TUBERCULOSE EN GUYANE FRANCAISE

1. TUBERCULOSE EN GUYANE FRANCAISE Données épidémiologiques Dr Geneviève GUILLOT Pneumologue (Cayenne) Sfsp Audition BCG 13 et 14 Novembre 2006

2. LA GUYANE Rappel • Superficie:91 000 km2 • 191 000 habitants avec un taux d’accroissement annuel de 3,6% • 85% sur le littoral • Population jeune: 44% de moins de 20 ans , pluriethnique • 35% d’étrangers ← Haïti (* 169), Brésil (44), Surinam (21), Guyana (84), Saint-Domingue (54),autres… (* taux d’incidence tuberculeuse pour l’année 2003) • 23% de chômage mais lois sociales et niveau de vie attractifs (revenu annuel moyen/h x 4 à 3O par rapport aux pays voisins) • Densité médicale faible(3 à 4 fois inférieure à la Métropole)

3. Les principaux acteurs de la prise en charge de la tuberculose en Guyane • Les centres Hospitaliers de Cayenne , Kourou et Saint-Laurent du Maroni ( diagnostic et première phase de traitement) • L’ Institut Pasteur de Cayenne ( diagnostic bactériologique avec envoi des cultures à l’ Institut Pasteur de Guadeloupe pour identification et antibiogramme ) • Le dispensaire de lutte anti-tuberculeuse de Cayenne (Conseil Général ) jusqu’à Octobre 2006 (prise en charge et suivi des traitements pour les patients à la sortie de l’Hôpital, dépistage, vaccination BCG :couverture vaccinale 85% à12 mois ,90% à 24 mois) • La DSDS (surveillance des Déclarations Obligatoires et chargée depuis 2006 de la LAT , ayant désigné comme nouvel opérateur en Guyane la Croix Rouge Française) • La prise en charge sociale (ALD, CMU,Aide Médicale d’Etat, Autorisation de séjour pour soins)

4. Tuberculose en GuyaneDonnées épidémiologiques • Incidence 2005: 50,7/100 000 Total des cas : 97 pour une population de 191 000 habitants (estimation en croisant les sources disponibles= Déclarations Obligatoires de la DSDS + résultats BK positifs de l’Institut Pasteur de Cayenne +données du Dispensaire de LAT de Cayenne et des Centres Hospitaliers) • Incidence 2004 : 52/100 000 • Incidence 1994: 58/100 000

5. Evaluation de l’incidence actuelle de la tuberculose en Guyane Française utilisant un modèle de capture/recaptureV.Guernier et al/ Microbes and Infection xx (2006)1-7 Selon l’évolution du nombre de cas de tuberculose sur Cayenne et ses environs entre 1996 et 2003 à partir de plusieurs sources et le croisement de ces résultats , obtention d’un facteur correctif de + 11,6% →Incidence actuelle évaluée à 63,1/100 000 habitants

6. Comparaison avec les chiffres d’Incidence Nationale Taux d’incidence de la tuberculose déclaréepour l’année 2003 (et *variation moyenne annuelle entre 1997 et 2003) Données BEH n°17-18/2005 • France Métropolitaine : 10,2(- 2%*) 9,2 pour 2004 • Paris : 44,7(-1%*) 38,4 pour 2004 • Autres DOM: Martinique : 3,7(- 7%*) Guadeloupe: 8,1(+8%*) Réunion:6,7(-11%*) • Guyane 10,2 (- 6%*) ???!

7. Tuberculose en GuyaneDonnées épidémiologiques 2005 Incidence 50,7 • Sexe ratio H/F: 2 • Age : 35% dans la tranche d’âge 25-39 ans 31% dans la tranche d’âge 40-59 ans • 69% de patients de nationalité étrangère • 15 à 20% environ de co-infection HIV (données CISIH) • Résistance : 4 cas de résistance primaire à l’INH seul 1 cas de résistance à la Rifampicine seule 1 cas de multi-résistance

8. Formes cliniques • 83% localisations pulmonaires • 11% localisations extra-pulmonaires • 1 localisation méningée • Diagnostic bactériologique 63% ( 38% BAAR + au direct) histologique 4% • PIT ? (aucune DO)

9. Quelques éléments épidémiologiques nouveaux • Vanina Guernier,Thèse de Sciences,Orléans 19-1-2006 « Combiner analyse spatiale et épidémiologique pour l’aide à la décision dans la lutte contre la tuberculose en Guyane Française » • À partir de données d’épidémiologie moléculaire(étude de 344 souches BK originaires de Guyane sur la période 1996-2003) • 3 points à relever: 1) une grande diversité de souches avec un faible nombre de grappes génétiques identifiées,donc : →peu en faveur d’un mode de transmission épidémique(15 %seulement de transmission récente) →double mécanisme expliquant la persistance de la maladie: Présence de souches endémiques dues à la réactivation ou à la transmission locale de souches historiquement présentes en Guyane (25,8% des souches ne sont retrouvées qu’en Guyane/banques de données internationales) + Introduction de souches non endémiques par l’importation de cas liés à l’immigration en provenance de pays à forte incidence

10. Quelques éléments épidémiologiques nouveaux suite Vanina Guernier,Thèse de Sciences,Orléans 19-1-2006 2)Agrégation spatiale non aléatoire de cas dans certaines zones de Cayenne, 2 hypothèses: → soit contamination de proximité → soit superposition des cas à la localisation géographique des habitats défavorisés Analyse des souches à l’intérieur de ces agrégats spatiaux: peu de patients porteurs de la même souche,donc en faveur de la 2ème hypothèse 3)Nombre de souches multi-résistantes sur la période 1996-2003 10 sur 344 soit 2,9 % (< 5% ↔ seuil de “hot zone” *) *Sally M.Blower & Tom Chou Nature Medecine 2004

11. BCG: Suppression de l’obligation vaccinale en Guyane?? Opportunité  « discutable »!!: • Incidence tuberculeuse élevée • Sous tendue par des flux migratoires importants et permanents en provenance de pays à forte endémie rendant peu réaliste la notion de population ciblée (+ impact de l’épidémiologie de l’infection HIV) • Période  transitoire « floue »  de restructuration des centres et des équipes de lutte antituberculeuse, peu favorable pour l’instant à l’efficience  des enquêtes autour des cas déjà par nature toujours difficiles , longues,souvent incomplètes et insuffisamment prolongées dans le temps et à la notion du renforcement des pratiques de dépistage et de chimioprophylaxie, avancé comme corollaire nécessaire avant toute décision de modification de la politique vaccinale dans le contexte guyanais la priorité actuelle reste d’assurer le dépistage et la prise en charge correcte des sujets malades et de leurs cas contact… et de maintenir la protection vaccinale chez le jeune enfant ! (cf B.Bourdin Trunz,PEM Fine,C Dyne Lancet 2006;367:1173-80)

12. CONCLUSION • Vigilance • Réflexion • Humilité • Remerciements à l’ensemble du personnel de la LAT,du Centre hospitalier, de l’Institut Pasteur de Cayenne,de la DSDS et à Melle V.Guernier