Farmakološka terapija dijabetesa

1. Farmakološka terapija dijabetesa Slides current until 2008

2. Slides current until 2008 Ciljevi lečenja • Smanjiti simptome hiperglikemije • Ograničiti neželjenje efekte terapije • Održati kvalitet života opšti osećaj zdravlja • Sprečiti ili odložiti vaskularne komplikacije dijabetesa

3. Prva zapisana terapija • Crveni kamen iz Elefantine • Zemlju • Ječam • Ceratonijum Kuvati u ulju i medu i uzimati 4 jutra kako bi se suzbila žeđ i lečila teška bolest Ebersov papirus (1552. p.n.e.) Slides current until 2008

4. Slides current until 2008

5. Slides current until 2008 Oralna terapija dijabetesa • 1918. – C.K. Watanbe dokazuje hipoglikemijsko dejstvo gvanidina kod pacova • 1922. – prvi bigvanid spajanjem 2 molekula gvanidina • 1957. – sinteniše se fenformin • 1959. – sintetiše se metformin (Jean Sterne) • 1944. – uočava se hipoglikemijsko dejstvo sulfonilurea • 1958. – pojavljuje se prvi preparat sulfonilureje na tržištu • 1970tih – zbog laktične acidoze fenformin se povlači sa tržišta • 1998. – UKPDS dokazuje poboljšanje kardiovaskularnih ishoda u grupi bolenika lečenoj metforminom

6. Slides current until 2008 Insulin Promena stila života + + Tablete + Insulin + Kombinacija tableta Jedna tableta Dijeta i vežbanje Standardni pristup lečenju tipa 2 dijabetesa

7. Slides current until 2008 ADA/EASD algoritam za lečenje tipa 2 dijabetesa 2008 Grana 1: Dobro potvrđena terapija Promena stila života + Metformin + Basalni insulin Promena stila života + Metformin + Intenzivna insulinska terapija Na dijagnozi: Promena stila života + Metformin Promena stila života + Metformin + Sulfonilurea FAZA 3 FAZA 1 FAZA 2 Grana 2: Manje potvrđena terapija Promena stila života + Metformin + Pioglitazone Promena stila života + Metformin + Pioglitazone + SulfonilureaA Promena stila života + Metformin + GLP-1 agonist(B) Promena stila života + Metformin + Basal insulin Svaka 3 meseca ponovite savet o zdravom stilu života i proverite HbA1c dok ne bude <7 % a nadalje svakih 6 meseci. Terapija se menja ako je HbA1c ≥7 %. ANe koristiti glibendamid i hlorpropamidbNedovoljna klinička upotreba da bise potpuno potvrdila siguranost

8. Slides current until 2008 Primarno mesto delovanja tradicionalnih antidijabetesnih lekova Inhibitori a-glucosidase Sulfonilureja i metiglinidi želudac creva Glucose Insulin pankreas bigvanidi masno tkivo jetra mišići

9. Slides current until 2008 Bigvanidi • Mehanizam dejstva nije sasvim jasan • Smanjuju produkciju glukoze u jetri • Blagi i promenljivi efekti na insulinsku senzitivnost u mišićima Neželjeni efekti • Gastrointestinalni (mučnina, nelagodnos u trbuhu i proliv ili ponekad zatvor) • Laktična acidoza

10. Slides current until 2008 Bigvanidi Kontraindikacije • Bubrežna insuficijencija • Insuficijencija jetre • Insuficijencija srca • Teška gastrointestinalna oboljenja Prednosti • Ne izaziva hipoglikemije kao monoterapija • Ne dovodi do povećanja telesne težine a može doprineti gubitku

11. Slides current until 2008 Bigvanidi Prva linija terapije kod gojaznih i osoba sa povećanom telesnom težinom • Ne dovode do povećanja težine • Imaju određene efekte na perifernu insulinsku rezistencija

12. Slides current until 2008 Bigvanidi Oprez • Treba ih prekinuti 24 sata pre procedura koje traže intravenske kontraste • Mogu se vratiti u terapiju 48 sati posle procedure ako bubrežna funkcija nije kompromitovana

13. Slides current until 2008 Sulfonilureje • Povećavaju sekreciju insulina bez obzira na nivo glikemije • U ovoj grupi ima mnogo različitih preparata Neželjena dijstva • Hipoglikemija • Stimulišu apetit i dovode do porasta težine • Mučnina, nadutos, gorušica • Ponekad raš po koži • Otoci

14. Slides current until 2008 Principi kombinovane terapije • Dva ili više leka koji različitim mehanizmima snižavaju glikemiju • Dva leka je bolje dati nego povećavati jedan do maksimalne doze • Manje je neželjenih efekata nego monoterapijom u velikoj dozi

15. Slides current until 2008 Strategije kojima se poboljšava pridržavanje savetovanoj terapiji • Proverite da li su osobe kojima je lek preporučen shvatile kada i kako da ga uzimaju • Objasnite prednosti terapije • Neka režim lečenja bude jednostavan • Neka troškovi budu što manji • Objasnite neželjene efekte Rubin 2005

16. Slides current until 2008 Povećavanje ili dodavanje • Ako se ciljevi lečenja ne postignu posle 2-3 meseca, terapija se može pojačati ili dodati lek iz druge grupe • Ciljnu glikoregulaciju trebalo bi postići u toku 6 meseci • Ako je potrebno dodati insulin da bi se postigla ciljna glikoregulacija

17. Slides current until 2008 Neefikasnost preparata za snižavnje glikemije Ako su preparati za snižavanje gikemije nedelotvorni • Proveriti dijetu i fizičku aktivnost • Razmotriti dodavanje srednje ili dugodelujućeg insulina pre spavanja • Zadržati metformin u terapiji • Razmotriti smanjivanje ili isljučivanje preparata sulfonilureje

18. Slides current until 2008

19. Slides current until 2008 * * * * * * * Razlika u dejstvu oralne i i.v. date glukoze dejstvo je inkretina Oral Glucose IV Glucose 2.0 11 1.5 Efekat inkretina 5.5 C-peptide (nmol/L) 1.0 Glukoza u plazmi (mmol/L) 0.5 0.0 0 02 02 01 60 120 180 01 60 120 180 vreme (min) vreme (min)

20. Slides current until 2008 β α Ćelije pankreasnih ostrvaca su ciljna tkiva za inkretine Inkretini Unos hrane Pankresno ostrvce Inkretinskiodgovor

21. Slides current until 2008  Insulin T2DM Oštećen odgovor inkretina HIPERGLIKEMIJA Dalje oštećenje pankreasnih ostrvaca  Glucagon Diabetes tipa 2 oštećuje aktivnost inkretina i remeti odnos insulina i glukagona

22. Slides current until 2008 Nove koncepti u lečenju dijabetesaterapija povezana sa inkretinima • GLP-1 analozi • Exenatide • liraglutide • DPP-4 inhibitori • sitagliptin • vildagliptin

23. Slides current until 2008 > 40% cirkulišućeg GLP-1 razgradi se pre nego što dospe β-ćelije Više od 50% izlučenog GLP-1 razgradi se pre apsorpcije u cirkulaciju • GLP-1 (zeleno)oslobođen u intestinalne kapilare odmah se izlaže dejstvu DPP-4 (crveno)

24. Slides current until 2008 DPP-4 Inhibitor  Insulin Produžna aktivnost inkretina POBOLJŠANA GLIKOREGULACIJA Poboljšana funkcija pankresnih ostrvaca  Glucagon Blokada DPP-4 poboljšava aktivnost inkretina i koriguje odnos insulina i glukagona kod tipa 2 DM

25. Slides current until 2008 Rekapitulacija • Pre svega promena stila života • Započeti sa lekovima čim je potrebno • Dodavati lekove drugih grupa • Ne odlagati uvođenje insulina

26. Indikacije za insulinsku terapiju • Tip 1 dijabetesa • Žene sa dijabetesom koje zatrudne ili doje • Kod tipa 2 u specijalnim situacijama • Kod tipa 2 kada nije dobro kontrolisan oralnom terapijom (sekundarna insuficijencija) Slides current until 2008

27. Slides current until 2008 60 40 Insulin 20 0 Insulin • Hormon koji izlučuju beta ćelije pankreasa • Izlučuje se kao odgovor na glukozu ili druge stimuluse, kao što su, recimo, aminokiselina • U normalnom slučaju postoji nizak bazalni nivo insulina sa skokovima izazvanim porastom glikemije Doručak Ručak Večera

28. Slides current until 2008 0 3 6 9 12 15 UKPDS:dugoročna kontrola glikemije 9 Konvencionalna 8 HbA1c (%) Intenzivna 7 6 0 Godine lečenja UKPDS Study Group 1998

29. Slides current until 2008 Insulinska terapija • Insulinska terapija pokušava da imitira normalan insulinski odgovor • Režim insulinske terapije treba individualizovati prema • Tipu dijabetesa • Spremnosti da se daju injekcije • Stilu života • Glikemijskom profilu • Životnoj dobi • Veštini • Ciljevima glikoregulacije

30. Početak (h) Max (h) Trajanje (h) Rapidno lispro aspart <¼ ¾-2½ 3½-4½ Kratko kristalni ½-1 2-4 6-8 Srednje NPH 1-2 6-12 18-24 Dugo dejstvo glargine detemir 3-4 1-2 3-24 3-8 ≥24 ili više 12-24 (dozno zavisno) Tipovi insulina i dejstvo Slides current until 2008

31. Slides current until 2008 Varijabilnost apsorpcije insulina

32. Slides current until 2008 Faktori koji utiču na apsorpciju insulina • Hipertrofija masnog tkiva • Pojedinačna doza • Mesto i dubina injekcije • Fizičko vežbanje • Spoljna i telesna temperatura • Tip insulina • Nedovoljna resuspenzija

33. Slides current until 2008 ACTIVITY • Koji je najčešći režim insulinske terapije kod nas? • Šta mislite koliko je dobar? • Kako ljudi prihvataju insulin?

34. Slides current until 2008 Uvođenje insulinske terapije • Insulin nikada ne treba koristiti kao pretnju • Strah od injekcije je uobičajen; fobija na iglu je retka • Ključ prihvatanja insulinske terapije je stav zdravstvenog radnika • Ljude bi trebalo ohrabrivati i stimulisati da prihvate pozitivan stav prema insuliskoj terapiji • Testiranje glikemije je znatno bolnije od insulinske injekcije • Ne zamajavajte se; uvedite insulin!

35. Slides current until 2008 Injekcija insulina • Treba ga davati u potkožno tkivo • Na koži mršavih osoba pažljivo napraviti nabor • Insulin sobne temperature manje je bolan • Iglu treba ubadadi pod uglom od 45-90º • 45º za vrlo mršave osobe • 90º gojazne ili one koji koristi vrlo kratku iglu • Brisanje alkoholom nije neophodno

36. Slides current until 2008 Uputstva o insulinu • Čuvanje • Jedan mesec u frižideru ili sobnoj temperaturi kad se bočica otvori • Ne sme se nikad zalediti • Čuvati daleko od izvora toplote • Ako ne postoje frižideru čuva se u zemljanoj posudi ili rupi u zemlji • Može se oštetiti direktnim sunčevim svetlom ili oštrim mućkanjem

37. Slides current until 2008