PRIA 39 TAHUN DENGAN OPTHALMOPLEGI DEXTRA E.CSOP METASTASE

1. PRIA 39 TAHUN DENGAN OPTHALMOPLEGI DEXTRA E.CSOP METASTASE Oleh : Retno Tunjungsari Pembimbing : dr.Agus Soedomo Sp.S(K)

2. Nama : Tn. Mardoyo Umur : 39 tahun Jenis kelamin : Laki - laki Pekerjaan : Buruh bangunan Agama : Islam Alamat : Jumeneng, RT 001/004,Teloyo, Wonosari, Klaten Tgl pemeriksaan : 14 Mei 2014 , jam 10.00 WIB No CM : 01253851 IDENTITAS PASIEN

3. I. ANAMNESIS

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • 8 bulanSMRS • - Kelopak mata semakin menutup • - Pandangan dobel → dg kedua mata . • - Mata sulit melirik ke samping kanan, atas kanan dan bawah kanan. • - Nyeri kepala (+)→sering • - Wajah tebal sisi kanan (+) • 6 bulan SMRS • - Pandangan dobel memberat • Telinga kanan berdenging dan pendengaran berkurang • Bejolan leher (+) • 1 tahun SMRS • - Kelopak mata kanan • menutup sulit dibuka • Wajah kanan tebal • Nyeri kepala (+) sisi kanan→ • Minum obat berkurang • . 1 tahun 8 bulan (memberat)

5. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • 1,5 bulan SMRS • Benjolan di leher membesar, 4x3x2cm, kenyal, tidak • nyeri,demam (-) • Pandangan dobel(+) • Mata kanan sulit dibuka • Suara serak dan suara melemah • Tersedak saat minum,masih dapat makan bubur • Masih dapat membedakan rasa makanan • Masih bisa membedakan bau-bauan • Periksa ke THT→operasi tonsil • Dirujuk ke RSDM dikarenakan tidak ada perbaikan kondisi  1,5 bulan (memberat)

6. Riwayat PenyakitDahulu • Riwayat penurunan berat badan: (+) • Riwayatkontak bahan kimia : (-) • Riwayat perokok : (+) sejak muda,1 bungkus/hari • Riwayat tumor : (-) • Riwayat pilek dg epistaksis : (+)

7. Riwayat PenyakitKeluarga • Riwayat penyakit yang sama : (-) • Riwayat keganasan : (-)

8. KEADAAN SOSIAL EKONOMI • Pasienadalahburuh bangunan tinggalbersamaistri dan 2oranganak. Pasien berobat dengan BPJS RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI • Riwayat olahraga : Jarang • Keadaan gizi : Kesan cukup

9. Status Interna : KesanUmum : Kompos mentis Gizi : Kesancukup TandaVital TD : 130/80 mmHg N :48 x/mnt, reguler, isikuat RR : 20 x/mnt, reguler T : 36,5°C Kepala : dbn Leher:Benjolan leher kanan, 4x3x2cm, batas tegas, mobile, kenyal, nyeri tekan (-), JVP ≠ ↑ II. PEMERIKSAAN FISIK

10. Status Interna: JantungI : Iktuscordistdktampak P : Iktuskordistdkkuatangkat P : Kesanbatasjantungmelebar A : BJ I-II reguler, bising(-) ParuI : Pengembangan simetris P: Fremitusrabakiri = kanan P: Sonor / sonor A: Vesikuler ( +/+ ), suaratambahan ( - / - )

11. Status Interna : AbdomenI : Cembung, vena taktampak P : Supel, hepar,lien danmassatdkteraba P : Timpani A: Bisingusus(+) kesan normal • Status Psikiatri : • Emosi :dbn • Prosesberpikir : dbn • Kecerdasan: dbn • Perhatian : dbn

12. STATUS NEUROLOGIS KesanUmum & Fungsiluhur • Kepala : dbn • Kesadaran : Komposmentis, E4 V5 M6 c. Cara berbicara:dbn d. Disorientasi Ka-Ki : (-) e. Fingeragnosia : (-)

13. STATUS NEUROLOGIS Meningeal Sign • Kakukuduk : (-) • TandaLaseque : (-) • TandaKernig : (-) • TandaBrudzinski I : (-) • TandaBrudzinski II : (-) • TandaBrudzinski III : (-) • TandaBrudzinski IV : (-)

14. STATUS NEUROLOGIS KolumnaVertebralis • Kelainanbentuk: (-) • Nyeri tekan/ketoklokal: (-) • Tanda Patrick : (-) • Tanda Anti Patrick: (-) • Gerakanvertebrae cervikal: fleksi, ekstensidanrotasi dbn • Gerakantubuh: membungkuk, ekstensidandeviasilateral dbn

15. Status NeurologisSarafOtak Nervus I (Olfaktorius) Anosmia : - / - Parosmia : - / - Halusinasi : - / - • Nervus II (Optikus) • KananKiri • Visus : >2/60 >2/60 • Kacamata : (-)(-) • Lapang Pandang : sde dbn Warna : dbndbn • Funduskopi : dbndbn

16. Status NeurologisSarafotak Nervus III, IV, VI KananKiri • Celahmata: asimetris • Posisi bola mata: esotropia tengah • Gerak bola mata: parese n. III,VIdbn • Pupil:ukuran: 3 mm 3 mm Bentuk: bulatbulat • R. cahayalangsung : ↓(+) • R. cahayataklangsung: ↓(+) • Konvergensi: sde (+) • Akomodasi : sde (+)

17. Status NeurologisSarafOtak Nervus V Kanan Kiri • Sensorik I : ↓dbn • Sensorik II : ↓ dbn • Sensorik III : ↓ dbn • Otot kunyah : dbn dbn • Refleks masseter : dbn dbn • Refleks kornea : ↓ (+)

18. Status NeurologisSarafOtak Nervus VII Saatdiamsaatgerak Kanankirikanankiri • Ototdahi : simetris simetris • Tinggialis : simetris simetris • Sudutmata : simetris simetris • Sudutmulut : simetris simetris • Lipatannasolabial: simetrissimetris • Memejamkanmata: simetris • meringis : simetris • Sekresi air mata : dbn/dbn • Pengecaplidah : dbn/ dbn • Hiperakusis : (-/-)

19. Status NeurologisSarafOtak Nervus VIII KananKiri • Pendengaran:↓dbn • Vertigo:(-) • Nistagmus : (-) (-) • Tinitus : (+) (-)

20. Status NeurologisSarafOtak Nervus IX dan Nervus X KananKiri • Refleksmuntah : dbndbn • Pengecapan : dbndbn • Posisi uvula : tertarik ke kanan • Arkus faring : tertinggal sisi kiri • Menelan : terganggu • Bersuara : hipofonia • FenomenaVernetRideau: asimetris

21. Status NeurologisSarafOtak Nervus XI KananKiri • Bentukotot: dbndbn • Mengangkatbahu: dbndbn • Berpaling: dbndbn

22. Status NeurologisSarafOtak Nervus XII KananKiri • Atrofilidah: (+) (-) • Fasikulasi : (+) (-) • Kekuatan : ↓simetris • Gerakanspontan: (-) • Posisidiam: terdorong ke kiri • Posisidijulurkan : tertarik ke kanan

23. Status NeurologisSistemKoordinasi KananKiri • Gerakan abnormal : (-) (-) • Ujijari-jaritangan: dbndbn • Ujijarihidung: dbndbn • Ujipronasidansupinasi: dbndbn • Ujihidung-jari-hidung: dbndbn • Tapping jari-jaritangan: dbndbn • Ujitumitlutut: dbndbn • Tapping jari-jarikaki : dbndbn • Cara berjalan: dbn • UjiRomberg : dbn

24. Status NeurologisSistemSensorik LenganTungkai KananKirikanankiri Rasa eksteroseptif • Rasa nyeri superficial : dbn dbndbn dbn • Rasa suhu : dbn dbndbn dbn • Rasa rabaringan: dbn dbndbn dbn Rasa proprioseptif • Rasa getar : dbndbndbndbn • Rasa tekan : dbndbndbndbn • Rasa nyeritekan : dbndbndbndbn • Rasa gerakdanposisi : dbn dbndbndbn

25. Status NeurologisSistemSensorik Rasa kortikal kanankiri • Stereognosis : dbndbn • Barognosis :dbndbn • Pengenalan 2 titik: dbn dbn

26. Status NeurologisSistemOtonom • Miksi: dbn • Defekasi: dbn • Salivasi: dbn • Sekresikeringat : dbn

27. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks Ekstremitas Superior LenganAtasbawahtangan Kanankirikanankirikanankiri Pertumbuhan : N NNNNN Tonus : N N NNN N Kekuatan Fleksi : 5 5 5 5 55 Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 Reflekfisiologis Bisep : +2 / +2 Trisep : +2 / +2 Reflek patologi2 Hoffman : (-/-) Tromner : (-/-)

28. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks Ekstremitas Inferior Tungkaiatasbawah kaki Kanan kirikanankirikanankiri Pertumbuhan : N NNNNN Tonus :N NNNNN Kekuatan Fleksi : 5 5 5 5 5 5 Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 Klonus Lutut : (-/-) Kaki : (-/-)

29. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks RefleksFisiologis & Patologis kanankiri Refleks patella : +2 +2+2 Refleks Achilles : +2 +2+2 ReflkesBabinski : (-) (-) RefleksChaddock : (-) (-) RefleksOpenheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) RefleksRosolimo : (-) (-) Refleksdindingperut : Epigastrik (+) (+) Supra umbilical (+) (+) Umbilical (+) (+) Infra umbilical (+) (+)

30. III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

31. CT Scan kepala tanpa kontras (15/8/2013) • Calvaria intak, tak tampak garis fraktur • Sulcus dan gyrus tak tampak merapat • Batas substansia alba dan grisea masih baik • Tidak tampak lesi hipodens atau hiperdens pada kedua hemisfer cerebri. • Tidak tampak pelebaran kedua ventrikel lateralis • Tak tampak pergeseran midline shift • Tampak lesi perselubungan di sinus sphenoidalis kanan DD: massa • Kesan : massa di sinus sphenoidalis kanan

33. III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

35. 2. Thorak PA (14 Mei 2014): • Paru : tak tampak infiltrat, corakan bronchovascular normal Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam • Jantung : besar dan bentuk dalam batas normal • Kesan : dalam batas normal

37. 3. EKG (14 Mei 2014) : • Sinus bradikardi, HR : 49x/menit

41. Diagnosis Neurologis Diagnosis klinis: Cephalgia kronik progresif, multiple cranial nerve palsy(paresen.III,V,VI,XIIdextra,n.IX,X sinistra), diplopiia,tinitus, disfagia, hoarsness, hipofonia Diagnosis topis: Basis cranii Diagnosis etiologi: Infiltratif susp KNF Diagnosis lain :Limfadenopati colli dextra e.c Susp Karsinoma Nasofaring IV. DIAGNOSIS

42. Medikamentosa Injeksi dexametasone 5mg/12jam Injeksi ranitidin 50mg/12 jam Injeksi b1 100mg/12jam Paracetamol 2x1000mg Non Medikamentosa : Fisioterapi V. PENATALAKSANAAN

43. 1. THT-KL: Telinga : ADS lapang/lapang,discharge (-)/(-), MT intake (+)/(+) Hidung : Cavum nasi D/S lapang/lapang,discharge (-)/(-), SD(-)/(-) Tenggorok : Uvula terdorong kekanan, T0-T0, DPP tenang, lidah kearah kanan KGB : Teraba pembesaran, massa diameter 4x3x2cm,kenyal, nyeri tekan(-) Pemeriksaan LI : Aritenoid tenang, epiglotis tenang, plica vocalis dextra tertinggal Ass : Obs hoarsness e/c parese plica vokalis dextra, limfadenopathy colli dextra susp KNF, tinitus Plan : CT scan kontras fokus nasofaring, fiberlaringoskopi, nasoendoskopi nasofaring, Biopsi, Audiometri, pemasangan OGT V i . konsultasi

44. 2. Rehabilitasi Medik: Plan : FT : GROM,Mobilisasi duduk dan jalan sekitar bed TW : oromotor excercise,latihan menelan 3. Cardiologi : Ass : cor compensated,bradikardi asimptomatik Plan : -

45. Pemeriksaan Blink dan ABR CT Scan kepala kontras vii.plan

46. Ad vitam : ad malam Ad sanam : ad malam Ad fungsionam : ad malam viii.prognosis

48. TERIMA KASIH