JUSS mellom Liv og Død Lillehammer 10. mars 2008

1. JUSS mellom Liv og DødLillehammer 10. mars 2008 Aslak Syse Institutt for offentlig rett Universitetet i Oslo

2. Økende andel mennesker dør i dag Ikke som en følge av Guds vilje eller skjebnen, men etter at det er tatt en beslutning om å trekke tilbake livsforlengende behandling, eller å unnlate å sette inn livsforlengende behandling (Reidun Førde, 2006)

3. Alvorlig syke barn døde på St.Olav 1990-99 • 65 % døde etter at behandling var avsluttet • 17 % døde etter at behandling var tilbakeholdt • 19 % døde på tross av maksimal behandling • Foreldre var stort sett med i beslutningsprosessen • MEN beslutningsprosessen var dårlig dokumentert i journalen Syvertsen og Bratlid, Tdlf 2004 (Reidun Førde, 2006)

4. Tillitsforholdet mlm. helsepersonell/helseinstitusjon og pasienter: • Pasienten er ikke underlagt helsepersonells myndighet, om det ikke finnes klar lovhjemmel • Legalitetsprinsippet – gjelder også innenfor helseretten, men kanskje noe modifisert pga. omsorgsplikt dersom det først er etablert et omsorgsansvar

5. Om rett til å nekte behandling Utgangspunktet i dag: Pasientautonomi Utgangspunktet tidligere: Paternalisme

6. Fremdeles: Verdi som står mot verdi, • Eller rettere: (selvbestemmelses)rett mot (behandling)plikt

7. Helsepersonell – utdannet for å hjelpe, redde liv mv. – helsepersonelloven § 7 • Liv og helse – ikke bare personlige goder. Vernet bl.a. gjennom straffeloven og MR-konvensjoner (EMK art. 2 mv.) • Ikke-kontrakterbare rettsgoder

8. Rettsgrunnlaget samtykke pasientrettighetsloven § 4-1, jf. § 4-2 flg. Nærmere om kravet til samtykke: – Personell kompetanse – Prosessuell kompetanse – Materiell kompetanse

9. F o r e l i g g e r p e r s o n e l l k o m p e t a n s e ? F o r e l i g g e r g y l d i g s a m t y k k e ? F o r e l i g g e r F o r e l i g g e r p r o s e s s u e l l m a t e r i e l l k o m p e t a n s e ? k o m p e t a n s e ? F i g u r 1 . F o r e l i g g e r e t g y l d i g s a m t y k k e ? Krav til gyldig samtykke

10. Grenser for fravalg av behandling • Grensen for å nekte behandling er videre for (den myndige) pasienten selv, enn dersom noen nekter på vegne av andre. • Barn har vern mot foreldrenes behandlingsnektelse i øyeblikkelig hjelp-situasjoner. Dessuten er det særlige regler i barnevernloven som kan komme til anvendelse, se bvl. § 4-10, § 4-11 og § 4-12. • Personer uten samtykkekompetanse vil kunne bli behandlet, selv om de motsetter seg denne, etter de vedtatte særreglene i pasientrettighetsloven kap. 4 A. Antatt tidligst i kraft 1.1.09

11. Samtykke kreves ikke – når: • Klart lovgrunnlag – psykisk helsevernloven og smittevernloven. Gir handlingsrett • Annet rettsgrunnlag – nødrett, jf. straffeloven § 47; gir handlingsrett • Nytt kap 4 A i pasientrettighetsloven, handlingsrett • Omsorgsplikt ? – hjelpeplikt strl. § 242, et ekte unnlatelsesdelikt • Helsepersonelloven § 7 (øyeblikkelig hjelp situasjoner; jf. ”påtrengende nødvendig”), hjelpeplikt

12. Behandlingsnekting etter pasientrettighetsloven § 4-9 Regulerer spesifikt: – Blodtransfusjoner – Livsforlengende behandling når døende pasient – Sultestreik • Krever myndig person. • Hva med ”Mitt livstestament”

13. Uavklarte rettsspørsmål er for eksempel • Pårørendes innflytelse når pasienten ikke lenger kan ta avgjørelser, jf. for eksempel pasrl. § 4-6. Blir nå endret: Behandleransvaret (Halvorsen 1996) – om pårørende kan nekte behandlingspersonell å avslutte behandling, jf. Kristina-saken i Bergen?

14. Forsvarlig helsehjelp i Kristina-saken • Helsetilsynet finner at Kristina Hjartåker fikk en forsvarlig helsehjelp under oppholdet ved Haukeland universitetssykehus. • Haukeland universitetssykehus har overholdt sin plikt til å gi en forsvarlig helsetjeneste i medhold av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 er den avsluttende konklusjonen i tilsynssaken som ble reist mot Haukeland universitetssykehus i forbindelse med behandlingen av Kristina Isabel Hjartåker. …

15. Det fremgår av saken at det tidlig i forløpet etter innkomst i Haukeland universitetssykehus forelå en irreversibel og utbredt hjerneskade uten utsikt til bedring. I tillegg forelå det tegn på stadig større utbredelse av degenerasjonene i hjernen. Statens helsetilsyn vurderer det slik at Haukeland universitetssykehus fulgte god praksis i utredning og behandling av pasienten. De pårørende ble også jevnlig informert. • Det rettslige etterspillet

16. Medisinsk overbehandling er et av helsevesenets største dilemmaer – Døden blir teknifisert – Fokus blir feil – Ressurser blir brukt feil Burde det vært like naturlig å anklage helsevesenet for overbehandling som for feilbehandling? (Reidun Førde, 2006)

17. Aktiv og passiv dødshjelp Noe om terminologi • – Rettstilstanden regulert i straffeloven • – Dagens situasjon klar:Aktiv dødshjelp er straffbart, enten dette er legeassistert selvmord eller medlidenhetsdrap (Sandsdalen-dommen, Rt. 2000 s. 646) • Passiv dødshjelp kan utøves straffritt, dvs. tilbaketrekking av aktiv behandling av grunnlidelsen • Skillet aktiv/passiv dødshjelp: navnet på et resultat etter en rettslig vurdering. Men har hevd, juridisk og politisk

18. Hva er egentlig problemet? • I de fleste tilfeller skjer avslutning av behandling i overenskomst mellom pårørende og helsepersonell • Når det er uenighet, er det oftest slik at pårørende ønsker å avslutte, mens behandlingen fortsetter ... • Beslutningene er ikke alltid utrykk for teamarbeid • Begrunnelsene ikke alltid eksplisitte. • Ingen kan – i siste instans – ta beslutningsansvaret fra behandlende lege • Løsningen bør være: Gode lokale retningslinjer; støttet av arbeidet til velfungerende kliniske etikk-komiteer ( Mod. Etter Reidun Førde, 2006)

21. Helsepersonelloven § 7 versus pasientrettighetsloven § 4-9 • Enkelte vanskelige tolkningsspørsmål: • Hva ligger i ”påtrengende nødvendig”? og • En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. • Hva ligger i døende?Hva ligger i livsforlengende? • Rettslige standarder; kan endre innhold også ut fra utviklingen av medisinsk teknologi • Eksempel: Deaktivere pacemaker?

22. Foreningen rett til en verdig død • Spørsmålet om deaktivering av pacemaker etter begjæring fra en dødssyk pasient ble høsten 2006 tatt opp med Helse- og omsorgsdepartementet av Foreningen retten til en verdig død på bakgrunn av en aktuell sak hvor slik deaktivering var blitt nektet en døende pasient ved et sykehus i Østfold. Foreningen hevdet at avslaget var i strid med Pasientrettighetsloven og i motstrid til prinsipper som ligger til grunn for Livstestamentet. Departementet gav ikke foreningen medhold og hevder i sitt svar at deaktivering av en pacemaker med døden til følge vil være å anse som aktiv dødshjelp. • Departementets svar ble oversendt jusprofessor Aslak Syse ved Universitetet i Oslo til uttalelse. Han erklærte seg uenig med departementet og skriver at en døende pasient ”bør kunne få avsluttet livet ved deaktivering av defibrillatoren”.

23. Rådet for legeetikk uttaler at ”det kan tenkes situasjoner hos terminalt syke pasienter da deaktivering av pacemaker er akseptabelt”. • I en situasjon hvor legen på grunn av sitt verdisyn ”ikke er i stand til å etterkomme pasientens veloverveide ønske”, bør denne sørge for at pasienten overføres til annen lege. • Passelig sted å avslutte ….