados en infecciones graves. 2.- Infecciones mixtas no cubiertas por un solo antimicrobiano (Inf. orales). 3.- Reducir la dosis de un antimicrobiano tóxico (tuberculosis). 4.- Prevenir la aparición de resistencias (SIDA). 5.- Conseguir sinergia con bacterias multirresistentes (Inf. hospitalarias).

  35. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO Y PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN ODONTOLOGÍA Dr. Evelio J. Perea Facultad de Odontología Universidad de Sevilla

  36. Riesgo de Infección-Profilaxis -FACTORES A CONSIDERAR- Flora microbiana - Estado local – Periodontitis. PACIENTE - Estado del paciente -Comorbilidad. Tiempo- Tipo de cirugía - Técnica Quirúrgica.

  37. Paciente - Tipos a) Sanos. b) Riesgo de Inf. Local o sistémica. c) Riesgo de Infección focal (Prótesis-implantes).

  38. Profilaxis. Indicaciones Riesgo de infección. • Tipo y lugar de la intervención. • Características locales. • Características generales del paciente

  39. Profilaxis • ¿Cuándo? • ¿Frente a qué microorganismos? • ¿Qué Antimicrobiano? • ¿Durante cuanto tiempo?

  40. Coste/beneficio de la Profilaxis Beneficio : - Reducir o evitar la infección. Costo: - Económico. - Efectos indeseables. - Resistencias

  41. Factor tiempoen la Profilaxis en Odontología

  42. Modelo Experimental de Absceso subcutáneo deInfección Mixtapor aerobios y anaerobios Ratón. Infección subcutánea, inóculo en heces esterilizadas. 1º. Bacterias. • E. coli. • B. fragilis. • E.C+B.f.

  43. 2º. Antibióticos. Aztreonam (AZ).activo sobre aerobios E. coli. Metronidazol(MT). Activo sobreanaerobios B. fragilis Imipenem (IM). Activo sobre aero y anaerobios: E. coli. Y B. fragilis 3º.Administración. 30 min. antes y 4 horas después del inóculo.

  44. Efecto del tiempo de administración AztreonamMetronidazolImipenem Antes +4hs. Antes +4hs. Antes +4hs. E. Coli 33 * 100 93 – 100 26 * 83 B. fragilis 93 - 93 26 * 67 30 * 70 E.c.+ B.f. 86 - 96 26 * 67 20 * 76 Resultados expresados como % de reducción de las infecciones respecto a los ratones no tratados (controles). * P < 0.01 no significativo

  45. Dosis alta: - Niveles durante y después del procedimiento Si la Vida Media es inferior a 1 h. y la intervención es de 2-3 h. ¿Repetir la dosis?

  46. Capa de liberación inmediata 20 18 16 562,5 mg amox. x comprimido 1.125 mg amox. x dosis 14 Concentración sérica (mg/l) 12 10 8 6 4 2 0 Tiempo (h) 0 2 4 6 8 10 12

  47. 20 18 16 437,5 mg amox. x comprimido 875 mg amox. x dosis 14 12 Concentración sérica (mg/l) 10 8 Goma xantán Acido cítrico 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 0 Tiempo (h) Capa de liberación prolongada

  48. Perfil de concentración plasmáticade dos formulaciones de Amoxicilina/clavulánico 20 [C] mg/L (amoxicilina) 18 16 Amoxicilina/clavulánico 2000/125 mg 14 12 Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg 10 8 5,9 horas 49% 6 4 2 0 60 0 240 120 180 300 360 420 480 540 600 660 720 Tiempo (minutos) 40% del intervalo dosificación de 12 h = 4.8 horas Benninger MS. Expert Opin Pharmacother 2003;4:1839-46

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