”Onko se nyt yhdestä bentsosta kii ?” - Ajankohtaista bentsodiatsepiineista

1. ”Onko se nyt yhdestä bentsostakii?” - Ajankohtaista bentsodiatsepiineista Antti Holopainen Emeritusylilääkäri A-klinikkasäätiö Tre 24.10.13 Terveysneuvontapäivät

2. sisältöä • Bentsodiatsepiinien historiaa • Riippuvuushäiriön ilmaantuminen • Bentsosekakäyttö erityisesti suomalainen ilmiö – pitkään alitiedostettu – onko se korvautumassa ylireagoinnilla • Diagnostiikan haaste - moralismi • Viralliset linjaukset • Bentsohäiriö terveysneuvonnan haasteena

3. Bentsodiatsepiinit ”hyvässä ja pahassa” • Otettiin kliiniseen käyttöön 1960-luvun alussa turvallisina rauhoittavina lääkkeinä • Laajat käyttöindikaatiot - oirekontrolliajattelu • Yliannostuskuolleisuusriski alhainen • Uskottiin, että riippuvuus ei ole merkittävä riski • Yleistyi nopeasti sekä yleislääketieteessä että psykiatriassa

4. Ensimmäisiä raportteja vieroitusoireista lääkkeen lopetusvaiheessa jo 1960-luvulta • 1972 Helsingin alkoholisteilla identifioitiin ja bentsosekakäyttäjien ryhmä (Holopainen&Hemminki 1976) • 1990-luvun alussa sekakäytön todettiin olevan yleistä (Kettutie projektit) • Lääkintöhallituksen unilääketyöryhmä (bentsodiatsepiineja nukahtamislääkkeinä ei tulisi käyttää kuukautta pitempään) • Englannissa ja Ruotsissa bentsoriippuvaisten vieroituksen tukiryhmiä – yrityksiä tuoda myös Suomeen muualla hyväksi havaittuja vieroitusmalleja • Helena Vorman avovieroitustutkimus • www.benzo.org.uk • suomeksi: http://www.sosiaalisairaala.fi/koulutusmateriaalia/bentsodiatsepiini_hoitomanuaali.pdf

5. Bentsodiatsepiiniriippuvuusongel-man laajuus täsmentynyt vähitellen • Laajasti mukana kaikissa päihderiippuvuuden muodoissa • Pääosin sekundääririippuvuutena • Myös bentsohakuista riippuvuushäiriötä olemassa • Liittyy usein muihin mielenterveyshäiriöihin • Ongelman vakavuudesta edelleen ristiriitaisia käsityksiä • Päihdehäiriöiden hoidossa kriittisyys bentsojen hoidollista käyttöä kohtaan lisääntynyt

6. Kaikki bentsojen käyttö ei ole riippuvuushäiriötä • Bentsohakuinen käyttäytyminen saattaa olla päihdehäiriön yksi ilmenemismuoto: • Haitallinen/väärinkäyttö/päihtymystilahakuinen käyttäytyminen • Bentsojen pistäminen erityisesti osana opioidiriippuvuushäiriötä • Buprenorfiinin ja lyhytvaikutteisten bentsojen yhteiskäyttö • Johtaa kroonistuessaan myös riippuvuushäiriöön

7. Bentsodiatsepiiniriippuvuuden diagnoosi olisi syytä tehdä huolella • Differentiaalidiagnostiikassa huomioitava • Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö • Paniikkihäiriö ym • Ongelmana se, että kroonistunut bentsoriippvuushäiriö muistuttaa kliinisesti paniikkihäiriökäyttäytymistä

8. Ehkäisevän ja hoidollisen lähestymisen paradoksi • Bentsoriippuvuuden yleistyminen vähenee, jos altistus vähenee: • Riippuvuushäiriöisille määrätyssä bentsohoidossa ryhdytään kriittisemmäksi • Hoito rajataan vain akuuttiin vieroitustilaan • Pyritään varmistamaan vieroitushoito bentsoista myös sekundääririippuvuustapauksissa • Potilaiden tietoisuus tarpeesta vieroittautua/mahdollisuudesta päästä irti bentsoista kasvanut • Toisaalta jo riippuvuushäiriöasteelle kroonistuneet tarvitsevat erityistä paneutumista häiriön laatuun: • Mahdollisuus saada apua ja tukea vieroitukselle • Säännöllisen hoitokontaktin ulkopuolella yhä enemmän kroonistuneesta bentsohäiriöstä kärsiviä, joiden pääsy hoidon piiriin saattaa vaikeutua ”tiukentuneiden bentsolinjausten” seurauksena • Houkutteleva markkinakohde bentsojen mustan pörssin kauppiaille

9. Bentsohäiriöniatrogeeninen tausta syynä ”moraaliongelmaan” • Bentsoja saa laillisesti vain reseptillä • Ongelman/riippuvuushäiriön tausta iatrogeeninen, johon ilmiöön terveyspalvelujärjestelmän/lääkäreiden vaikea suhtautua • Ensin ongelmaa vähäteltiin, sitten ryhdytty rajoittaviin toimenpiteisiin, kun riippuvuusuuhäiriö levinnyt laajalle osana sekakäyttöongelmaa • Kroonistuneet riippuvuushäiriöiset potilaat osin heitteillä

10. Moraaliongelmasta tulisi päästä ilmiön objektiiviseen tarkasteluun • Englannissa ja Ruotsissa siinä onnistuttu paremmin jo 20 vuotta sitten • Terveysneuvontatoiminnalla mahdollisuudet lähestyä ongelmaa arvoneutraalisti ja syyllistämättä sen enempää potilaita kuin lääkäreitäkään • Bentsohäiriöillä vakavia komplikaatioita: • Paitsi yliannostusriski myös hengenvaralliset vieroitusoireet lääkkeiden äkillisen loppumisen yhteydessä • Vieroituskouristukset delirium (muistuttavat alkoholin vieroitusoireita) – potilaat tietävät, että bentsot lievittävät nopeasti ja tehokkaasti hengenvaarallisia oireita • Kroonisesti riippuvuushäiriöinen potilas ja riskipotilas tulisi kyetä kohtaamaan eri tavoin = huolellinen diagnostiikka, joka ilmiön laadusta johtuen ei ole kliinisesti helppoa

11. Bentsohäiriöterveysneuvontatilanteessta: miten lähestyä asiaa? • Neuvontatilanne otollinen ilmiön moninaisuuden hahmottamiselle • Kun lääkkeitä ei määrätä, asiakkaat tohtivat kertoa aidommin subjektiivisia kokemuksiaan/näkemyksiään asioista • Bentsojen pistäminen ja sen yleisyys • Kombinaatiokäyttö/motivaatio tehdä kokteilejajne • Ehkä myös huoli ongelmasta ja siitä eroon pääsyn vaikeudesta saattaa välittyä

12. Farmakologisia reunaehtoja • Vaikka bentsodiatsepiineilla on yhteisiä ominaisuuksia, erojakin on: • Lyhytvaikutteiset, keskipitkät ja pitkävaikutteiset lääkkeet • Addiktoivimpia lyhytvaikutteiset (midatsolaami, alpratsolaami) • Maksametabolian hidastuminen vaikuttaa bentsojen eliminoitumiseen • Pitkävaikutteisia; klopoksidi, diatsepaami, klonatsepaami • Oksatsepaamia suositaan nopeahkossa vieroituksessa sen yksinkertaisen metabolian vuoksi • Väsyttävyysvaikutuksessa myös eroja: nukahtamislääkkeet • Paradoksaaliset vaikutukset: nukahtamislääkkeet saattavat muuttua piristäviksi/tematsepaami • Amnestiset vaikutukset: zolpidem (Stilnoct ®)

13. Bentsolinjauksia: Valvira&THL • Bentsodiatsepiinihoidon ja unilääkityksen pitäisi olla mahdollisimman lyhytkestoista ja kestää pääsääntöisesti korkeintaan 4 -12 viikkoa. Tähän aikaan sisältyy myös lääkehoidon asteittainen lopettaminen. • Suurimmalle osalle potilaista, joille määrätään bentsodiatsepiineja, ei kehity lääkeriippuvuutta. Koska näitä lääkkeitä saavia potilaita on varsin paljon, riippuvuus- ja väärinkäyttöongelma on kuitenkin hyvin suuri. • Bentsodiatsepiinejavoidaan käyttää päihtymistarkoituksessa, ja niitä kulkeutuu katukauppaan. Riippuvuuden kehittymisen riski kasvaa annoksen suurentuessa ja hoitoajan pitkittyessä. • Fyysisen riippuvuuden kehityttyä hoidon äkillinen keskeyttäminen aiheuttaa vieroitusoireita ja voi myös ohimenevästi pahentaa ahdistuneisuutta, jännittyneisyyttä ja unettomuutta. • Vieroitusoireisiin voi kuulua jopa tajunnanhäiriöitä tai tajuttomuus-kouristuskohtauksia. Tämän vuoksi annostusta on säännöllisen käytön jälkeen pienennettävä vähitellen. • http://www.thl.fi/fi_FI/web/neuvoa-antavat-fi/bentsodiatsepiinien-maaraaminen

14. Terveysneuvontatilanne mahdollisuutena puuttua bentso-ongelmaan • Objektiivinen tieto bentsojen terveyshaitoista • Bentsodiatsepiinien pistäminen ja haitat • yliannostuskuoleman vaara yhteiskäytössä (erityisesti buprenorfiini/bentsodiatsepiinit • kognitiiviset haittavaikutukset: muistihäriöt, kielteiset vaikutukset tunne-elämään • Luottamuksellinen keskustelu riippuvuudesta/riippuvuuriskistä • Mahdollisuus levittää tietoa haitoista jobistien välityksellä palvelujen ulkopuolella oleville

15. Miten lähestyä ongelmaa • Bentsohäiriöistä käyttäytymistä ei tule moralisoida yhtään enempää kuin muutakaan päihdekäyttöä • Asiakkaan autonomiaa syytä kunnioittaa: • Ainoastaan oma päätös ryhtyä muuttamaan bentsohakuista käyttäytymistä vaikuttava • Rohkaisu ja motivointi sallittua luottamuksellisessa suhteessa • Yleiset motivoivan haastattelun periaatteet • Potilailla kokemusta bentsojen äkillisestä loppumisesta: • Kokemusten käsittely ja vieroituspelkojen lieventäminen • Tieto toimivan vieroituksen yleisistä periaatteista: • Asteittain alenevin annoksin

16. Onko mahdollisuuksia ohjata hoitoon bentso-ongelman takia? • Ilmeisesti aika harvoin primaariongelmana terveysneuvontapotilailla • Omatoiminen bentsojen vähentäminen sekä mahdollista että suositeltavaa • Yliannostustilanteiden välttäminen • Asteittaiset lääkevähennykset • Nettipalvelut tukena (www.benzo.org.uk) • Bentso-ongelmaisten vertaisryhmät • Yleisiä esim. Ruotsissa ja Englannissa • Omaehtoisen vieroituksen tukiryhmiä – mahtaako niitä olla nykyään Suomessa

17. Miten terveysneuvontaa voisi kehittää bentso-ongelman paremmaksi huomioimiseksi • Asian puheeksiottaminen • Informaation välittäminen valtakunnallista bentsolinjauksista (THL/Valvira) • Alueellisten/paikallisten hoitolinjausten selvittäminen ja niistä kertominen potilaille • Moralisoinnin välttäminen • On olemassa aidosti ”monta totuutta” ja todellisuutta rinnan • Asiakkaiden oma-aloitteisuuden tukeminen ja vertaistuen kehittäminen