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PLACE DE LA CHIRUGIE EN Thérapeutique thyroïdienne

PLACE DE LA CHIRUGIE EN Thérapeutique thyroïdienne. Jean-Louis Wémeau Clinique Endocrinologique Marc Linquette CHRU de Lille – France. GMET Marrakech 19 janvier 2013. PLACE DE LA CHIRURGIE EN Thérapeutique thyroïdienne. = LA Première.

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PLACE DE LA CHIRUGIE EN Thérapeutique thyroïdienne

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Presentation Transcript

  1. PLACE DE LA CHIRUGIE EN Thérapeutiquethyroïdienne Jean-Louis Wémeau Clinique Endocrinologique Marc Linquette CHRU de Lille – France GMET Marrakech 19 janvier 2013

  2. PLACE DE LA CHIRURGIE EN Thérapeutiquethyroïdienne = LA Première

  3. PLACE DE LA CHIRURGIE EN Thérapeutiquethyroïdienne = LA Première …….historiquement

  4. CHIRURGIE DES GOITRES

  5. CHIRURGIE DES GOITRES

  6. CHIRURGIE DE LA MALADIE DE BASEDOW • Fin du XIXème siècle • Mortalité = 20% • Crises aiguësthyréotoxiquespostopératoires

  7. Le premier traitement médical • 1811 : découverte de l'iode par Bernard COURTOIS • 1820 : traitement des goitres COINDET • succès • 6/150 cas d'hyperthyroïdie

  8. Effets de l’iode sur la prolifération des thyréocytesd'après C Bournaud TSH effet antigoitrigène effet de régulation fonctionnelle ? AMPc Carence iodée modérée X I 20 sévère 15 10 Poids de la thyroïde(mg/100g) I- 5 0 1 10 100 1000 Dose de TSH (mU/100 g) Bray et al, J Clin Invest 1968

  9. L’iode = la meilleure et la pire des choses

  10. L’iode = la meilleure et la pire des choses • 1820 : traitement des goitres COINDET • 6/150 cas d'hyperthyroïdie • Controverse séculaire • "Jod Basedow" KOCHER 1910 • doutes (The thyroid and itsdiseasesJHMEANS 1947, The thyroid gland PITT-RIVERS et TROTTER 1964) • Hyperthyroïdie liée à la prise d'iode en cas de pathologie • récidive de maladie de Basedow dans 60% des cas 200µg d'iode (ALEXANDER et al. Lancet 1965) • nodules captants ou goitres MN : hyperthyroïdie après UIV, prise de 500 µg ou 180 mg d'iode (ERMANS, HOLLANDER, INGBAR 1970,1972) • Hyperthyroïdie induite par l'iode sur glande saine (SAVOIE JCEM 1975)

  11. Thyroid atrophy Hypothyroidism Cretinism Autoimmune Thyroiditis Goiter Nodules Hyperthyroidism IODINE m 100 g/d m 400 g/d from J Orgiazzi et al. 2001 L’iode = la meilleure et la pire des choses

  12. Conclusion • L’IODE = • Un bon traitement préventif • des goitres • des nodules thyroïdiens • des formes moins différenciés de cancers • lors de la grossesse • Du remaniement goitreux et nodulaire de la thyroïde maternelle • Des goitres et de l’hypothyroïdie néonataux • Une médication utile à la préparation à la chirurgie des maladies de Basedow • Une médication à ne plus utiliser dans les hyperthyroïdies

  13. L’HORMONE THYROÏDIENNE • 1891 George R MURRAY : correction d’un myxœdème par administration orale d’extraits de thyroïde de mouton • Une des plus belles acquisitions thérapeutiques de toute l’endocrinologie et même de la médecine • 1 sujet sur 3200 naît avec une hypothyroïdie congénitale • 1-2 % de la population adulte souffre d’hypothyroïdie acquise • Progrès • extraits thyroïdiens • protéines iodées • LT3, LT4, LT4 + LT3 • avenir : LT4 + LT3 à libération prolongée

  14. L’HORMONE THYROÏDIENNE • Le traitement par l’hormone thyroïdiennes dans la correction des hypothyroïdies spontanées ou acquises (notamment postchirurgicales) a été donné comme la thérapeutique idéale • Médication • physiologique • peu onéreuse • action douce • constance d’action • adaptation fine • Règles • posologie définie a priori (1,6-1,7 µg/kg/J) et non sur les dosages • prise toujours dans les mêmes conditions • se méfier des interférences • surveillance parcimonieuse

  15. L’HORMONE THYROÏDIENNE • 1 - Effet hormonal - en périphérie - sur l’hypophyse thyréotrope • 2 - Effet antitumoral - goitre simple - nodules thyroïdiens - cancers thyroïdiens en place - métastases - adénome ou hyperplasies thyréotropes hypophysaires réactionnels • 3 - Effet immunosuppresseur - diminution des titres d’anticorps antithyroïdiens - guérison des thyroïdites auto-immunes ? prévention des récidives de Basedow ? • 4 - Effet en tant que neuromédiateur

  16. in Liggett, Nature Medicine, June 2004

  17. LES ANTITHYROÏDIENS • Antithyroïdiens naturels : GOITRINE • Antithyroïdiens de synthèse • Apparition de goitres chez les animaux de laboratoire soumis aux sulfaguanidines et carbamides • 1943 ASTWOOD : correction des hyperthyroïdies avec la thio-urée et le thio-uracile • Actuellement • imidazolines • méthimazole (THYROZOLE), • carbimazole (NEOMERCAZOLE) • thio-uraciles • benzylthio-uracile (BASDENE), • prophylthio-uracile

  18. LES ANTITHYROÏDIENS DE Synthèse • Action • Pas d’inhibition du captage de l’iode • Inhibition des réactions d’oxydation, d’organification et de couplage • Puissance définie par l’intensité de la décroissance du taux de fixation sous perchlorate • Éventuellement action sur la désiodation • Tolérance • Prurit, épigastralgies, arthralgies, fièvre • Réaction urticarienne au 15ème jour • Leucopénies progressives et agranulocytoses aiguës • Hépatopathies • Vascularites à ANCA (surtout dérivés du thio-uraciles)

  19. LES ANTITHYROÏDIENS DE Synthèse • Indications • Ce n’est pas le ttt des nodules toxiques et des goitres mutinodulaires compliquées d’hyperthyroïdie (sauf à titre de préparation à la chirurgie ou l’iode 131) • Ils ne sont qu’exceptionnellement indiqués dans les hyperthyroïdies liées aux thyroïdites ou d’origine iatrogène • C’est le traitement des maladies de Basedow • Pratiquement constamment efficace • 60% de guérison

  20. AUTRES ANTITHYROÏDIENS SANG CELLULE VésiculaireColloïdeSANG I - I + MIT DITT3 T4 KClO4ATS Li iode

  21. L’IODE RADIOACTIF • 1941 Traitement de l’hyperthyroïdie • 1942 Traitement des métastases des cancers thyroïdiens différenciés CHAPMAN EM, EVANS RD JAMA 1946 • Traitement des goitres auteurs allemands de l’après-guerre Horst, Keiderling, Frey, Klein, Dtsch Med Wochenschr, NuclearMedizin1960-1974

  22. in NYGAARD B, HEGEDUS L, GERVIL M, BMJ 1993 TRAITEMENT RADIO-ISOTOPIQUE DES GOITRES

  23. Réduction des signes compressifs Amélioration des flux ventilatoires

  24. ÉvAluation des TRAITEMENTs RADIO-ISOTOPIQUEs • AVANTAGES • Faible coût • Guérison des hyperthyroïdies • liées aux maladies de Basedow • nodules toxiques • goitres MN • Guérison des métastases fonctionnelles de petit volume • Réduction du volume des goitres et des signes compressifs • LIMITES • grossesse • enfant • surcharges iodées • risque oculaire • risque gonadique • atteintes de glandes salivaires • risque carcinogène

  25. CHIRURGIE ET AUTRESTRAITEMENTS = CONCURRENTSOUPARTENAIRES ? • La chirurgie guérit • les cancers • les goitres • les maladies de Basedow • La chirurgie n’est pas nécessairement indispensable • les cancers • les goitres • les maladies de Basedow • les nodules • La chirurgie n’est pas dénuée d’effets indésirables • La chirurgie n’est pas la solution finale à toutes les maladies thyroïdiennes difficiles • dysfonctions rebelles spontanées ou iatrogènes • thyroïdites

  26. CHIRURGIE, IODE RADIOACTIF et ATS DANS LA MALADIE DE BASEDOW Peter Lauberg; 2009

  27. CHIRURGIE, IODE RADIOACTIF et ATS DANS LES GOITRES JLWémeau 2010

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